Jaká je cena života pacienta, kterou jsou ještě spoluobčané ochotni zaplatit skrz systém zdravotního pojištění? A pokud se na vaši léčbu peněz nedostane, je to konec, nebo může pomoci soud? Ondřej Dostál je právník, na kterého se obrátíte, když budete mít pocit, že vás doktoři neléčí tím správným způsobem nebo vám pojišťovny odmítají zaplatit péči, na kterou máte právo. Nesoustředí se na náhrady škody za chyby lékařů, ale na chyby v systému. A Ondřej Dostál je také spoluautorem ústavní stížnosti skupiny senátorů na úhradovou vyhlášku, která vyděsila mnohé z těch, kteří systém zdravotní péče v Česku spravují a řídí.
* > Oco jde ve sporech pojištěnců proti systému?
Na rozdíl od typických pacientských žalob nejde o to, pohnat doktora před soud a vysoudit peníze za to, že špatně léčil. Zde naopak pacient říká: Celý život jsem vám povinně platil, nyní jsem vážně nemocný, tak mi proplaťte léčbu, kterou podle lékařů potřebuji. V těchto sporech se žalobci nedomáhají ani tak peněz, jako šance na léčení. Pokud se v těchto případech náhrada škody požaduje, bývá to proto, že se systém, zpravidla pojišťovna nebo ministerstvo, zachoval k nemocnému hrubě nefér, nebavil se s ním, přes naléhavou potřebu léčby ho zkoušel procesními obstrukcemi vydusit. Jde tedy kultivovaně řečeno o odškodnění za zásah do práva na spravedlivý proces, neboť i toto základní právo občana má svou cenu, která není nulová.
* > Kdy je odmítnutí léčby šikanózní?
Pokud pacient žádá o uhrazení své léčby v řádu milionů korun veřejnou pojišťovnu, tedy ve skutečnosti své spoluobčany, samozřejmě se musí podle zákona posoudit, zda bude léčba účinná, zda nejde o experiment či plýtvání. Ale když se vede spor s pojišťovnou o moderní léčbu, neměla by se pokoušet věc účelově protahovat s vidinou, že pacient prostě umře nebo si vezme nějaké staré léky a dá pokoj. V případě, že nemocný vydrží, spor vyhraje a léčba se stihne nasadit dřív, než se jeho nemoc nevratně zhorší, žil sice v příšerném stresu, ale v podstatě neutrpěl věcnou újmu na zdraví. Vzniká ale nemateriální újma, která by se třeba v Americe řešila cestou hromadných žalob nebo takzvanou sankční náhradou škody.
* > Co to znamená?
Pro nás jsou zajímavé zejména ty žaloby, kdy pacienti-spotřebitelé žalovali újmy vzniklé z toho, že si americká obdoba naší zdravotní pojišťovny sjednala se zdravotnickými zařízeními takovou formu úhrad, kdy lékaře finančně odměňovala za to, že nebude indikovat potřebná vyšetření či léky, a kdy by naopak náklady medicínsky správné léčby šly k tíži lékaře. Ohroženými či přímo poškozenými se pak logicky stali klienti pojišťovny - to u nás také známe, čeká se jen na právní nástroj obrany.
* > Vy už ale takové žaloby podáváte, že?
Nemohu být úplně konkrétní, ale konzultuji nyní pro kolegy advokáty několik nových případů, kdy zdravotní pojišťovna pochybila při rozhodování, co se hradí a co nikoliv.
* > Některé žaloby pacientů na pojišťovny už ale byly úspěšné.
Ano, to se ale pacienti zatím soudili o samotnou úhradu léčby. Šlo například o protiprávní prodlevy s nasazením hrazené biologické léčby roztroušené sklerózy v nemocnicích v Ústeckém kraji nebo o protiprávní postup pojišťoven zamítajících výjimečnou úhradu jedinečné léčby vzácných onemocnění. V probíhajících řízeních to pacienti nově opepřili žádostmi o milionová odškodnění zdravotní i psychické újmy plynoucí z toho, že byla život zachraňující léčba schválena pozdě. A je jen věcí času, kdy tyto žaloby začnou být podávány hromadně.
* > To jsme u slavného paragrafu 16 zákona o zdravotním pojištění, který umožňuje požadovat služby jinak nehrazené, když jsou jedinou možností. Ředitel VZP Zdeněk Kabátek řekl, že tento paragraf systém rozhodně nezruinuje, ale zruinuje jej, pokud nebude celý reformován. Proč se tedy pojišťovny brání u soudů nasadit dítěti léčbu za dva miliony?
