Spojené státy utrácejí za zdravotnictví nejvíce na světě. Přepočteno v poměru k HDP Američané s bezmála 18 procenty vedou s velkým náskokem. Co s tím mohou dělat?
Spojené státy loni za zdravotní péči o své obyvatele utratily částku odpovídající hrubému domácímu produktu Francie. Jistě, USA jsou bohatým státem a zdravotní péče je ekonomy označována za „superiorní zboží“, po němž poptávka roste s bohatstvím. Velmi bohatý ostrovní Singapur například vynakládá na zdravotnictví řekněme čtyři procenta HDP a Amerika 4,5krát tolik. V obou zemích nárůst nákladů na zdravotní péči dělá starosti stejně jako všude na světě. Jenže singapurské výkonnostní parametry (zdravotní indikátory) – očekávanou délkou dožití počínaje a úmrtností novorozenců konče – jsou podstatně lepší než v USA. A to znamená, že je něco hodně špatně.
Můžete argumentovat kdečím: etnickým složením obyvatelstva, stravovacími návyky, životním stylem, demografií nebo americkou tradicí soudit se kvůli čemukoli s kýmkoli, ale na vysvětlení takhle obrovského rozdílu v poměru výkonu k ceně to ani zdaleka nestačí.
Chyba je v systému. Tvrdit, že Spojené státy fakticky subvencují pokrok v medicíně tím, že za zdravotnictví platí tak obscénní peníze, v sobě má zrno pravdy, ale nevelké. Obrovský americký trh je samozřejmě generátorem inovací včetně farmaceutického průmyslu, jenže jeho celosvětový rozpočet se pohybuje v řádu desítek miliard a do amerických výdajů na léky by se vešel nejméně dvakrát. Za léky dávají Američané tolik peněz proto, že se předepisuje drahý mix s vysokým podílem nových a drahých přípravků, na jejichž prosazení se vynakládají miliardové marketingové rozpočty. Ač je v Americe asi patnáct procent obyvatel nepojištěno, ti, kteří mají zdravotní péči hrazenou, nemají motiv na konzumaci péče šetřit (z vlastní kapsy dávají asi patnáct procent celkových výdajů na poskytnutou péči, což na regulaci poptávky nemůže stačit).
Navíc je zcela evidentní, že o tom, jaký postup bude nasazen a jaké léky budou užívány, rozhoduje nikoli pacient, ale lékař. Je-li převládající formou úhrady výkonová platba, je motivace jasná: čím víc výkonů, tím vyšší odměna. Kdo si vzpomene na časy, kdy na začátku reforem v devadesátých letech platily výkonové úhrady v Česku v celém zdravotním systému, není třeba mu připomínat, k jaké inflaci výkonů to tehdy vedlo. Jenže regulace nabídky není nic snadného v neuvěřitelně složitém systému (s tomu odpovídajícími administrativními náklady), kde zájmy jsou již dávno definovány a zuřivě bráněny i soudní cestou.
Modely řízené péče v USA získaly špatnou reputaci, protože tvrdým způsobem omezovaly možnost volby na straně pacienta.
A v rozsahu toho, co pojistky hradily, byly a dosud jsou velké mezery. Pro obyvatele České republiky je nemyslitelné, že v okamžiku, kdy péči nejvíc potřebuje, ji nemusí dostat, protože vyčerpal roční nebo celoživotní limit. Kdo pojistku nemá, je na tom ještě hůř. Takto nastavený systém samozřejmě dovede „produkovat“ srdcervoucí příběhy jako na běžícím pásu, a tedy i vyvolávat politickou reakci. V individualistické Americe ovšem každá iniciativa směřující k zavedení všeobecného zdravotního pojištění vyvolává nejen podezření, ale i odpor. Setkal se s ním i Nejvyšší soud USA, který 28. června potvrdil skoro všechny části zdravotní reformy Baracka Obamy včetně mandátu federální vlády přinutit hrozbou sankce lidi, aby se pojistili.
Proč, to v rozhovoru pro týdeník Euro vysvětluje programová ředitelka pro oblast řízení zdravotnictví a profesorka na alabamské Auburn University René P. McEldowneyová.
