Kdo si vypije tuhle medicínu?

Pojišťovny si mají konkurovat a o zisk se dělit s klientem

Jaký bude nejlepší podnikatelský záměr pro rok 2009? Investovat pár stovek milionů korun do privatizace zdravotní pojištovny a o něco později - po úspěšné arbitráži vedené proti státu - inkasovat hned několikrát zhodnocenou investici.
Julínkovo ministerstvo se chystá zjara předložit zákonodárcům svou reformu zdravotnictví přetavenou do zákonů. Výsledkem mají být privátní pojištovny vydělávající na úsporách za zdravotní péči. Fungovat budou ovšem jen do voleb, z nichž by jako vítěz vzešla dnes opoziční sociální demokracie. Jak týdeníku EURO potvrdil exministr zdravotnictví a poslanec ČSSD David Rath, její představa o zdravotním systému je na zcela opačném konci spektra. A nehodlají se jí vzdát. Inspiraci, jak měnit pravidla nastolená předešlou vládou, mohou politici čerpat třeba u slovenských kolegů.

Julínkova vize.

Resort zdravotnictví právě finišuje s přípravou třech věcných záměrů zákonů – o péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění, o dohledu nad zdravotními pojišťovnami a o zdravotních pojišťovnách. Nedaleko od cílové pásky je i záměr normy o transformaci pojišťoven. Nejpozději koncem prvního čtvrtletí bude k dispozici jejich paragrafované znění.
A oč se reformátoři pokoušejí? „Na zdravotní pojišťovny nalehne větší odpovědnost, budou muset vyhovět jasně definovanému a vymahatelnému nároku pojištěnce na služby. Jejich okruh a místní a časová dostupnost budou stanoveny zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Bude rovněž legalizována kombinace veřejných a soukromých peněz,“ zdůrazňuje náměstek ministra zdravotnictví Pavel Hroboň, který reformu připravuje. Rozsah hrazené zdravotní péče bude prý víceméně stejný jako dosud, omezeny budou jen platby za lázeňskou péči, ve stomatologii a podobně.
Zdravotní pojišťovny si budou vzájemně konkurovat klientským servisem, způsobem zajištění péče, produkty a bonusy. V nabídce budou vedle základní pojistky také zdravotní plány řízené péče (klient se zaváže, že bude navštěvovat jen daný okruh lékařů a zdravotnických zařízení) a s vyšší spoluúčastí (bude fungovat podobně jako pojištění aut, ovšem se stropem pacientova příspěvku). „Když se pojišťovně podaří díky těmto produktům ušetřit za platby zdravotnickým zařízením, tak se o zisk bude muset rozdělit s klientem. Ne konkrétním, ale se všemi, kteří jsou přihlášeni k danému produktu. Zdravotní pojišťovna přitom dopředu v pojistných podmínkách, určí, jak konkrétně budou tyto zpětné platby fungovat,“ vysvětluje Hroboň. Cenová konkurence tedy nebude přímá, ale zpětná. Vybrané zdravotní odvody budou stejně jako dosud ze sta procent přerozdělovány, jen přibude kritérium zdravotního stavu kmene dané pojišťovny (dosud se pojistné přiděluje na základě pohlaví a věku klientů a přihlíží se i k výjimečně drahým pojištěncům).

Samostatný dohled.

Rovněž vznikne úřad pro dohled nad pojišťovnami, po konzultacích se Světovou bankou jako samostatná instituce a ne jako součást České národní banky. Úřad bude bdít nad finančním zdravím pojišťoven, udělovat (a také odebírat) licence, kontrolovat původ peněz a schvalovat členy představenstev. Také bude hlídat, zda pojišťovny dodržují dostupnost zdravotní péče. Provoz bude hrazen částečně z příspěvků zdravotních pojišťoven, zbytek dorovná státní rozpočet. Podobně jako Energetický regulační úřad či Český telekomunikační úřad bude mít postavení ústředního orgánu státní správy. Šéfa jmenuje na pět let prezident, úřad bude zaměstnávat asi stovku lidí a sídlit pravděpodobně v Praze. Vedle něj na půdě Centra mezistátních úhrad vznikne servisní organizace, která bude vybrané odvody přerozdělovat, spravovat registry a sloužit jako centrum kapitace a klasifikačních systémů. A podobně jako u České kanceláře pojistitelů její náklady budou hradit zdravotní pojišťovny. Ty se kromě toho budou moci ještě dále sdružovat, například na výběr odvodů či k revizní činnosti. Všechny uvedené změny vstoupí v platnost po silvestrovském přípitku 2008.
A dále nemocnice již nebudou placeny paušály na základě bodů jako dosud, ale postupně přejdou na klinickou klasifikaci DRG (Diagnosis Related Group). Pro platbu nemocnicím tudíž bude rozhodující diagnóza pacienta, a ne počet nasbíraných bodů. „Takže tlak na efektivitu bude na straně nemocnic. Systém odhalí, která nemocnice léčí danou diagnózu kvalitně a kolik na léčbu potřebuje času a peněz,“ vysvětluje ředitel odboru strategie a rozvoje VZP Pavel Vepřek.

