Česko se chce řídit nizozemským modelem zdravotních pojišťoven
Všichni o něm mluví, ale málokdo ví, o čem je vlastně řeč - jde o nizozemský model zdravotnictví a především pojišťoven. Právě ten se totiž nejvíce podobá cestě, kterou se chce vydat i Česká republika. Co nás čeká, jestliže ministr zdravotnictví Tomáš Julínek prosadí své plány?
Z pohledu pojišťoven ostrá konkurence a silné zemětřesení na trhu - vznik nových ústavů, jejich slučování a nakonec vyprofilování dvou či tří nejsilnějších hráčů. V Nizozemsku se z původních třiceti pojišťoven v době spuštění reformy (v roce 2006) jejich počet rozrostl na nynějších 41, ale s tím, že v čele jsou čtyři nejsilnější lídři, kteří mají dohromady něco přes 80 procent klientů. V Česku je to stejné. Už dnes ovládá největší Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) společně se dvěma resortními 85 procent trhu. Ostatní se dělí o zbytek. Ještě před spuštěním druhé části reforem je proto dobré si uvědomit, že se tady ve skutečnosti hraje jen o patnáctiprocentní podíl na trhu.
Na nizozemském příkladu se ukázalo, že v prvním roce reformy se sice rozhodlo změnit pojišťovnu devatenáct procent lidí, ale v následujícím už jen 4,5 procenta. A toto číslo tamní ministerstvo zdravotnictví předvídá i pro letošní rok. A považuje je za zdravé - pro zachování konkurenčního boje postačující.
Větší tlak na nemocnice
Z pohledu poskytovatelů péče nastane mnohem větší tlak na kvalitu péče a její cenu. Nemocnice už nebudou moci říct: Provádíme sice tyto zákroky, ale nevíme, kolik nás stojí ani kolik za ně máme chtít. S takovými nikdo smlouvu neuzavře.
Je neuvěřitelné, že v českém systému zdravotnictví pojišťovnám zatím vůbec nevadí, že nemocnice v Karviné provádí zákrok v průměru za 194 tisíc, zatímco náchodská pobírá za tentýž průměrně 47 tisíc korun, aniž by existoval nějaký rozdíl v kvalitě. Přičemž se ví, že průměrná cena, za kterou je reálné a normální zákrok provést, se pohybuje okolo 80 tisíc korun. Pojišťovny však oběma nemocnicím platí dál a nic je nemotivuje k tomu, aby kontrakty zrušily. Vyplynulo to z nedávno zveřejněných údajů, jak nemocnice v ČR umějí dělat totální endoprotézy.
Právě tlak na dobrou kvalitu péče v poměru k ceně je letos v Nizozemsku úkolem číslo jedna. „Cenová bitva mezi poskytovateli a pojišťovnami probíhá a ceny se udržují nízké. Je však třeba mít hlídače kvality poskytované péče,“ říká k tomu ředitel odboru zdravotního pojištění nizozemského ministerstva zdravotnictví Gelle Klein Ikkink.
Počátek reformy
Nejdříve je třeba říct jedno: reformu zdravotnictví postavenou nejen na silné konkurenci a tržních principech, ale i na podpoře těch nejslabších v systému, tedy chronicky nemocných a nemajetných pacientů, v Nizozemsku před dvěma lety prosadila a provádí ji levicová vláda. Důvody reformy byly v zásadě stejné jako v Česku - nepříznivý demografický vývoj a strach z toho, že stát v brzké budoucnosti zdravotnictví nezaplatí.
Nizozemská startovní pozice se však od české lišila. Existovalo tam sice stejně jako v Česku povinné zdravotní pojištění, ale paralelně s ním fungoval systém soukromého pojištění. Bohatší lidé nad danou hranicí příjmu nemuseli být pojištěni v rámci veřejného pojištění, ale mohli si uzavřít soukromou pojistku. Platilo si ji celkem 30 procent lidí, kteří čerpali péči tak, že se nechali ošetřit, kde chtěli, zaplatili za to a pojišťovna jim poté náklady proplatila. Zbylých 70 procent obyvatel mělo péči zadarmo, ale museli ji čerpat jen ve smluvních zařízeních pojišťoven - tedy bez ohledu na čekací lhůty.
Kromě toho se kdokoli mohl soukromě připojistit na nadstandardní služby a všichni povinně odváděli mimořádné pojištění, z něhož se v Nizozemsku solidárně hradí dlouhodobá a nákladná péče.