* Republikánský kandidát na prezidenta Mitt Romney vzápětí po rozhodnutí Nejvyššího soudu USA prohlásil, že Obamovu zdravotní reformu zruší, sotva vyhraje volby. Proč jsou Spojené státy dodnes jedinou vyspělou zemí, kde skoro 50 milionů lidí nemá zdravotní pojištění a kde jakýkoli návrh v tomhle směru vyvolá tak masivní vlnu nesouhlasu?
Americká debata o všeobecném zdravotním pojištění je ve skutečnosti skoro stejně stará jako v Evropě. Zdravotní pojištění po vzoru bismarckovského Německa chtěl zavést už republikánský prezident Theodore Roosevelt ještě před první světovou válkou, tedy zhruba před sto lety. Návrh zákona, který by zavedl sociální pojištění, jež mělo zahrnovat nemocenské, zdravotní a pozůstalostní pojištění i mateřskou, byl hotov už v roce 1915. Nějakou dobu jej podporovala i AMA (American Medical Association, která na rozdíl od České lékařské komory nemá povinné členství, takže více než polovina amerických doktorů není členy AMA – pozn. red.). Tehdy se mělo vztahovat na všechny Američany, kteří vydělávali méně než 1200 dolarů, včetně rodinných příslušníků, takže vlastně na skoro celou populaci s výjimkou velmi bohatých. Dvanáct set dolarů tehdy byly velké peníze. S plánem zacloumala první světová válka, do níž Američané vstoupili v roce 1917, a je zajímavé, že už tehdy se ke smetení návrhů na sociální pojištění používala argumentace, že jde o „německý socialismus“ nebo o „pruskou hrozbu“. Od té doby to nikdo nezkusil, aby nedostal „protiamerický“ cejch. Ani Franklin D. Roosevelt ve třicátých letech nechtěl riskovat, že by zdravotní pojištění vykolejilo jeho legislativní iniciativy v oblasti pojištění v nezaměstnanosti a starobních penzí v rámci Nového údělu.
* Jenže tím to neskončilo, že ne?
Za druhé světové války platila v Americe cenová a mzdová regulace. Zaměstnavatelé proto začali jako motivační nástroj pro své zaměstnance místo zvýšení mzdy nabízet zdravotní pojištění, které se díky tomu ve velkých firmách dost rozšířilo. Do té doby doktoři prostě požadovali od pacientů různé ceny dané schopností platit. Někteří byli lidumilní a od chudých nechtěli za ošetření v podstatě nic, a kupodivu jich bylo docela hodně. Po Franklinu D. Rooseveltovi převzal Bílý dům Harry Truman, který už v listopadu 1945 přišel s návrhem na zřízení národního fondu zdravotního pojištění, který by provozovala federální vláda (Roosevelt chtěl financovat z federálního fondu pojistné programy jednotlivých států). Podstatné je, že fond měl mít dobrovolné členství – kdo by se přihlásil, měl platit měsíční příspěvky a získal by nárok na úhradu nákladů na zdravotní péči, kterou ovšem měla zdravotnickým zařízením zajistit samotná vláda. To se ale vůbec nelíbilo doktorům, a tak lékařská komora najala profesionální agenturu, která přišla s do té doby nejnákladnější lobbistickou kampaní v amerických dějinách, která byla ovšem mimořádně účinná. Nástup studené války znamenal, že Američané citlivě reagovali na hesla o „socialistické medicíně“ a „následování komunistické moskevské linie“, i když Trumana z komunismu přímo neobviňovali. Od legislativy se tedy ustoupilo, což neznamená, že se trh pojištění nerozvíjel – za dvě volební období Trumanovy administrativy stoupl počet lidí se zdravotním pojištěním velmi výrazně.
