Se vstupem do unie vznikne v Česku standardní zdravotnictví
MUDr. OLDŘICH ŠUBRT, CSc., (45) je absolventem 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Pracoval nejdříve jako sekundární lékař na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Ostrava, poté jako vědecký pracovník a odborný asistent neurochirurgické kliniky Fakulty všeobecného lékařství v Praze-Strašnicích. V roce 1991 byl na základě konkursního řízení jmenován ředitelem Nemocnice Na Homolce specializující se na léčbu nervových, srdečních a cévních onemocnění. Podílel se na vybudování prvního oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie (Gamma nůž) ve střední a východní Evropě i na vybudování středoevropského centra pozitronové emisní tomografie. Jeho koníčkem je fotografování, lyžování, cestování, historická literatura.
EURO: Spěje české zdravotnictví ke kolapsu? ŠUBRT: Ve zdravotnictví se otáčí 120 miliard korun, z toho dluh distributorům léků představuje 2,5 miliardy. Když se podíváte, jaký je deficit státního rozpočtu, na kolik přišly ztráty bank, jaké jsou kolapsy v průmyslu, tak se ve zdravotnictví v zásadě tolik neděje. A hlavně existují v něm velké rezervy. Na Slovensku nastoupil nový ministr a říká: musíme s tím něco udělat, protože slovenské zdravotnictví dluží 30 miliard. To už je samozřejmě vážnější, protože obrat slovenského zdravotnictví je 70 miliard korun. A on navrhuje: přijmeme poměrně jednoduchá opatření – poplatky za recepty, malé poplatky za pobyt v nemocnici, přísnější kontrolu předepisování léků a nakupování přístrojů. Myslím, že bude-li dostatečně razantní, má šanci to dát během dvou let do pořádku.
EURO: Takže ani ztráty a dluhy českých nemocnic nevidíte jako fatální? ŠUBRT: To je trochu širší problém. Ve zdravotnictví se dá utratit 120 miliard korun, bilion, ale také jen 60 miliard. Je třeba najít správnou míru. Mám jeden příklad, který je pro mě dodnes neuvěřitelný. V roce 1995 jsme Na Homolce měli na intenzivní péči průměrnou spotřebu léků za skoro 6000 korun za den, na běžné péči asi 1200. Dnes, při vší obrovské inflaci, spotřebováváme 2300, respektive 700 korun. Máme přitom menší úmrtnost, děláme složitější medicínu a překvapivě léčíme za třetinu ceny léků než před sedmi lety.
EURO: Takže si myslíte, že se ve zdravotnictví peníze vyhazují oknem? ŠUBRT: Mohu mluvit jenom za Nemocnici Na Homolce a tam je oknem nevyhazujeme. Chci jen říci, že právě proto, že je zdravotnictví tak strašně drahé, dá se v něm moc utratit, ale také dost ušetřit. Bude stačit, když lidé, kteří jsou ve zdravotnictví ve výkonných funkcích, si budou vědomi, že jejich úloha není jenom v tom, aby zajišťovali kvalitní zdravotní péči. Ale aby to brali i tak, že je to vlastně taková cestovka, i když s velkým humánním posláním. A také s rizikem, že když bude fungovat špatně, tak ne že se člověk nevrátí z Řecka, ale zahyne. Když to kreslím medikům, nakreslím koláč, kde třetina je tradiční medicína. To je otázka nejenom pro ředitele, ale pro každého doktora: poznat nejdříve nemoc a potom ji kvalitně léčit. Ale protože jsme se dostali do období, kdy jedinec má právo skoro na všechno, tak musíme slyšet na to, co od nás lidé opravdu chtějí. Tady jsou, myslím, první ušetřené peníze, protože my často – a to je problém celosvětový – bojujeme s přírodou. Neděláme jenom všechno pro to, aby vám bylo líp, ale chceme vyhrát nad nemocí i v případě, že se vůbec vyhrát nedá. A vy třeba ani nechcete, abychom vás tolik trápili, ale neumíme si to spolu říct. Tady se dá ušetřit velké množství peněz, protože se říká, že 90 procent nákladů medicíny připadá na poslední rok dva života.