Obě tato pojištění zůstala zachovaná i po spuštění reformy 1. ledna 2006. Základní paralelní systém však zanikl. Místo něj byl zaveden model veřejného zdravotního pojištění, v němž pojišťovny nabízejí různé druhy pojistných plánů a konkurují si, zjednodušeně řečeno, jejich cenou.
Peníze a zase peníze
Problémem je, že po spuštění reformy proběhlo to, co u odříkavých a šetrných Nizozemců zřejmě nastat muselo. Jediným rozhodujícím kritériem pro volbu pojistného plánu a pro změnu pojišťovny se stala cena pojistky. Tím se dle průzkumů řídilo 92 procent pojištěnců a lze předpokládat, že v Česku by situace byla stejná.
„Výsledkem je, že neexistuje prakticky žádná konkurence v kvalitě péče,“ říká Mike Leers, předseda představenstva zdravotní pojišťovny CZ se sídlem v Tilburgu. Pojišťovny nenakupují péči pro klienty v co nejlepším poměru kvalita-cena, ale za co nejnižší cenu, aby si konkurovaly. Jak skrytě nevýhodné je to pro pacienta, není třeba vysvětlovat. „Co je dobrá nemocnice? A co je dobrý doktor? Nevíme,“ krčí rameny Mike Leers. Problém si však dobře uvědomuje i ministerstvo zdravotnictví a řeší jej.
Co se Nizozemsku nepodařilo
Pojištění je sice v Nizozemsku povinné, ale neexistuje žádná kontrola, která by Nizozemce bez něj vyhledala a pokutovala. V honbě za nízkou cenou se také trochu zapomnělo na kvalitu péče, což nyní Nizozemci napravují a chtějí stanovit základní parametry, jež se jí týkají a pod něž nebude možné jít.
Především se však zdá, že reforma bude dražší, než politici předpokládali. A to především kvůli dotacím od státu. Ten totiž musel úlevami na daních vykompenzovat zaměstnavatelům to, že po reformě odvádějí za zaměstnance vyšší pojistné a že je musejí nově odvádět i za ty, kteří dříve měli vlastní soukromou pojistku.
Kromě toho platí pojistné za děti do osmnácti let a vyplácí podporu lidem s nízkými příjmy, aby dosáhli na pojištění.
Nizozemský ministr zdravotnictví Ab Klink přemýšlel o několik vteřin déle, než bylo nutné, a nakonec odpověděl, že změny po reformě nebudou dražší. Poslední čísla však ukazují, že se zřejmě mýlí. Vždyť v Nizozemsku má mimo jiné kompetence pro dohled nad trhem devět regulátorů. A to také něco stojí.
Atraktivním pojištěncem je diabetik
Navzdory těmto záporům je nizozemský model zatím nejpropracovanější evropskou reformou a více či méně se mu snaží přiblížit prakticky každá země, která se změnami ve zdravotnictví začala zabývat.
„Domnívám se, že náš systém výpočtu a přerozdělení rizik je nejlepší na světě,“ nechlubí se, ale konstatuje Mike Leers. A zřejmě má pravdu.
Aby žádná pojišťovna nebyla znevýhodněna příliš nákladnými pacienty a aby si v rámci konkurenčního boje nevyklovaly oči kvůli zdravým pojištěncům, kteří jsou nejlevnější, a chronicky nemocní nezůstali bez pojištění, dostávají přerozdělené vybrané pojistné na základě složitého klíče.
V něm se pracuje s rozřazením klientů dle věku a pohlaví, regionu, v němž žijí - ať už ve městě či na vesnici -, práce, kterou vykonávají, chronických nemocí, počtu hospitalizací v uplynulém roce i spotřeby léků.
„Spotřeba léků při hospitalizaci je parametrem přerozdělení pojistného, který bychom chtěli co nejrychleji zavést i u nás, tedy už od příštího roku. Není důvod jej nemít - pojišťovny tato data mají,“ říká o nizozemské inspiraci náměstek českého ministra zdravotnictví Pavel Hroboň.
Není divu, že se v takovém systému může strhnout rvačka i o těžce nemocné - jsou totiž finančně atraktivní. V Nizozemsku proto pojišťovny usilují o diabetiky. Dokážou si je totiž v rámci pojistných plánů a řízené péče uhlídat v systému tak, aby péče o ně byla co nejefektivnější a nejlevnější. A navíc na nich díky přerozdělení vydělají. Dokonale se tím naplňuje heslo, které v Nizozemsku dříve nebo později pronese každý, kdo se zabývá zdravotnictvím: pain is gain - bolest vynáší.