Smůla pro zakladatele?

V roce 2009 ještě proběhne transformace pojišťoven na akciové společnosti. „Jejich statut nezapadá nikam, corporate governance nefunguje, správní rady nemají trestní odpovědnost. Účetnictví je nepřehledné, zdravotně pojistné plány jsou jen formálními dokumenty nenavázanými na controlling a cíle. Chceme postavení pojišťoven propojit s Občanským i Obchodním zákoníkem, posílit odpovědnost managementu a správních rad, zprůhlednit účetnictví, zpřísnit podmínky vzniku nového subjektu. A ke specifické regulaci se nejvíce hodí forma a. s.,“ říká náměstek pro zdravotnictví.
Akcionářem VZP zůstane i po transformaci stát (a v příštích několika letech se na tom nic nezmění), ostatní subjekty získají soukromé vlastníky. „Nyní zkoumáme, zda původní zakladatelé zaměstnaneckých pojišťoven mají právní nárok získat v nich podíl. Pokud ne, a zatím se to tak jeví, tak je spolu s resortními pojišťovnami prodáme v tendru, kde hlavním kritériem bude cena. Samozřejmě budeme pečlivě zkoumat původ kapitálu, osobnostní předpoklady budoucích šéfů, budou skládat kauci, určíme minimální výši základního jmění. Inkasované peníze půjdou do veřejného zdravotního pojištění,“ plánuje Hroboň.
Protože zdravotní péči není lehké nakupovat, motivací pro budoucí vlastníky bude pochopitelně možnost vytvářet zisk. Především z toho, co ušetří na provozu (provozní fond se bude stejně jako dosud pohybovat v mantinelu 3,5 až čtyř procent základního fondu přijatého pojistného). O úspory z nákladů na zdravotní péči se bude pojišťovna v první řadě dělit s klientem, ovšem jejich menší část bude druhou složkou benefitu pro vlastníky. Jak velká bude tato „malá“ část, Hroboň zatím nespecifikoval.
Princip zákazu přímého vlastnického propojení pojišťovny se zdravotnickým zařízením zůstane zachován, ovšem jinak vertikální integraci ministerstvo bránit nebude. Za předpokladu, že vztahy ve skupině firem budou čitelné. Taková zdravotní pojišťovna spadne do zostřeného dohledového režimu. „Nakonec podobné propojení může fungovat velmi efektivně,“ míní ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Jaromír Gajdáček.

Pět let k dobru.

