Iluze a fakta

Chybí zákon uspokojivě řešící právní postavení nemocnic v krajích

Kraje hledají v současné době řešení hospodaření nemocnic a zajištění dostupné lékařské péče s ohledem na financování ze strany zakladatele, kterým se staly krajské úřady. Polemizuje se o schopnosti managementů nemocnic zajistit vyrovnané hospodaření nemocnic a případné zajištění dalšího rozvoje zdravotnického zařízení. Přestože nemocnice využívají standardní manažerské nástroje jako rozpočetnictví, je většina lůžkových zařízení v konečném důsledku ztrátová. Poukazuje se na manažerské chyby v souvislosti s řízením zdravotnického zařízení. Naopak managementy většinou argumentují primárním cílem ve zdravotnictví, tedy zajištěním kvalitní a dostupné zdravotní péče a neexistencí způsobu optimalizace zdravotnického zařízení či sítě zdravotnických zařízení.

Stejné zásady.

Teoreticky se zdravotnický management skládá ze dvou inkonsisteních cílů, ekonomického a medicínského. Ve vyváženém zdravotnickém systému jsou tyto cíle v optimální - dynamické rovnováze. Protože ekonomický cíl má úzkou vazbu na cíl medicínský, je důležité znát ekonomické analýzy zdravotnických zařízení a jejich vliv na manažerské rozhodování, které otázky mohou zodpovědět. I ve zdravotnických zařízeních platí stejné zásady, jako u jiných ekonomických aktivit ziskového či not for profit sektoru. Základní zásady lze shrnout v ve třech bodech:
1. Každý podnik, pokud delší dobu pracuje s deficitem, se dříve nebo později dostane do problémů, které se projeví ve kvalitě produkce, v tomto případě léčebného procesu a jeho výsledku. Nedojde-li k radikální nápravě, takový podnik zaniká.
2. Zdravotnictví, nebo volně řečeno zdravotnický průmysl, se kromě svého specifického poslání od podniku neliší a působí v něm ekonomické zákony ve stejném rozsahu a se stejnými dopady jako v jiných oborech.
3. Čím více byrokratických zásahů do systému na úrovni vstupů, tím více problematických, neočekávaných výsledků lze očekávat ve formě výstupů.

Strukturální analýza.

Jedním z možných přístupů, který slouží manažerskému rozhodování, jsou nákladové analýzy. Ty lze obecně rozdělit do dvou základních metodologických přístupů. Prvním je nákladová analýza strukturální (vymezení struktury nákladů na základě manažerského přístupu), jejímž výsledkem jsou informace, týkající se prosperity jednotlivých nákladových středisek, nákladové struktury jednotlivých oddělení vzhledem k variabilním, fixním a celkovým nákladům ve vztahu k hospodářskému výsledku. Z poměrů jednotlivých nákladových položek lze odhadnout jak se bude zdravotnické zařízení v daném prostředí chovat. Pokud analyzujeme celkové náklady, vztah fixních a variabilních nákladů ukazuje, že naše nemocnice dosahují vysokých hodnot především v oblasti fixních nákladů (ve většině případů až 80 a více procent), jsou „kapitálově těžké“ a obtížně se přizpůsobují změnám vnějšího prostředí. Další komplikací je složení fixních nákladů, z nichž často až 80 procent tvoří mzdy a podnikové režie, což velmi ztěžuje operačnímu managementu (ve většině případů primáři či přednostové klinik) možnost významněji ovlivnit celkový hospodářský výsledek střediska. Ukazuje se, že i nastavený způsob financování je disproporcionální a někdy vede až k nesmyslné alokaci finančních zdrojů. Například na ortopedickém oddělení, očním oddělení, patologii či dětském oddělení je patrná špatná alokace finančních zdrojů. Způsobena je zejména lobby jednotlivých odborných společností a špatnou finanční politikou úhrad lékařských výkonů pojišťovnou.
V této souvislosti se jeví nový klasifikační systém financování DRG (Diagnosis Related Group), s nímž se počítá od 1 ledna 2004, jako výrazná pomoc. V současné době funguje ve světě 29 DRG systémů a představují základní přístup charakterizující procesní nákladové analýzy.

Procesní analýza.

Nákladová analýza procesní (proces management – zaměřená na měření nákladů na individuálního pacienta v léčebném procesu) je druhým metodologickým přístupem. Umožňuje sledovat náklady nikoliv na pacienta, ale na diagnózu či diagnostickou skupinu. Je možné tvrdit, že spravedlivěji alokuje finanční zdroje a umožňuje částečně řešit předchozí problémy, které byly způsobeny v minulosti. Otázkou je ovšem její brzké použití ve zdravotnictví vzhledem ke zkušenostem se „zaváděním“ změn v podnikatelské praxi. Doposud neexistuje koncept přesného „rozklíčování“ jednotlivých nákladů ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi či diagnóze v rámci léčebného procesu. Určité východisko pro aplikaci ve zdravotnickém zařízení spatřujeme v DRG systému s cílem eliminovat vliv fixních nákladů na úkor variabilních nákladů v procesu léčby dané diagnózy.

Co teď, co v budoucnu.

V České republice nákladové analýzy zdravotnických zařízení téměř neexistují a jako nástroj pro manažerské rozhodování slouží pouze ojediněle. S přechodem na kraje byly převedeny i dluhy nemocnic, které dosahují miliardových hodnot, a navíc se u některých nemocnic zadlužení prohlubuje. Do konce roku je snaha krajů jako zřizovatelů vyřešit vztah k nemocnicím tak, aby se dluhů zbavily. Nebude možné předpokládat, že se něco vyřeší samo, bez adekvátní reakce vlastníka. Pro vlastníka zařízení, která pracují v rámci kraje s miliardovými částkami, bude přesná nákladová analýza s vysokou vypovídací schopností přímo nutností pro efektivní rozhodnutí, co konat nyní a co do budoucna, včetně nepopulárních opatření, které pocítí obyvatelé krajů.
Role ministerstva zdravotnictví při přechodu nemocnic na kraje, zejména v hospodářské oblasti, se zmenšila na minimum. Bylo by vhodné vyvinout zákonodárnou iniciativu s cílem urychleně novelizovat zákon, který by uspokojivě řešil právní postavení nemocnic v krajích a umožnil přenést vedení nemocnic do centra procesu. Možnost, že by kraje či krajští úředníci mohli řídit nemocnice, je iluzorní. Z toho vyplývá další potenciální problém skrývající se v zajištění efektivní správy nemocnic v rámci kraje. Z konceptů, které se objevují, jednoznačně vyplývá, že významnou roli budou hrát kompetence výkonných orgánů a zejména odpověď na otázku, kdo ponese odpovědnost za chod a hospodaření vůči vlastníkovi. Odpovědnost kraje či „někoho“ z krajského úřadu (rada, zastupitelstvo) se v případě zajištění efektivní správy nemocnice vytrácí do neznáma.