EURO: Samotný systém českého zdravotnictví je dobrý? ŠUBRT: Za těch 400 dolarů na hlavu a rok, které máme dnes k dispozici, je úroveň medicíny, kterou děláme, neuvěřitelná. České zdravotnictví je na to, kolik mu ekonomika může poskytnout peněz, velmi dobré. Dnes děláme více operací srdce na milion obyvatel, než se dělá v Rakousku nebo Nizozemsku.
EURO: To díky tomu, že to jinde ošidíme? ŠUBRT: Trošku to ošidíme na platech, protože příjmy by měly být větší. Ale jsem názoru, že si za to může lékařský stav sám. V České republice se ročně utratí za léky 40 miliard korun. Na mzdy lékařů a jako čistý příjem soukromých lékařů po odečtení nákladů na provoz ordinace jde asi osm miliard. Stačí, že budeme předepisovat o deset procent méně léků, což nikdo ve společnosti nepozná, a budeme mít všichni o polovinu větší plat. Já nevím, proč to tak není. Říkám tomu syndrom užívání si propisovačky. Asi máme rádi ty propisovačky od farmaceutických firem.
EURO: Kolik si v průměru vydělá lékař Na Homolce? ŠUBRT: Asi 42 tisíc korun. Ale je to trochu tím, že děláme specializovanější medicínu, v okresních nemocnicích jsou platy nižší. Rozdíl však není veliký. Průměrný plat lékaře v celé republice je - tuším - 28 000 korun My jsme Na Homolce v polovině devadesátých let nastavili velký skok mezi vysokoškoláky, středoškoláky a lidmi bez vzdělání. I doktory jsme rozdělili do skupiny nutných a potřebných pro nemocnici, kterých je asi 40 procent, a těch ostatních. To jsou ti, kteří tady mohou být, ale nemusí, a když tu náhodou nebudou, bude tu zase někdo jiný.
EURO: Jak vysoký plat má oněch 40 procent nepostradatelných? ŠUBRT: Myslím, že je platíme docela dobře. Platy se pohybují kolem 50 až 60 tisíc korun hrubého. Samozřejmě se službami. Existuje taková pyramida. Fixní plat a poměrně malé odměny má 1600 zaměstnanců. Potom je 300 zaměstnanců, kteří mají vliv na to, jak vypadá nemocnice ekonomicky. To jsou všichni doktoři, vyšší management a všechny staniční a vrchní sestry. Dostávají každý měsíc vysokou, nebo nízkou odměnu na základě toho, jak fungovali ekonomicky. Ale my tu nejsme především kvůli penězům, ale kvůli poslání. A o tom rozhoduje 80 lidí, zkušených doktorů. Ti mají také ekonomické odměny a mimoto jsme zavedli kvartální odměny, které by měly být také relativně slušné. Hodnotí kvalitu medicíny a týkají se těch špičkových doktorů, kteří jsou pro nemocnici nepostradatelní a nejvíc ovlivňují kvalitu plnění její základního poslání.
EURO: Jak se člověk stane z lékaře ředitelem? ŠUBRT: Mým životním snem bylo být učitelem, nebo doktorem. To se mi splnilo. Po třicítce jsem učil na vysoké škole mediky a k tomu dělal neurochirurgii, takže jsem byl šťastný. Nejtěžší období mého života je asi šest týdnů, kdy kolegové, kteří tady pracovali na neurochirurgii, se rozhodli mě přemluvit, abych se přihlásil do konkursu na ředitele bývalého Sanopzu.
EURO: To bylo kdy? ŠUBRT: V létě 1991.
EURO: A nelitujete toho? ŠUBRT: Nelituji. Nejdříve jsem myslel, že to bude na chvilku, ale pak jsem zjistil, že se s pomocí rozhodovacích pravomocí dá pro medicínu udělat docela dost. Před dvěma lety jsem přemýšlel o tom, že odejdu zpátky do medicíny a chtěl jsem si udělat roční přechodné období. Zjistil jsem, že ta dvě povolání nejsou kompatibilní. A také jsem zjistil, že už na medicínu nemám dostatek trpělivosti. Manažerská práce je o tom, že musíte denně udělat velmi mnoho rozhodnutí. Když jich několik uděláte špatně, tak se nic neděje, protože když dalších sto je dobrých, je všechno zapomenuto. V medicíně děláte málo rozhodnutí, ale všechna musejí být dobrá.
EURO: Je lepší, když v čele nemocnice stojí doktor než ekonom nebo právník? ŠUBRT: Ve středoevropském modelu je hlavním šéfem nemocnice doktor. Tak to bylo už v rakousko-uherském, germánském prostředí. V zámoří je častější, že na řízení nemocnice jsou speciální školy, v nichž lidé studují zdravotnický management. Tam je ovšem doktor natolik vážený a natolik placený, že by se mu za žádných okolností nevyplatilo jít dělat řídící práci. V Česku je to dnes zhruba vyvážené, i když primáři a důležití lékaři mají větší platy než ředitelé, a je to tak správné. Z vlastní zkušenosti vím, že obojí má své výhody i nevýhody, ale tendence spěje k tomu, že nakonec budou v managementu nemocnic lidé, kteří se pro to vyškolili. Je zajímavé, že na lékařské fakultě je dost lidí, kteří už dnes studují ještě nějakou další vysokou školu. Takže vzniká dosti široká vrstva lidí, kteří mají medicínu a k tomu třeba práva nebo MBA.
EURO: Co říkáte úvahám o potlačení míry solidárnosti a zvýšení míry pacientova samofinancování zdravotní péče? ŠUBRT: Největší rozdíl mezi postkomunistickými zeměmi a zeměmi Evropské unie je v tom, jaká část prostředků se dává do zdravotnictví z veřejných prostředků a jaká z vlastní kapsy. U nás je spoluúčast deset procent, ve vyspělých zemích mezi 20 až 30 procenty. Myslím, že nemůžeme udělat nic jiného než naučit lidi, že jsou dvě medicíny. Jedna mnohovrstevná a zajišťující, že když potřebujete transplantaci jater nebo operaci srdce, je tady absolutní solidarita a je jedno, zda jste milionář, důchodce, dítě a tak dále. Druhá medicína je taková ta „drogistická“, běžná – bolí mě v krku, špatně vidím, kazí se mi zuby, pořád jsem se přejídal a potřebuji vyměnit žlučník, mám chronickou bronchitidu, protože pořád kouřím. Tady, myslím, má být spoluúčast. A stejně tak pokud jde o recepty na léky. Samozřejmě že jistá solidarita musí být i tady, protože jsou lidé, kteří jsou úplně chudí a zaplatit deset korun za recept je pro ně moc. Vůbec nehoruji pro vyšší doplatky za drahé léky. Já horuji za to, abyste si vždycky musel, když nejste sociálně slabý, v lékárně zaplatit za recept desetikorunu. Myslím, že jsme velmi výjimečná země, kde se na jedné straně utratí 40 procent peněz za léky a na druhé straně za recept neplatíme ani halíř. Labouristická vláda ve Velké Británii zavedla poplatek 2,5 libry za každý recept. To je i tam hodně peněz.
EURO: A individuální účty? ŠUBRT: Víte, my nějak podvědomě nemáme rádi Němce a o Rakušanech si myslíme, že jsou hloupí. Tak jsme se nedívali za hranice, ale za moře. Ještě tak zkoumáme, jak to dělají v Nizozemsku, ale hlavně jak to dělají v Americe, v Japonsku, v Singapuru. Jenže je tady nějaká tradice, máme nějaké hodnotové žebříčky a nemůžete u nás v rámci transformace společnosti dělat Ameriku. Myslím, že nakonec vznikne standardní německo-rakouské zdravotnictví, kde máte všeobecné zdravotní pojištění a nějaké připojištění, jako bylo za první republiky, a to se vztahuje právě na ten typ lehčí medicíny. Když budete potřebovat transplantaci srdce nebo operovat nádor, všechno bude stejné. Když budete potřebovat na nějakou lehčí operaci nebo běžnou léčbu, tak půjdete do horšího pokoje s čekáním, nebo do lepšího bez čekání, a na to si doplatíte. Takhle to u nás skončí v rámci Evropské unie do pěti let a bude to docela dobré.
EURO: Jak poznám, která nemocnice je dobrá a která horší? ŠUBRT: To vám poradí váš rodinný doktor nebo nějaký doktor, kterému důvěřujete. To, jací jsme, nám nejlépe řeknou doktoři, kteří sem doporučují pacienty. To je úžasný barometr. Změní se šéf oddělení nebo skladba doktorů a máte za čtyři měsíce úplně jiný zájem, protože vědí, kdo je dobrý a kdo ne, i když neexistují žebříčky, nezveřejňuje se to, není v tom pořádek.
