Návrh lékaře na lázeňskou léčebně rehabilitační péči hrazenou ze zdravotního pojištění nemusí vždy projít přes posudek revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Pacient má ale možnost se proti zamítnutí hrazené lázeňské péče odvolat. Musí tak učinit do 15 dní od doručení negativního rozhodnutí.
Lázeňskou léčebně rehabilitační péči doporučuje pacientovi na základě zdravotního stavu jeho ošetřující lékař. Potřebu a nezbytnost lázeňské péče ještě musí potvrdit revizní lékař zdravotní pojišťovny pacienta.
Doporučení ošetřujícího lékaře musí respektovat podmínky ze dvou základních předpisů.
Lékař musí především vycházet z ustanovení pro poskytování a úhradu lázeňské péče, které jsou uvedeny v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
V příloze č. 5 tohoto zákona je indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé a pro děti.
Zákonem dané podmínky pro poskytování a úhradu lázeňské péče doplňuje ještě vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb.
Předpis stanovuje indikační předpoklady, kontraindikace, odborná kritéria pro poskytování lázeňské péče, obory specializace doporučujících lékařů, indikační zaměření lázeňských míst a další důležitá kritéria.
Čtěte více:
Lázeňská péče: kdo a kdy má nárok
Jak žádat o lázeňskou péči
Navštivte svého praktického lékaře, který na doporučení odborného lékaře zpracuje návrh na vaši lázeňskou péči. Návrh může obsahovat na vaši žádost či po konzultaci s lékařem umístění do konkrétních lázní.
Návrh na lázeňskou péči je zaslán zdravotní pojišťovně, jejíž revizní lékař podaný návrh schválí nebo zamítne.
Platnost schváleného lékařského návrhu je 3 měsíce od data jeho vystavení u komplexní péče a 6 měsíců u příspěvkové péče.
V případě stavů po operaci nebo úrazu platí lékařský návrh do tří měsíců od data operace nebo úrazu. V případě pooperačních komplikací do šesti měsíců. Během této doby je nutno nastoupit do lázní podle volné ubytovací kapacity. (Pramen: zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění; vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb.)
Zapamatujte si: Lázeňskou péči zpravidla doporučuje odborník-specialista pro jednotlivé druhy onemocnění. Doporučení může být uvedeno buď přímo na formuláři návrhu na lázeňskou péči, nebo je k němu přiloženo jako lékařská zpráva. Na základě doporučení odborného lékaře pak většinou registrující praktický lékař, případně ošetřující lékař při hospitalizaci, podává návrh na lázeňskou péči na příslušné regionální pracoviště zdravotní pojišťovny.
Lázeňská péče má svá pravidla. Termín si nemůžete sami vybírat
Odvolání proti posudku revizního lékaře
Revizní lékař zdravotní pojišťovny v návrhu na lázeňskou péči posuzuje oprávněnost nároku na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění podle podmínek stanovených platnou legislativou.
Jestliže to zdravotní stav pacienta prokazatelně vyžaduje a jsou splněny všechny platnými právními předpisy stanovené podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, je návrh na lázeňskou péči revizním lékařem potvrzen pro požadovaný nebo příslušný typ péče.
Pokud revizní lékař zdravotní pojišťovny nepotvrdí úhradu návrhu na lázeňskou péči, vydá v souladu se správním řádem rozhodnutí, ve kterém uvede věcné zdůvodnění zamítnutí návrhu, tedy úhrady lázeňské péče ze zdravotního pojištění.
Náš TIP: Seznam zdravotních pojišťoven
Rozhodnutí revizního lékaře musí obsahovat poučení o možnosti podat odvolání do 15 dní od doručení rozhodnutí. Rozhodnutí se doručuje žadateli o lázně, to znamená pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci, do vlastních rukou a rovněž se zasílá na vědomí lékaři, který žádost podal.
Pacient má ale právo se proti zamítavému posudku odvolat - buď sám, nebo prostřednictvím svého lékaře. „Odvolání se podává řediteli odboru zdravotní péče regionální pobočky zdravotní pojišťovny, u které je žadatel registrován. Odvolání podává pojištěnec, případně lékař, který lázeňský návrh vystavil,“ vysvětluje Oldřich Tichý, mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR.
Revizní lékař také může v odůvodněných případech místo navrhované komplexní lázeňské péče schválit úhradu příspěvkové formy lázeňské péče, u které je z veřejného zdravotního pojištění hrazena veškerá zdravotní péče, ale pacient si sám hradí ubytování a stravování.
„Odvolání může pacient podat jak proti zamítnutí návrhu lázeňské léčebně rehabilitační péče, tak proti změně navrhované komplexní péče na příspěvkovou,“ dodává mluvčí VZP.
Čtěte také:
Jak změnit zdravotní pojišťovnu