* V té kampani tehdy vystupoval ještě jako herec Ronald Reagan, jestli se pamatuji…
Ano, Ronald Reagan byl jednou z hlavních tváří a hlasů kampaně, která jak jsem řekla, » byla velmi účinná. Všeobecné zdravotní pojištění se podařilo zafixovat jako něco neamerického, zkrátka neslučitelného s hodnotami individualismu a osobní svobody. Recept zafungoval i o dvě generace později, když se o reformu pokusil Bill Clinton prostřednictvím své manželky Hillary. A teď se v podstatě stejná hesla používají dokonce proti Obamově reformě.
* Pokud americký zdravotní systém spolkne 2,7 bilionu dolarů, tak je asi odpor ke změně ze strany zájmových skupin přinejmenším stejně silný jako potřeba jej změnit?
Americké zdravotní pojišťovny, farmaceutické firmy, poskytovatelé zdravotní péče a jejich asociace představují nesmírně mocnou lobby, disponující v případě potřeby na své kampaně desítkami milionů dolarů. Když se před bezmála dvaceti lety pojišťovnám nelíbila zdravotní reforma Hillary Clintonové, vynaložily na televizní kampaň „Harry and Louise“, v níž angažovaly herce Harryho Johnsona a Louise Clarkovou, něco mezi čtrnácti až dvaceti miliony dolarů. S úspěchem. Zajímavé je, že tahle dvojice byla posléze angažována farmaceutickou lobby nikoli proti Obamově zdravotní reformě, ale naopak na její podporu. Lobby samozřejmě financuje jak kampaně Demokratické strany, tak republikánů.
* Když už jsme u peněz, Obamova reforma měla růst výdajů na zdravotní péči omezit, ale to se asi neukazuje jako pravděpodobný scénář?
Některá opatření by skutečně mohla úspory přinést, například platba zdravotnickým zařízením za výsledek a kvalitu péče včetně lidí, kteří jsou ve federálním programu Medicare (za zdravotní péči pro seniory nad 65 let platí v USA už od šedesátých let federální vláda – pozn. red.), vytvoření elektronického „tržiště“ pro lidi, kteří hledají levné pojištění individuálně a potřebují porovnávat podmínky pojistek, nebo integrace péče a sdílení zdravotních záznamů. Běží i fúze, díky nimž mohou pojišťovny i poskytovatelé péče dosáhnout na úspory z rozsahu, za loňský rok jich bylo 86. Aby Obama reformu prosadil, musel do ní,zamontovat‘ řadu ústupků, aby získal na svou stranu některé klíčové hráče v systému. Každý kompromis ovšem něco stojí, takže dnes nenajdete moc lidí, kteří by si vsadili na to, že ušetří peníze. Zvedne se ale počet lidí s pojištěním, a to asi o 30 milionů.
* Evropan těžko porozumí tomu, že Mitt Romney říká, že Obamovu zdravotní reformu zruší, ačkoli jako guvernér státu Massachussetts zavedl povinné pojištění pod hrozbou sankce a se subvencemi pro chudé už před pár lety. Jak si to vysvětlit?
Postoj Romneyho zase natolik nekonzistentní není, když znáte americkou historii, protože tohle je fundamentální debata o roli federální vlády a jejích pravomocech. Bavíme se tak o historických osobnostech jako Alexander Hamilton nebo Thomas Jefferson a diskusích, které probíhaly v osmdesátých letech osmnáctého století. Romney zastává názor, že je v pořádku, když si povinnost pojištění zavedou jednotlivé státy, jako to udělal Massachussetts, ale nemá na to právo federální vláda. Samotné státy unie zaujímají vůči regulaci zdravotnictví rozdílný postoj. Některé již dnes výslovně zakazují, aby pojišťovny diskriminovaly uchazeče podle zdravotního stavu nebo pohlaví, takže všem musejí nabídnout pojistku za stejných podmínek, což federální zákon zavede až od roku 2014. Rozhodnutí Nejvyššího soudu z 28. června je šalamounské právě v tom, že připouští, že federální vláda má právo uvalit „daň“ na ty, kteří se nepojistí. Tedy nikoli je nutit, aby se pojistili, což Obamova legislativa přísně vzato nevynucuje. Takže když hovoříme o reformě zdravotního pojištění v USA, bavíme se o věcech, které jsou ve skutečnosti předmětem diskusí ve Spojených státech posledních sto let. A když diskutujeme o pravomocech federální vlády, je to debata stará nějakých 230 let. A když něco trvá takhle dlouho, nemůžete čekat, že s jedním zákonem všechny diskuse přestanou.
