Po ukrutném březnovém debaklu, kdy se o prvním pokusu o nahrazení Obamovy zdravotní reformy něčím s „Trumpovou pečetí“ raději ani nehlasovalo, dosáhl Donald Trump včera v dolní komoře amerického Kongresu cenného, i když těsného vítězství.
Republikáni sice Obamovu zdravotní reformu nemají rádi od samotného jejího vzniku, takže nějakých sedm let, ale nedovedou se dohodnout, co místo ní. Ve Sněmovně reprezentantů včera utužovali stranickou morálku, jak se dalo, ale i tak návrh prošel jen těsně (217 pro a 213 proti) a našlo se 21 disidentů. Republikány štěpí, zda část Obamova dědictví fakticky v trochu pozměněné podobě ponechat. Umírněné křídlo (Trumpa fakticky považujme za jeho součást) si uvědomuje, že díky Obamovi dostalo přístup ke zdravotnímu pojištění dvacet milionů Američanů, a nechce, aby se dostupnost pojištění zásadně zhoršila a používalo se to proti němu. Radikální křídlo by smetlo Obamacare z jedné vody načisto a bez náhrady.
V Senátu, kde republikáni disponují jen velmi těsnou většinou, se musejí navzájem přesvědčit všichni - až na dva. Navíc, už dneska je jasné, že republikánští senátoři si udělají svojí vlastní reformu, a jak říká jeden z nich, Lamar Alexander, „vybereme si dobré nápady, které nám vyhovují“.
Takže včera pracně dosažený kompromis, to je vlastně jen předpokoj, zahřívací kolo před „opravdovou“ reformou. Senátoři rovněž trvají na tom, že polotovar, ale i výslednou reformu „proměří“ respektovaný nadstranický Congressional Budget Office, který v březnu vydal velmi nelichotivé hodnocení první verze „Trumpcare“ (oficiálně American Health Care Act).
Hlavní zjištění vidíte na obrázku: navrhované změny by způsobily zhoršení dostupnosti, o pojištění by v roce 2018 oproti zachování Obamacare přišlo 14 milionů lidí, a do roku 2026 by se to týkalo dalších 24 milionů lidí. Politicky to byla asi příliš velká cena za úspory na federálních výdajích – v průběhu deseti let o 337 miliard dolarů.
Donalda Trumpa tehdy závěry CBO nesmírně rozlítily, ale Senát zjevně nechce riskovat, že by jeho verze reformy měla tak tvrdé dopady. O co jde konkrétně?
1. Obama rozšířil pojistné krytí i na předchozí zdravotní komplikace, což samozřejmě pojišťovny promítly do ceny pojistek, takže bylo nutné příjmově slabší subvencovat. Podstatné je, že ani Trump nechtěl zrušit to, co bylo většinou lidí přijímáno dobře (krytí i zpětně), jenže nemůžete chtít obojí najednou – levné pojistky, které by zároveň hradily péči za zdravotnické problémy, jež vznikly před uzavřením pojistky.
2. Nezatěžovat mladé vysokými náklady za pojistky zároveň znamená omezit mezigenerační solidaritu. Obamacare testovala příjem, Trumpcare by chtěla diferencovat daňové úlevy podle věku. CBO poznamenal, že mladí a zdraví by sice dostali jen poloviční slevu na dani, než starší ročníky, jenže pojistka pro vyšší ročníky by mohla být i pětkrát dražší (dosud maximálně třikrát), takže by si nemohly pojištění dovolit.
3. Trumpcare hodlá zrušit povinnost pojistit se pod hrozbou rostoucích sankcí, za což sklidil Obama hodně nelásky. Nucení individuálních pojištěnců a malých firem, aby poskytly pojištění, samozřejmě zvedá náklady pro pojištěnce/zaměstnavatele, ale snižuje to průměrné náklady na pojištěnce, takže tímhle se měly relativně zlevňovat pojistky. Obojí bylo neoblíbené a politicky pro Trumpa a republikány je zrušení buzerace výhodné. Jenže bez donucení klesne počet pojištěných a horší kmen znamená dražší pojistky. Alternativou je zvednout subvence, což znamená, že se nic neušetří.
4. Trumpcare zároveň chce zrušit i další Obamovo opatření, kterým se zvýšilo horní příjmové pásmo v programu Medicaid, z nějž státy Unie (s finanční účastí federální vlády) hradí péči pro chudé. Logika Obamy byla následující: přinutit mladé a zdravé, aby se pojistili, a přinutit i malé zaměstnavatele, aby své zaměstnance pojišťovali. Chudé z buzerace vyjmout přenesením nákladů na péči na Medicaid, byť za cenu zatížení rozpočtu. Když se strop sníží, počet lidí, kteří jsou kryti pojistkou nebo Medicaid, se sníží. A tak dále.
Senát bude asi chtít tyhle hrany obrousit, ale ve skutečnosti je to extrémně těžký tanec mezi vejci. Republikánští senátoři také nejsou jednolitá partička, a jsou mezi nimi i arcikonzervativci typu Teda Cruze (známého z primárek).
Najít kompromis, to se nedá stihnout za týden. Demokraté v Senátu slibují, že nic v žádném případě nepodpoří. Škodolibě straší, že nárůst cen pojistného, který je vysoce pravděpodobný, si „vyžerou“ v plném rozsahu jejich kolegové a soupeři.
Mocná lobby zdravotních pojišťoven si zatím dávala pohov, protože všichni věděli, že do tuhého půjde až v Senátu, takže sezóna jim právě začíná.
Nejde o drobné – výdaje na zdravotnictví v USA jsou zdaleka největší na světě (přes 17% amerického HDP). Řekl bych, že porostou.
Přečtěte si další komentáře Miroslava Zámečníka:
