První implantace umělé rohovky dle Pintucciho odráží bouřlivý vývoj oboru
„Operace proběhla klidně, bez komplikací,“ prohlásil 14. září profesor Martin Filipec. Šéflékař oční kliniky Lexum zhodnotil těmito slovy první implantaci umělé rohovky čili keratoprotézy vyvinuté italským oftalmologem Stefanem Pintuccim v Česku. S unikátními operacemi rohovky jako by se letos v ČR roztrhl pytel. „Operace očí procházejí v posledních letech dramatickým vývojem,“ potvrzuje úspěchy oftalmologie Filipec, jeden z největších expertů na oční choroby a jejich léčbu v tuzemsku.
Zubařská inspirace.
V únoru u nás podstoupil první pacient s onemocněním rohovky zvaným keratokonus metodu léčby Corneal Cross Linking. Zdravá rohovka je čirá polokoule. V případě keratokonu však ztrácí strukturu, stává se vláčnější a v centrální části se ztenčuje a kuželovitě vyklenuje. První zrakové obtíže spojené s keratokonem přitom začínají nejčastěji v pubertě, a čím dříve se objeví, tím rychlejší bývá vývoj onemocnění.
„U keratokonu jsme měli dříve možnost korigovat vadu tvrdou kontaktní čočkou a v případě neúspěchu transplantovat rohovku,“ vysvětluje Filipec. Transplantace byly sice velmi úspěšné, nicméně přinášely i problémy. „Je to především otázka imunity, neboť každý transplantát má tendenci se odhojovat,“ říká profesor.
„Cross linking“ vymyslel Theo Seiler z oční kliniky v Curychu, když seděl u zubaře, protože princip je podobný jako u tvrzení bílých zubních plomb ultrafialovým zářením. Metoda spočívá v nasycení rohovky riboflavinem, tedy vitaminem B, který je poté aktivován ultrafialovým světlem. „To se zarazí o molekuly riboflavinu a pod nimi vzniknou kyslíkové radikály,“ popisuje Filipec. Radikály následně vyvolají vznik příčných cross-linkových vazeb mezi vlákny pojivové tkáně rohovky, kolagenu, která vytvářejí její strukturu. Vznik většího množství těchto vazeb je první možností, jak rohovku stabilizovat a zabránit progresi keratokonu.
Ve stopách Wichterleho.
V březnu zase profesor Filipec vrátil zrak pacientovi, jenž měl od pěti let poleptané oči a postupně na obě oči de facto oslepl. „Implantovali jsme mu umělou rohovku AlphaCor,“ vysvětluje Filipec zákrok, který u nás zatím provádí pouze oční klinika Lexum v Praze a královéhradecká fakultní nemocnice.
Operace, již plně hradí pojišťovny, spočívá v implantaci čočky na bázi materiálu používaného pro výrobu měkkých kontaktních čoček, který vymyslel Otto Wichterle. „Je to technologicky poměrně sofistikovaná rohovka, nicméně je vhodná jen pro zhruba deset procent pacientů,“ dodává Filipec. Pro zbylých 90 procent je kvůli závažnosti postižení povrchu oka vhodná právě keratoprotéza dle Pintucciho. Filipec říká: „Ta má v současné době největší šanci vrátit vidění lidem, kteří ještě mohou vidět.“
Operace keratoprotézy podle Pintucciho byla výjimečná i tím, že jste museli požádat ministerstvo zdravotnictví o udělení výjimky. Cílem projektu je přitom dosáhnout toho, aby byla její implantace plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Kdy o této možnosti začnete jednat?
S pojišťovnami začneme jednat po pěti uskutečněných operacích. V současnosti plánujeme další dvě operace na začátek prosince. Tato keratoprotéza by přitom byla v Česku momentálně vhodná pro zhruba sto až dvě stě pacientů.
O jaké pacienty se jedná? Jde o lidi, kteří přišli o zrak v důsledku úrazu. Spousta z nich si poleptala oči vápnem. Nebo například vězni si jednu dobu dávali do očí anilinové barvivo z inkoustových tužek, aby se dostali na marodku, čímž si ale také někdy poleptali celé oči. Rovněž máme pacienty s těžkými imunitními postiženími oka. Jsou to lidé všech věkových kategorií.
Lze operaci opakovat? Možné to je. Nejčastějším problémem bývá, že i když je keratoprotéza konstruována, aby se co nejlépe na oku uchytila, má organismus občas tendenci ji uvolnit a může dojít k infekci. Řešíme totiž otázku, jak zasadit umělou hmotu do živé tkáně. U kloubních náhrad tento problém v podstatě není, protože celý kloub je uvnitř těla. Problém již nepředstavuje ani implantace umělé čočky dovnitř do oka. U keratoprotézy je ale část exponována ven a část se nachází uvnitř oka. Původní koncept přišel z Itálie, takzvaná osteo-odonto-keratoprotéza, kdy se k zakotvení optické části používal zub pacienta. Do něj se vlepila optická část a celek se zasadil do oka.