Proč se mluví o nutnosti reformovat zdravotnictví je jasné. Beze změny systému by během pár let nynější příspěvky ani zdaleka na úhradu péče nestačily. „Evropa stárne, náklady na zdravotní péči rostou. Poměr přispívajících pojištěnců v aktivním věku k seniorům se bude zhoršovat, což zvýší finanční napětí v systému zdravotního pojištění. Proto je nutné vytvořit systém, který pojistí sto procent obyvatelstva, zajistí dobrou péči a zároveň bude co nejefektivnější. Státní monopol není dobré řešení, konkurence pojišťoven by měla být cestou dopředu. Ovšem pozor, bez bdělé občanské společnosti a silného regulátora bude soukromník vždy o krok napřed,“ varuje ekonom Miroslav Zámečník. Dodává, že koncept reformy pojištění popsaný Hroboněm je zdařilý.
I zdravotní pojišťovny se pomalu na reformu připravují, jak upozorňuje Gajdáček. Už se prý probouzí marketing a zdravotní plány na příští rok počítají s akcemi pro pojištěnce. Jen by rád, aby vláda pojišťovnám svěřila i správu nemocenského pojištění. „Kruh by se tak logicky uzavřel. Dnes nemůžeme nemocenskou kontrolovat,“ dodává. Výběrčí zdravotní daně jsou v poslední době v dobré kondici (EURO 29/2007), Hroboň však míní, že Rathova restriktivní opatření z roku 2006 měla jen jednorázový vliv a nejpozději v roce 2010 by byl systém zase v propadu. Pakliže se tedy nebude reformovat. „Až po reformních změnách zjistíme, kolik peněz zdravotnictví vlastně potřebuje. Získali bychom také pět až šest let, během nichž bude čas na diskusi, jak změnit financování systému,“ dodává náměstek.
Lákavým příkladem je přitom nizozemský model (viz Nizozemsko jako vždy v čele), který díky kombinaci odvodů a nominální částky placené přímo pojištěnci prý snižuje závislost státních peněz na stárnutí obyvatelstva a umožňuje opravdovou konkurenci cenou pojistky. „K cenové konkurenci bychom také měli časem dojít. V Nizozemsku loni klesly náklady v celém zdravotnictví o třicet eur na osobu,“ přidává se Vepřek.

Rathova vize.

Sociálnědemokratický exministr z předchozí Paroubkovy vlády David Rath však všechny tyto návrhy šmahem odsuzuje. Částečné pochopení má snad jen pro vymezení okruhu hrazené péče v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. „Za nejhorší považujeme záměr na privatizaci zdravotních pojišťoven. Privatizaci správy daně, jíž zdravotní pojištění v podstatě je, pokládáme za bizarní nápad,“ příkře odsuzuje reformu bývalý ministr zdravotnictví.
A jak by reforma zdravotnictví vypadala v jeho režii? Prvním krokem je zavedení kategorizace zdravotní péče, z níž vyplyne, které služby jsou plně či částečně hrazené a které si pacient musí zaplatit sám. Byl by to trvalý každoroční proces. „Takže objem plně hrazených služeb by se zúžil a přizpůsoboval se pravidelně aktuálním finančním možnostem,“ doplnil Rath.
Druhým bodem, jenž by zvýšil objem peněz plynoucích do zdravotnictví, by byl návrat ke každoroční valorizaci platby za státní pojištěnce a zrušení stropu zdravotního pojištění. Rath argumentuje, že kvůli zmrazení plateb a stropu přijde celý systém ročně o jedenáct až dvanáct miliard korun. Dalších deset až patnáct procent je prý neekonomicky utraceno za léky, jež ročně přijdou na čtyřicet miliard korun. „Uvedená opatření by měla zajistit dostatek peněz tak na pět let. A pak by se asi mělo začít diskutovat, zda nezvýšit odvody zdravotního pojištění,“ plánuje.
Rovněž systém DRG pro platby nemocnicím za péči považuje Rath za špatný, povede prý jen k účelovému přidávání diagnóz pacientů a podvodům. Jeho receptem je vzoreček s těmito proměnnými: počet obyvatel spádové oblasti, jejich věková struktura a rozsah medicínských oborů. Výsledkem mají být roční předem známé rozpočty pro nemocnice.
A reformní náramek korunuje jedna centralizovaná nemocenská pokladna, přičemž ostatní pojišťovny se mají věnovat komerčnímu připojištění na nehrazenou péči.

Lidovci také proti.