EURO: Ale mělo by se to zveřejňovat. ŠUBRT: Mělo.
EURO: A na základě jakých kritérii by se měly sestavovat žebříčky? ŠUBRT: Samozřejmě že to musí být velmi standardizované, nelze to udělat během měsíce, dvou. Ale už jen to, že se o tom dva a půl roku nahlas mluví, je dost velký posun. Obecně je to tak, že by všichni měli dělat výroční zprávy a ty by měly obsahovat povinná data, která by byla obecně dostupná. Druhá věc je, že jak pojišťovny, tak stát by si měly dělat určité statistiky, které by opět měly být veřejné. Možná že je v tom nějaký legislativní problém, ale pak ať se změní zákon. Dnes je povinností veřejně obchodovatelných společností informovat o své činnosti širší než nemocnic. To je absurdní.
EURO: Uznáváte, že Nemocnice Na Homolce měla na začátku devadesátých let oproti jiným tu podstatnou výhodu, že byla poměrně moderně vybavena? ŠUBRT: Musím říci, že tato nemocnice investovala za posledních deset let asi 800 milionů korun z peněz, které si vydělala a nedostala na to jedinou dotaci. My jsme jistě měli výhodu, že jsme nemuseli předělávat střechy, ale museli jsme postavit operační sály. Pro specializovanou medicínu tu žádné nebyly, protože to bylo sanatorium, v němž se nedalo léčit. Myslím si, že jsme měli dvě komparativní výhody. Jednu objektivní, že se tady sešla parta „emigrantů“ z jiných nemocnic, kteří dostali šanci a uměli ji uchopit. Pak je ta subjektivní výhoda, že jsme si postavili vizi, poslání té organizace. Specializovali jsme nemocnici do dvou větví – péči o nemocné s kardiovaskulárními onemocněními a neuromedicínu – a chceme, abychom v těchto dvou oborech byli absolutně komplexní z hlediska všech dostupných léčebných a diagnostických poznatků. A jako vedlejší produkt jsme ještě věděli, že se nesmíme zadlužovat. Docházel jsem na semináře krizového managementu a pak jsem tam přestal chodit, protože všude nakonec říkali dvě věci: mám vědět, co chci, a mít peníze na účtu. Když vím, co chci, a mám peníze na účtu, tak v kapitalismu uspěji.
EURO: Poslední dobou se opět začalo mluvit o privatizaci Homolky. Jak pokročila? ŠUBRT: Je otázkou, zda šlo o privatizaci. Naším úkolem je dělat nemocnici stále lepší, ale to stojí hrozně peněz. Ministerstvo zdravotnictví přišlo s nápadem, že by Česká republika měla mít takzvané excelentní centrum v medicíně. Při hledání zahraničního partnera bylo vytipováno University of Pittsburgh Medical Center, s nímž Nemocnice Na Homolce dlouhodobě odborně spolupracuje. Vznikl nápad, že se vytvoří obecně prospěšná společnost, v níž bude český stát a pittsburghská univerzita, a ta společnost vznikne z Nemocnice Na Homolce. Větší část výkonného politického spektra ale dospěla k názoru, že je to příliš velké vtažení amerického subjektu do státního majetku.
EURO: Takže projekt skončil? ŠUBRT: Nevzniklo majetkoprávní propojení, ale pro nás je vcelku jedno, zda jsme státní, nebo veřejnoprávní instituce. V projektu pokračujeme jako v mnohých jiných věcech, protože si myslíme, že je velmi zajímavý. Pittsburghská univerzita získává ročně asi 300 milionů dolarů na grantech pro zdravotnictví. V Čechách jsme potenciálně dobří výzkumníci a určitě chytří lidé. Měli bychom najít oblasti, v nichž bychom se na grantových výzkumech mohli podílet a získat z toho nějaké peníze. Za druhé chceme využít toho, že se obě instituce dobře znají a máme k sobě důvěru. Oni mají docela širokou zahraniční klientelu, ale získat dnes americké vízum je těžší než včera. Připravujeme projekt, v němž by někteří tito pacienti mohli být léčeni u nás s tím, že Američané by poskytli odbornou záštitu. Tak bychom opět získali nějaké finance, které by nám umožnily investovat do dalších technologií. To jsou věci, které chceme uskutečnit. První letos, druhou příští rok.