Obamova zdravotní reforma ve stručnosti
* Byla přijata podpisem zákona 23. března 2010 prezidentem Barackem Obamou, jednotlivá ustanovení budou nabíhat postupně až do roku 2020.
* Celkem 28 států Unie, ale i organizace a jednotlivci napadli jednotlivá ustanovení jako protiústavní u Nejvyššího soudu USA.
* Většinu klíčových záměrů reformy Nejvyšší soud USA potvrdil 28. června 2012. Hlavní rozdíly Obamovy reformy oproti Evropě
* Obamova reforma nepředpokládá přerozdělování vybraného pojistného mezi pojišťovnami, které nebudou moci nikoho odmítnout, a to ani nákladné pacienty. Mnozí experti jsou zajedno v tom, že takový systém nemůže dlouhodobě fungovat.
* Nositelem pojištění jsou soukromé nebo neziskové pojišťovny, které budou nadále moci distribuovat zisky.
* Systém bude přesto mnohem složitější, než je v Evropě obvyklé – paralelně vedle sebe poběží model jednoho plátce (federální program pro seniory Medicare), separátní systém pro vojenské složky a veterány (včetně poskytování zdravotní péče), firemní zdravotní pojištění placené převážně zaměstnavateli, individuální pojištění sjednané jednotlivci a systém péče pro velmi chudé Medicaid. V případě opt-outu jednotlivých států je k tomu nutno připočíst ještě jejich vlastní model – viz Vermont.
René P. McEldowneyová
Je programovou ředitelkou pro oblast řízení zdravotnictví a profesorkou na Auburn University ve státě Alabama, která patří mezi deset nejlepších executive MBA programů pro lékaře ve Spojených státech. Je respektovanou odbornicí na srovnávací analýzu zdravotních systémů, kterou se zabývá téměř dvacet let. Má Ph. D. z Oxfordu a její disertační práce byla na téma Změny v britské Národní zdravotní službě za vlády Margaret Thatcherové.
Hlavní ustanovení obamovy reformy: co se má stát a odkdy?
* Pojišťovny nebudou smět odmítnout zájemce o uzavření pojistky z důvodu existujícího zdravotního stavu a rizika (s výjimkou kouření) a musejí uchazeči ze stejné oblasti nabídnout stejné podmínky bez ohledu na věk a pohlaví (od roku 2014).
* Pojišťovny nebudou moci uplatňovat roční (od roku 2014) ani celoživotní limity na hrazené náklady za péči čerpanou pojištěncem (již platí u nových pojistek).
* Až na výjimky (například náboženské vyznání) se všichni rezidenti pod hrozbou pokuty musejí pojistit, pokud nejsou pojištěni v rámci některého z existujících programů – Medicare pro seniory, Medicaid pro chudé (od roku 2014).
* Nemajetní (až do čtyřnásobku federální hranice chudoby) získají nárok na subvenci zdravotní pojistky s klesajícím průběhem (od roku 2014).
* Program Medicaid pro chudé se (od roku 2014) bude vztahovat na osoby do 133procentní federální hranice chudoby (v roce 2012 necelých 12 tisíc dolarů ročně pro jednočlennou domácnost v kontinentálních USA; na Havaji a Aljašce vyšší).
* Pojistka rodiče se vztahuje i na děti až do věku 26 let (již platí).
* Vznikne „tržiště“, kde budou moci v každém státě malé firmy a individuální pojištěnci poměřovat podmínky pojistek a vybrat si tu nejvhodnější (od roku 2014).
* Firmy nad padesát zaměstnanců, které nezajistí pro své zaměstnance pojištění, budou muset přispívat do systému částkou 2000 dolarů za každého pojištěnce ročně na subvence pojistek poskytované federální vládou jednotlivcům (od roku 2014).
* U schválených preventivních programů nebudou moci pojišťovny vyžadovat spoluúčast a poplatky (u všech nových pojistných plánů od 1. srpna 2012).