Hroboňova slova o tom, že se nemění systém, ale pouze role zúčastněných, odpůrce zřejmě jen tak nepřesvědčí. Reformátoři se navíc bohužel nemohou spoléhat ani na podporu svých koaličních partnerů – lidovců. Stejně jako Rath totiž odsuzují předání zdravotních pojišťoven do soukromých rukou. „Považujeme za nepřípustné, aby se soukromým subjektům dovolilo podnikat s veřejnými prostředky z veřejného zdravotního pojištění, a tedy vytvářet zisk z odvodů na zdravotní pojištění, které musí ze zákona každý pracující občan platit,“ zdůrazňuje člen poslaneckého výboru pro zdravotnictví Ludvík Hovorka (KDU-ČSL). A nepřípustné je pro křesťanké demokraty i propojení pojišťoven s poskytovateli zdravotní péče. Podporují jen „jasně definovaný a vymahatelný nárok pojištěnce na služby se stanovením místní a časové dostupnosti“. Jisté je, že nějaké změny přijít musejí. Rozhodně systém, kdy zdravotní pojišťovny rozpouští ušetřené peníze lékařům a nemocnicím, není efektivní. Julínkovy reformy možná i jdou správným směrem, jenže nikdo se moc neobtěžoval vysvětlit, proč se dělají. Například lidovci si stěžují, že jejich koaliční kolegové s nimi nediskutují. „O změnách ve zdravotnictví se musí vést otevřená diskuse zejména s odbornou veřejností i s parlamentními stranami,“ zdůrazňuje Hovorka.
Začít s regulačními poplatky bez masivní kampaně, která účelnost reformy vysvětlí, zřejmě nebyl nejšťastnější nápad. Pak bychom mohli dopadnout jako na Slovensku, kde Dzurindova vláda téměř ke konci funkčního období spustila ambiciózní reformu, ovšem nedokázala pro ni získat podporu. Navíc se nevyvarovala chyb. „Slovensko bylo první evropskou zemí, jež umožnila privátním subjektům spravovat zdravotní daň a generovat z ní zisk podmíněný jen dodržením čekacích lhůt na výkony, jenže bez konkurence cenou a bez nutnosti tvořit rezervy na dožití,“ objasňuje problém Zámečník.
Pak se snad ani nelze divit novému premiérovi Robertu Ficovi, že se snažil nejkřiklavější nedostatky opravit. Ovšem zvolil špatnou formu, když novelou zákona omezil vlastníkům prostor k zisku o 96,5 procenta. Ti se chtějí bránit arbitráží. „Zákon, který znemožňuje pojišťovnám použití zisku dle vlastního uvážení a zároveň jim ukládá povinnost použít dosažený zisk jenom k stanovenému účelu úhrad zdravotní péče, se prakticky rovná vyvlastnění bez přiměřené kompenzace. Dochází tak k porušení Ústavy Slovenské republiky a mezinárodních smluv o ochraně investic. Přijatá opatření totiž znamenají značné a nepřiměřené omezení práva soukromých subjektů podnikat, jakož i možnosti nakládat se svým majetkem. Stejně tak je porušeno právo investorů a povinnost státu na nestranné a spravedlivé zacházení, k omezení tohoto práva zde není prokazatelný dostatečný důvod,“ míní Rastislav Kuklis, advokát bratislavské pobočky Weinhold Legal. A kdo nakonec nejspíš zaplatí? Na to snad ani není třeba odpovídat.

Nizozemsko jako vždy v čele Nizozemci svou reformu zdravotnictví vyšívali dlouhých devatenáct let, jak píše ekonom Miroslav Zámečník v analýze zveřejněné v Hospodářských novinách. Teprve v roce 2006 spustili poměrně revoluční model. Privátní pojišťovny nabízejí různé pojistky a konkurovat si smějí jejich cenou. Stejně jako poskytovatelé zdravotní péče. Na chování účastníků dohlíží stát prostřednictvím silného národního regulátora.
Pojišťovny musejí přijmout každého pojištěnce a zdravotní pojištění je povinné. Pojistka je kombinovaná. Část nominální je placena přímo pojištěncem (loni to bylo průměrně 1050 eur za základní soubor služeb) a druhá složka je stejně jako v Česku závislá na výši příjmu. Zaměstnavatel do systému přispívá se zaměstnancem půl na půl, celkem 6,5 procenta z platu, ale jen do 30 015 eur ročně. Děti do osmnácti let jsou osvobozeny, sociálně slabí mají slevu na dani a pro důchodce existují zvláštní subvence. „Maximální cena pojistky v Nizozemsku – zhruba tři tisíce eur – je díky těmto opatřením nakonec levnější než maximální cena české 'pojistky',“ konstatuje Zámečník.
Vybrané dávky jsou přerozdělovány na základě věku, pohlaví, regionu, zaměstnaneckého statutu, invalidity a zdravotního stavu. Díky tomuto sofistikovanému klíči se minimalizuje riziko, že si pojišťovny budou vybírat pacienty dle jejich zdravotního stavu. „Některé zdravotní pojišťovny se dokonce specializují na diabetiky, jichž je v populaci okolo sedmi procent. Tito klienti jsou sice dražší, ale pojišťovny vydělávají organizací poskytovaných služeb,“ vysvětluje ředitel odboru strategie a rozvoje VZP Pavel Vepřek.