Proč se koncept neprosadil? Když jsem se na tuto metodu několik měsíců připravoval v Itálii, zjistil jsem, že většina těchto pacientů zuby nemá. Často jsou slepí dlouho, i dvacet let, a příliš o sebe nepečují. Stefano Pintucci zub nahradil dacronovou síťkou, používanou například v cévní chirurgii. Tou proroste tkáň a drží pak v oku umělou rohovku. To je vlastně váleček z umělé hmoty, plexiskla, které se v oční chirurgii používá již od 40. let. Jeho historie začala u anglických pilotů, jejichž kokpity byly právě z plexiskla. Některým se úlomky zarazily do oka, ale jen prolétly dovnitř a rána srostla. Profesor Harold Ridley během jejich vyšetřování zjistil, že plexisklo v oku nevadí, a udělal z něj první umělou čočku.
Jak dlouho se keratoprotézy používají? Více než dvacet let. Postupně se vylepšovaly, ale zatím nedošly příliš velkého rozšíření, protože je poměrně málo pacientů a jejich problematice se věnuje málokdo. Výzkum je na 90 procent odsouzen k neúspěchu a ani z hlediska chirurgického se nejedná o zrovna nejpříjemnější oblast. Zatímco například u běžných zákroků refrakční chirurgie, kdy odstraňujeme dioptrie laserem nebo dalšími metodami, je úspěšnost 99,99 procenta, u keratoprotéz dosahujeme dlouhodobě kolem padesáti procent i méně. Je to přitom jedna z mála cest, jak vrátit zrak lidem s těžce poraněnou rohovkou, kteří mají neporušenou sítnici a zrakový nerv a potenciál vidět úplně normálně.
Které oblasti na světě trpí největším nedostatkem péče v oblasti očního lékařství? Především Afrika a Asie. Například v rozvojových zemích je 37 milionů lidí, kteří jsou úplně slepí, přičemž v 90 procentech mají šedý zákal, který umíme odstranit během patnácti minut. Zatímco u nás postihuje šedý zákal většinou lidi od padesáti let výše, v Africe jsou jím hodně postižené i děti kvůli špatné výživě nebo infekčním onemocněním. Šokovalo mne, když jsem zjistil, že zatímco u nás máme 1200 očařů na deset milionů obyvatel, v Etiopii je pouze 77 očařů na 75 milionů obyvatel! Z nich je sedmdesát v Addis Abebě, kde žijí dva miliony lidí.
Zmiňoval jste téměř stoprocentní úspěšnost u korekcí zraku pomocí různých metod refrakční chirurgie. Výsledky jsou dnes natolik dobré a stabilní, že si troufneme výsledek dokonce garantovat. Od roku 1993, kdy jsme začínali s odstraňováním dioptrií pomocí laseru, se situace dramaticky změnila. Lasery jsou rychlejší a přesnější, máme zařízení, která sledují pohyb oka a podle něj přesně namíří paprsek. A zatímco v začátcích jsme pro celou řadu operací používali jenom laser, dnes už bychom ho u některých případů nepoužili.
Jaké jsou současné trendy na poli refrakční chirurgie? Dříve jsme operovali laserem až do zhruba čtrnácti dioptrií. Dnes jím řešíme zhruba 80 procent operací a používáme ho do osmi, maximálně deseti dioptrií. Pak užíváme třeba nitrooční kontaktní čočky, které se voperují dovnitř do oka. Tím se zvyšuje bezpečnost zákroku a přesnost i kvalita vidění. Díky zlepšování technologií jsou v současnosti rizika těchto operací minimálně srovnatelná a možná i nižší než u nošení kontaktních čoček. Zatímco jsme také dříve řešili standardní vady, jako jsou plus a minus dioptrie a cylindry, dnes už nám nestačí dosáhnout toho, aby pacient přečetl normální řádek na vyšetřovací tabuli. Snažíme se, aby byl schopen za šera přečíst i dva další pod ním. Takže provádíme korekce zraku dle výsledků aberometrie, která bere v potaz nejen základní dioptrie, ale celý refrakční systém oka. Ten má totiž celou řadu dalších drobných poruch lomivosti, které hlavně snižují kvalitu vidění. To je úplně nová cesta.
Takže by za vámi v budoucnu mohli chodit lidé, kteří sice vidí dobře, ale chtěli by vidět ještě kvalitněji? Je to možné. Ale zatím jsem se s tím nesetkal. Nicméně jednou k nám přišel člověk, který viděl dobře, ale chtěl být krátkozraký. Chtěl mít minus tři dioptrie. To by sice nebyl problém, ale samozřejmě jsme jeho přání nevyhověli.