Nejedeme příliš rychle?
Existuje tedy důvod přenést model ze země rovin, kanálů a tulipánů beze zbytku k nám? Ne tak docela. Jsou tu přinejmenším dva rozdíly.
V Nizozemsku začaly debaty o reformě před devatenácti lety. A v zemi s natolik rozvinutým demokratickým smýšlením se za tu dobu všechny varianty řešení prodebatovaly zprava i zleva. V Česku ministerstvo zdravotnictví o změnách nediskutuje. Odehrávají se v horizontu měsíců a ministr je rovnou nosí vládě na stůl ve stylu buď všechno, nebo nic.
„Vývoj u nás je rychlejší. Je škoda, že jsme promeškali posledních patnáct let a věcně nediskutovali. Ze srovnání našich a nizozemských plánů však vyplývá, že všechny důležité parametry reforem máme stejné. A na jejich příkladu se ukazuje, že nejde o žádný experiment na lidech, ale o model, který funguje,“ říká k tomu hlavní mozek Julínkových reforem, náměstek Hroboň.
Druhá věc souvisí s kulturou podnikání. V Nizozemsku například nikdo nereguluje výši provozních nákladů pojišťoven. Je tam nepředstavitelné, že by pojišťovna polovinu peněz, s nimiž hospodaří, spolykala na vlastní provoz. To se v Česku zatím jen těžko vysvětluje.
Zdravotní pojišťovny zatím hodnotí české plány i nizozemský model zdrženlivě. „Má to své klady i zápory. Neexistuje ideální systém, který by se dal celý přenést,“ říká bývalý šéf Svazu zdravotních pojišťoven a nyní nedávno jmenovaný ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Jaromír Gajdáček.
„Vždy je třeba dobře nastavit pravidla, která se, pokud vím, i tam za pochodu upravují. Každopádně platí, že stát není dobrým hospodářem. A pravda je i to, že kvůli demografickému vývoji bude hůř. Peníze budou chybět a je třeba se na to připravit změnou pravidel. A jaká pravidla nám politici nastaví, takovou hru budeme muset hrát,“ dodává.
Podval
Abraham „Ab“ Klink
Teď se zaměříme na kvalitu péče
Nizozemský ministr zdravotnictví a sportu Abraham „Ab“ Klink je přesvědčen, že cesta, jíž se jeho země v případě reforem zdravotnictví ubírá, je správná. Dle něho není nutné nic opravovat, ale pokračovat v nastoleném kurzu.
EURO: Byli jste první v Evropě, kteří před devatenácti lety začali mluvit o nutnosti změny systému zdravotní péče. Proč vlastně?
KLINK: V té době byla nejdůležitějším argumentem prognóza týkající se stárnutí obyvatel. Tedy i toho, bude-li v budoucnosti možné zaplatit zdravotnictví.
Později sehrála roli i prognóza týkající se trhu práce. V roce 2001 jsme totiž měli enormní ekonomický růst, čímž však vznikl nedostatek personálu. Mnoho firem vzkvétalo a potřebovalo zaměstnance. A braly je všude, tedy i ve zdravotnictví. Kvůli tomu se vytvářely fronty na zdravotní péči - prodloužily se čekací lhůty.
Souvisí s tím i mnoho dalších věcí. V každém případě u toho, co se do té doby dělo jen občas, lze předpokládat, že se stárnutím obyvatel se problémy stanou trvalými. Proto potřebujeme inovovat zdravotnictví. Potřebujeme, aby se ve zdravotnictví více podnikalo a právě v něm vznikala pracovní místa a abychom neměli jen úzkou skupinu lidí, která se musí postarat o rostoucí počet nemocných.
EURO: Od spuštění reformy uplynuly dva roky. Jak ji hodnotí lidé ve výzkumech veřejného mínění? A co ukazují ekonomická data ohledně změn výkonnosti systému?
KLINK: Je třeba jasně rozlišit systém zdravotního pojištění a zdravotní péče. Do roku 2006 jsme měnili především pojišťovnictví. Vycházeli jsme z úvahy, že když si budou muset pojišťovny konkurovat, začnou cíleně nakupovat péči na základě ceny a kvality.
Pak je však třeba ono rozlišení, tedy různé ceny za rozdílnou kvalitu, umožnit i ve zbytku zdravotnictví. A právě teď se zabýváme odstupňováním volnosti cen kvality péče v nemocnicích. Dosud měly pevné ceny. Od roku 2006 však poskytovatelé péče začali pracovat s cenami, jež byly z deseti procent smluvní. Letos jsou ceny už z dvaceti procent smluvní a doufáme, že v dalších letech to bude ještě víc. Počítáme se 30 procenty a v budoucnu předpokládáme, že se bude více než polovina péče nakupovat s pomocí deregulovaných cen.