* Státy unie, které nabídnou ve své jurisdikci nejméně srovnatelné pojistné krytí se srovnatelnými náklady pro spotřebitele, dostanou možnost opt-outu (například Vermont na severovýchodě USA si loni v květnu uzákonil systém jednoho plátce, obdoba funguje na provinční úrovni v Kanadě, v Austrálii, v Evropě například v Polsku, Maďarsku nebo ve Slovinsku – pozn. red.).
Aby Obama reformu prosadil, musel do ní „zamontovat“ řadu ústupků
glosa
Nemilosrdné srovnání
Financování a systém zdravotnictví jsou kdekoli na světě zásadním společenským a politickým problémem. Ovlivňují nejen zdraví obyvatel, ale i stabilitu vlád. Proto jsme uvítali, když School of Business Alabama University vyslala svých čtyřicet studentů programu Physician Executive MBA na studijní cestu do České republiky. V naší partnerské škole jsou „studenty“ většinou lékaři středního věku s delšími zkušenostmi nejen v medicíně, ale i v některé z řídicích funkcí. Zajímavé je porovnávat, jaká témata hýbají zdravotnictvím na opačných stranách Atlantiku. Společenské kořeny a prostředí jsou diametrálně odlišné, zdraví je v USA vnímáno jako osobní statek (soukromě hrazený či pojišťovaný a hlídaný armádou právníků). A když zestárnu či patřím mezi nemajetné, nastupují federální programy zajišťující krytí nákladů. Naopak starost o zdraví a zajištění moderní zdravotní péče je na kontinentě úkolem státu (když nemám adekvátní službu, nejdu za „svojí pojišťovnou“, ale za státem). Reforma prezidenta Obamy je v prostředí Evropy neakceptovatelná, protože by byla vnímána jako extrémně pravicová. Sledoval jsem české studenty a lékaře při diskusích či při návštěvách v nemocnicích. Situace, které nastávaly, byly velmi výstižné. Scénka A Státní nemocnice, diskuse s náměstkem ředitele, který je současně invazivní kardiolog: Americký lékař, též invazivní kardiolog: „Kolik máte zobrazovacích pracovišť, na kterých můžete provádět invazivní kardiologii, a kolik výkonů provádíte na jednotlivých pracovištích?“ Náměstek: „Nevím, provádíme tu mnoho různých typů výkonů, přesná čísla vztažená k jednotlivým pracovištím neznám.“ Je jasné, že nikdo nejen neřídí, ale ani neanalyzuje efektivitu jednotlivých pracovišť. V nemocnicích vlastněných kraji a soukromníky by taková odpověď asi nezazněla. Na druhou stranu diskuse o organizaci péče o pacienty s akutní ischemií srdce, spočívající v hustém pokrytí celého území republiky pracovišti intervenční kardiologie v režimu 24/7, je pro lékaře z USA jako sen. Scénka B Další státní nemocnice, návštěva pooperačního oddělení se skupinou amerických anesteziologů, chirurgů a intenzivistů. Přicházíme do přechodové zóny, Češi nabízejí Američanům oblečení přes oděv, ti jdou k dávkovači dezinfekčního roztoku a dezinfikují si ruce. Následuje diskuse nad pacienty a vynikající úrovní chirurgické i pooperační péče. Když odcházíme, svlékáme si pláště a Američané si dezinfikují ruce. Nejen mezi jednotlivými boxy, ale ani při příchodu a odchodu z oddělení intenzivní péče si žádný z Čechů ruce nedezinfikoval. Když navštívíte USA, málokdy vás nutí při návštěvě blízkých převléknout se či si nasadit ochranný oděv, zato si všichni stále dezinfikují ruce. Bakterie z ulice jsou málokdy nebezpečné, natož vysoce rezistentní na antibiotika. Avšak ruce, které se dotkly čehokoli v nemocnici, nebezpečných bakterií obsahují velké množství.
Oldřich Šubrt, předseda správní rady Academy of health care management
O autorovi| Miroslav Zámečník * zamecnik@mf.cz