Já na to mám svůj názor, který nemohu doložit exaktně. Demokratický stát by měl spočívat na zásadě, že kdo platí, ten taky rozhoduje. V českém zdravotnictví se bohužel o financování rozhoduje oligarchicky, všichni občané platí daně, ale reálně se rozdělují na základě neformálních dohod mezi několika desítkami šéfů nemocnic a pojišťoven, farmaceutických firem a soukromých lékařských spolků. Tvůrci a účastníci těchto dohod se nyní cítí být velmi uraženi, že by jim do jejich dohod o našich penězích mělo „kecat“ deset milionů daňových poplatníků, notabene skrz soudy.
* > V čem by to bylo jiné, kdyby do toho mluvili pacienti?
Když se podíváme na proces vzniku i jednotlivá ustanovení úhradové vyhlášky, vidíme napříč spektrem podobné vzorce chování: zdravotní pojišťovna nevydá víc, než vybrala, poskytovatelé si ty peníze rozdělí mezi sebou podle svojí relativní moci a za ty peníze, které dostanou, budou muset udělat o trochu méně práce, než kolik udělali loni. Kdo je na tom bitý? Lidé, kteří zaplatili o 30 miliard víc než loni, a přitom dostanou méně péče, protože poskytovatelé jsou motivováni jim ji nedat. Kdyby v té hře figurovali daňoví poplatníci, asi by řekli: Milá pojišťovno, tady máš peníze a za ty nakoupíš péči od těch nejlevnějších a nejkvalitnějších poskytovatelů a výrobců, ne, že jim rozdáš naše peníze, ať si s nimi nějak poradí.
* > Vždyť ani nemáme žebříčky, kdo jakou péči poskytuje, a už vůbec ne za kolik…
Ministerstvo a jeho statistický ústav tyto informace sbírají, ale neposkytují je novinářům a veřejnosti. Když se jedna vaše kolegyně ptala, jaká jsou procenta komplikací u břišních operací, tak prostě řekli: Nedáme. Ale odborným společnostem ano. V tom úzkém kruhu zainteresovaných se tyto informace sdílejí, a tím se dostávám k tomu, proč ten systém tak agresivně reagoval na ty pacientské žaloby, včetně takzvaného paragrafu 16. Tyto žaloby vytvořily novou situaci. Ta ovečka, která dosud byla dobrá jen na stříhání, je pohnala k soudu. A vyhrála.
* > Kdy jste si poprvé všiml úhradových sporů ve zdravotnictví?
Toto téma, tehdy u nás neznámé, jsem poprvé zaznamenal už v roce 2005 při pobytu vUSA na universitě v St. Louis, kde jsem měl možnost studovat díky Fulbrightovu stipendiu a kde mají nejlépe hodnocený postgraduální program na zdravotnické právo v USA, který je hodně zaměřený na praxi. Porovnávali jsme systémy pojištění v různých státech USA iv Evropě a co klienti za své peníze dostanou. Náš zákon o veřejném zdravotním pojištění v porovnání s ostatními státy zdánlivě slibuje strašně moc. Kdyby to byla pravda, dostaneme za peníze středně chudé země neuvěřitelně bohatý balík péče.
* > Skutečně ho dostaneme?
Dostane ji jen ten, kdo má konexe nebo kdo se umí o ten nárok poprat, což je špatně. Systém funguje tak, že sice mají všichni právo na všechno, ale každý rok se peníze, které odevzdáme, zamíchají, udělá se úhradová vyhláška, podlé té se dají omezené zdroje nemocnicím a ordinacím, které si musejí poradit, jak tu péči některým lidem nedat, protože kdyby ji dali podle zákona každému a hned, tak na tom samy budou bity.
* > Jak to myslíte?
Zde nejde jen o výjimečnou úhradu, přes kterou proteče něco přes dvě z celkových 350 miliard ročně. Jde zejména o nezastropovaný zákonný nárok na nemocniční léky a pomůcky, na vyšetření, operace, na volbu jakékoliv nemocnice bez omezení a další beneflty, na které prostě nemáme. Aby politici tento tvrdý fakt nemuseli voličům prozradit, vymyslelo se rádoby řešení spočívající v tom, že postup, jak se k bezplatné péči „v plné palbě“ skutečně dostat, musí být natolik složitý a mít tolik skrytých bariér, aby přes něj prošlo a na drahou péči dosáhlo jen podlimitní množství lidí. Bylo by férovější naslibovat v zákoně menší, ale udržitelný rozsah bezplatné péče, kterou by mohl dostat každý, a to vždycky, bez známých a bez právních znalostí. Na tom by vydělalo, troufnu si říct, 80 procent populace, ale to je zrovna těch samých 80 procent populace, která ani neví, jak to funguje dnes, ajen platí daně.