EURO: Jak přijala změny veřejnost? KLINK: Docela pozitivně. Mnoho lidí varovalo, že reformy budou spojené s chaosem, což se však nestalo. A dnes i někteří kritičtí novináři vidí, že reakce jsou pozitivní - už proto, že se lékaři začali zaměřovat mnohem více na pacienta.
EURO: Zvykli si lidé rychle vybírat mezi různými druhy pojistných plánů zdravotních pojišťoven? KLINK: První rok pochopitelně nastaly obrovské posuny. Ale už v následujícím roce se mezi plány přesouvalo jen čtyři až pět procent klientů. To dle ekonomů stačí k tomu, aby nepolevila konkurenční ostražitost pojišťoven.
EURO: Z toho vyplývá, že role státu ustoupila značně do pozadí. Jakou roli by si dle vás měl stát ponechat?
KLINK: Stát definuje základní balík zdravotní péče. A také garantuje lidem, aby pojišťovny měly povinnost přijímat všechny pacienty. Dále stát potřebným obyvatelům zajišťuje příspěvek na zdravotní pojištění. Tedy dorovnání do nominálu, aby si každý mohl dovolit zaplatit základní program.
Letos se zaměřujeme na vytváření povinnosti všech zúčastněných stran zprůhlednit kvalitu péče. Aby bylo možné si konkurovat – pojišťovny i poskytovatelé - nejen cenou, ale i kvalitou. A všechny nemocnice se toho musejí povinně zúčastnit.
EURO: Jak konkrétně? KLINK: V Nizozemsku máme úřad inspekce zdravotnictví. Ten vytvoří pro 80 zdravotnických zákroků konkrétní ukazatele kvality. A ústavy zdravotní péče k tomu musejí dodat informace, jak na tom jsou, které se budou veřejně publikovat.
EURO: Od letošní roku jste však přistoupili k úpravě reformy. Zavedli jste povinnou spoluúčast pacientů ve výši 150 eur na rok, a teprve až nějaký člověk překročí tuto částku, začne za něho platit náklady na péči pojišťovna. Proč tato změna? KLINK: Víceméně šlo o politické rozhodnutí. U oné změny je důležité, že chronicky nemocní a hendikepovaní už nemusejí platit spoluúčast. Nemohou totiž dost dobře své náklady na zdravotní péči ovlivnit.
EURO: Stát současně přispívá na pojistné lidem s nízkým příjmem. Co to bude znamenat pro státní rozpočet? Neukáže se nakonec, že po reformě bude systém dražší než před ní? KLINK: Nemyslím. Stanovili jsme to jako rozpočtově neutrální. A nejde o nějakou opravu reformy. Toto volební období se zkrátka jen snažíme pokračovat v tom, co jsme už zahájili dříve.
Souvislosti
Nizozemský model zdravotního pojištění je zatím nejpropracovanější evropskou reformou tohoto systému.
Důvodem reformy byly nepříznivý demografický vývoj a strach z toho, že stát v brzké budoucnosti zdravotnictví nezaplatí.
Zdravotní pojišťovny nabízejí různé druhy pojistných plánů a konkurují si jejich cenou.
Jediným rozhodujícím kritériem pro volbu pojistného plánu a pro změnu pojišťovny se stala cena pojistky - řídilo se jí 92 procent pojištěnců.
Neexistuje prakticky žádná konkurence v kvalitě péče.
Zdravotní pojišťovny nenakupují péči pro klienty v co nejlepším poměru kvalita-cena, ale za co nejnižší cenu.
Pojišťovny dostávají přerozdělené vybrané pojistné na základě rozřazení klientů dle věku a pohlaví, regionu, v němž žijí, práce, kterou vykonávají, chronických nemocí, počtu hospitalizací v uplynulém roce a spotřeby léků.
Reforma bude dražší, než politici předpokládali.
Rozdíly
V Nizozemsku začaly debaty o reformě zdravotnictví před devatenácti lety.
V Česku ministerstvo zdravotnictví o změnách nediskutuje.
V Nizozemsku je nepředstavitelné, že by zdravotní pojišťovna spolykala na vlastní provoz polovinu peněz, s nimiž hospodaří.
České zdravotní pojišťovny zatím hodnotí nizozemský model zdrženlivě.