Roste zájem o odstraňování dioptrií? Určitě. Podle výzkumů je v populaci kolem dvaceti procent krátkozrakých, tedy lidí, kteří vidí špatně na dálku. Mnohem více jich je v Asii, například v Číně nebo Japonsku, okolo padesáti procent. Dalekozrakých je asi 25 až 30 procent. Některý ze zákroků refrakční chirurgie přitom dosud podstoupila zhruba tři až čtyři procenta z těch, kteří je podstoupit mohou. Mezi zbylými 95 procenty je samozřejmě i kategorie těch, kteří podobné zákroky nikdy nevyhledají.
Jak si na operace zvykli lékaři? Berou je jako na jednu z variant léčby? Na počátku 90. let nebylo tolik zkušeností a řada očních lékařů byla proti. Situace se dramaticky změnila, v současnosti je refrakční chirurgie běžnou součástí očního lékařství a nikdo už se nezamýšlí, zda ji provádět, nebo nikoliv. Otázka zní spíš jak. Většina očních lékařů pacientům dává volbu: brýle, kontaktní čočky, nebo operace. Všechny varianty mají svá pro a proti.
Proč u nás tyto operace nehradí zdravotní pojišťovny? Částečně je hradí jen Hugo Chávez ve Venezuele. A donedávna byly z části hrazeny v Polsku. Jinak je z běžného pojištění nehradí pojišťovny nikde, protože jsou považovány za výkon, který není nutný. Na druhé straně si myslím, že ceny jsou dostupné pro většinu naší populace. Při srovnání s Evropou jsme pořád při špičkové úrovni operací na polovičních až třetinových cenách. V Londýně dnes stojí laserová operace jednoho oka na nejdražším místě 2500 liber a většinou se pohybuje mezi 1200 až 2000 liber, zatímco u nás je to mezi osmnácti až 24 tisíci korun. Když si přitom spočítáte výdaje za obroučky nebo čočky, tak se investice do operace po nějaké době vrátí. Navíc dnes nabízíme i možnost hradit ji ve splátkách.
Vedou se výzkumy i směrem k umělému oku, které by umělo vrátit zrak i těm, kteří nikdy neviděli? Snaha je spíše o nahrazení částí oka, částí tkání. Co se týká rohovek, je v současné medicíně velký boom aplikace kmenových buněk. Vlastní kmenové buňky a buňky dospělých dárců používáme v klinické praxi již dnes. Snažíme se také buňky zakomponovat do nanovláken, což je český patent. Od těchto výzkumů ale není možné očekávat použití v klinické praxi v nejbližších letech. Oko je také velmi dobrý cíl pro genovou terapii. Nyní se například snažíme zjistit gen rohovkové dystrofie, která může vést i k oslepnutí. Než bude možné vadný gen na rohovce opravit, ale potrvá možná pět, možná i dvacet let, rozhodně to není nic „na spadnutí“. Proto se mezitím věnujeme v uvozovkách trošku primitivnějším věcem, jako je umělá rohovka.
Zvyšuje se celosvětově počet lidí se zrakovými vadami, například v souvislosti s prací na počítači? To jsou spíš pověry a nic tomu nenasvědčuje. Stává se, že lidi s refrakční vadou při delším koukání na monitor začnou pálit oči, a protože přitom o něco méně mrkají, mohou jim oči také začít vysychat. Ale že by se tím zhoršoval zrak… Určitý dlouhodobý trend přesto pozorujeme. Kdysi jsme výhradně lovili zvěř a nečetli, takže oči byly uzpůsobené spíš na vidění na dálku. Krátkozrací často nepřežili a v populaci se vyselektovali. Nyní je procento krátkozrakých vyšší, a navíc bývá krátkozrakost považována za znak inteligence. Lidé s brýlemi víc čtou, proto víc vědí. Ne, situace je podle mě čím dál tím lepší. V Evropě procento slepých lidí díky neustále rostoucí kvalitě péče výrazně klesá.
CV
Profesor Martin Filipec (52)
Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. V roce 1998 se stal přednostou oční kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty UK v Praze, kde byl rovněž vedoucím rohovkové a imunologické ambulance a centra pro transplantaci rohovky. V roce 1993 spoluzakládal Oční kliniku Lexum, na níž od roku 2006 působí jako lékařský ředitel. Profesor Filipec je předním specialistou na kataraktovou a refrakční chirurgii, rohovkové a zevní choroby oka, oční imunologii a záněty oka a oční bankovnictví. Přede dvěma měsíci spoluzakládal nevládní organizaci Světlo pro svět. „Chceme se orientovat na Etiopii a oblast okolo Tanzánie, Keňu s uvidíme, jestli i Zambii či Angolu,“ říká profesor Filipec. Například ve Vietnamu organizace připravuje projekt oční tkáňové banky.