* > Poučte mě. Jak fungují ty bariéry?
První a nejdůležitější z nich je, že se musíme vůbec dozvědět, že moderní léčba existuje. Zdaleka ne každý doktor pacientovi řekne, jaké nejnovější metody a léky medicína nabízí. V první linii může jít o léky z 80. let a i ta biologická léčba v centrech, o níž se mluví jako o velkém výdobytku, jsou mnohdy patenty přes dvacet let staré. Skutečný high-tech většinou není ani nabízen, takže si ho pacient nemůže koupit za svoje. Mezi lidmi se běžně mluví o výhodách nejnovějšího SUV od Škodovky nebo placatého smartphonu, ale před populací není zvykem podobně mluvit o nově vynalezených lécích ani zpřístupnit veřejné debatě srovnání jejich vlastností s jinými. Pacienti by ty inovace totiž potom chtěli a systém by narazil na to, že nemá a neumí udělat hranici mezi tím, kdy ještě hradí solidárně všichni a kdy už naopak nastupuje spoluúčast. Politicky komfortnější je toto neřešit, existenci nákladné péče radši před většinou zamlčet a neinformovaným občanům „prodat“ zastaralé metody a produkty, jako by byly to nej, co existuje.
* > Pojďme se zkusit bavit o jiném konkrétním příkladu. Pacient má revmatoidní artritidu a biologickou léčbu, která by mu pomohla, dostal ještě nedávno až v době, kdy je invalidní. Jak je to možné?
Aby byl lék hrazen, musí projít řízením před Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) a toho se může účastnit farmaceutická firma i pojišťovna, ale ne pacient -daňový poplatník. Takže se mohlo stát, na základě dohod v řízení „o nás bez nás“, že lék dostal úhradu omezenou podmínkou, že se bude hradit z pojištění teprve v pokročilém stadiu nemoci (laicky, od skóre invalidity za 5), ačkoliv podle klinických studií dává větší smysl ho podat co možná nejdříve (od skóre 3).
* > Zkusíme jiný příklad. Lidé s roztroušenou sklerózou měli schválenou léčbu, ale stejně ji nedostali.
Zde SÚKL sice úhradu léků pro roztroušené sklerotiky schválil, takže na ně měli nárok i bez nutnosti žádat o souhlas, ale narazilo se na další bariéru - rozpočet špitálů. Jediným pracovištěm v Ústeckém kraji, které mělo tyto léky v roce 2012 nasmlouvané na pojišťovnu, bylo centrum v Teplicích. Rozpočet přidělený této instituci ale neodpovídal, a to výrazně, počtu a potřebám pacientů v Ústeckém kraji.
Prostě příliš pacientů a omezené peníze, které když na konci roku došly, způsobily, že vedení nemocnice vyhlásilo stop stav. Přitom roztroušená skleróza se musí léčit hned, nervová vlákna nemoc jinak nevratně poškodí a nemocný může skončit na vozíčku. Pacienti měli štěstí na lékařku, která se jim bez ohledu na stop stav a pokyny shora nebála o potřebnosti léčby říct. Pojišťovna si nad tím akorát umyla ruce jak Pilát Pontský, když konstatovala: My jsme léčbu v nemocnici nasmlouvali,
sice s omezeným paušálem, ale to nemocnici rozhodně neopravňuje, aby ty pacienty odmítala. Nezbylo tedy než žalobu ve věci nasazení včasné léčby podat na nemocnici, naštěstí byla kauza po medializaci
vyřešena mimosoudně. Takto ale funguje úhradová vyhláška obecně.
Podstata hry je v tom, že když management nemocnice udrží náklady, tak nemocnice prosperuje, kdežto když doktoři léčí lidi podle jejich potřeby a ne podle úhradových vzorečků, jde nemocnice do minusu, a může dokonce zkrachovat.
* > Problém jsou tedy paušály?
Těch problémů je v úhradových předpisech víc, ale v zásadě ano. Američané téměř před dvaceti lety zkoumali fenomén takzvané defenzivní medicíny, tedy jestli lékaři nedělají zbytečná vyšetření kvůli strachu z právních žalob. A ukázalo se, že s žalobami korelace není, zato našli souvislost s úhradovým mechanismem. Pokud je pracoviště placené výkonově a za každý výkon dostane peníze, tak těch výkonů „seká“, kolik může, ajen se vymlouvá na to, že to dělá kvůli právníkům. A naopak, když je nemocnice zastropovaná paušálem, defenzivní medicína se nekoná.
* > Takže paušály fungují?
Paušály i další nástroje takzvané řízené péče přenášející riziko vícenákladů na zdravotnické zařízení, byly vymyšleny k tomu, aby lékaře odradily od provádění zbytečných vyšetření a výkonů -trochu jako když řemeslníkovi neplatíte od hodiny, aby vás „nenatahoval“, ale zadáte si stavební práce na klíč za částku smluvenou předem. Chvíli to fungovalo, ale pak podnikavějším poskytovatelům péče došlo, že když jsou placeni paušálem a pacient beztak nic nepozná, lze omezit i potřebné úkony a vydělat na rozdílu mezi paušálem a tím, co se skutečně proléčí. To je totéž, jako když předem zaplacenou stavbu na klíč firma ošidí na materiálu nebo na kvalitě provedení. Takže velký průšvih, ale vUSA se protizbraní pacientů staly hromadné žaloby a sankční náhrady škody, které se začaly objevovat už na přelomu tisíciletí. Soudy na to přistoupily a byla to i věc celospolečenské debaty, odrazila se třeba i ve filmech z té doby - známý je například Lepší už to nebude s Jackem Nicholsonem. Možná si vzpomenete, jak se první půlku filmu servírka Helen Huntová trápí s nemocným dítětem jen proto, že doktoři neprovedli banální vyšetření na alergii, pak si naštěstí zaplatí doktora přímo, test se provede a vše je o. k. V Česku jsme o dvacet let pozadu, naše vláda pořád ještě prohlašuje úhradové paušály za super věc a světový trend.
* > Mohou úspěšné žaloby pacientů u nás něco změnit?
Ano, jen je problémem to, že terčem žalob budou v rámci řešení některých systémových nešvarů mnohdy ti poskytovatelé, kteří mají od pojišťoven omezené množství peněz a nejsou schopni si říct o víc, protože nemají žádné silné vyjednávací postavení. Bude to jako bičování mrtvého koně.
* > Takže paradoxně když nemocnice zkrachuje, nemusí to být jen proto, že špatně hospodaří, ale proto, že poctivě léčí?
Přesně tak, navíc i ty paušály jsou silně nerovné, což dopadá hlavně na menší krajské nemocnice. Ale i mezi těmi státními navzájem existují velké rozdíly v úhradách za tutéž péči. Typicky nemocnice Bulovka nebo brněnská nemocnice u svaté Anny jsou na tom ekonomicky špatně ne proto, že by byly hůř řízené, ale proto, že měly špatné historické paušály, ze kterých se současné platby vypočítávají. Ale pokud jste ředitel státní nemocnice, tak se dost dobře nemůžete soudit s pojišťovnami a s vlastním zřizovatelem - ministrem, že nastavil do vyhlášky křivá pravidla hry. Je pravda, že lze o penězích jednat, pojišťovna může navýšit nemocnici rozpočet, ale také nemusí, neexistují pro to žádná objektivní a transparentní pravidla, což je také součást ústavní stížnosti.
* > Proč jste se rozhodl napsat ústavní stížnost, kterou podpořilo 46 senátorů?
V individuálních soudních sporech jde 0 to, pomoci konkrétnímu pacientovi, ale nelze napravit obecný nešvar, změnit zákon, vyléčit systém. Cítil jsem proto jako svou občanskou povinnost podpořit přípravu ústavní stížnosti, která tyto nerovné nástroje financování odstraní, aby mohly být nahrazeny férovějším systémem. Ale jsem přesvědčen, že 1 bez ústavní stížnosti by tentýž efekt nastal, jen pomaleji a chaotičtěji. Pokud bude přibývat lidí, kteří se soudně doberou svých nároků, tak se ten systém zboří sám od sebe. Pak v době krize se bude muset chtě nechtě přiznat, že kolik pacient platí, jen tolik dostane zpátky, tady je jasná spravedlivá čára pro všechny. Nelze akceptovat, že budou babičky z Rumburka, kde nemocnice takřka zanikla, skrz daně doplácet na „pacienty -kulichy“ s přednostním přístupem do fakultní nemocnice v Praze. •
Ondřej Dostál (40)
• Vystudoval právo na Právnické fakultě Univerzity Karlovy v Praze, doktoráty získal v letech 2004 až 2005 v oborech trestní právo a mezinárodní, evropské a ústavní právo. • Titulem Master of Laws (LL. M.) završil v roce 2006 studium zdravotnického práva v Center for Health Law Studies na univerzitě v St. Louis v USA. • Začínal jako právník, vadvokátní kanceláři Holubová se věnoval lidem, jimž byla způsobena újma zdravotnickým systémem. • Nyní je vysokoškolským učitelem zdravotnického práva. • Jako konzultant spolupracuje s PwC ČR.
O autorovi| Hana Boříková, borikova@mf.cz
