Konec éry švédských stolů

Zprávu o českém zdravotnictví napsal pro Světovou banku slovenský reformátor

Liberální ekonom Peter Pažitný (29) patří mezi mladé slovenské reformátory, kteří si v posledních letech získali mezinárodní renomé. Do konce loňského roku byl hlavním poradcem slovenského ministra zdravotnictví a je jedním z architektů tamní reformy. Jak sám říká, „nejen na toto téma“ bude mluvit 30. března v Plzni na konferenci o zdravotnictví pořádané Krajským úřadem Plzeňského kraje a společností Consult H. Peter Pažitný letos napsal pro Světovou banku obsáhlou studii o zdravotnictví v České republice.

EURO: K čemu jste dospěl? PAŽITNÝ: Zatím by bylo předčasné o tom mluvit, protože to ještě není oficiální dokument. Musí projít oponenturou a teprve pak, rámcově snad v dubnu, bude publikován.

EURO: Potom to bude oficiální dokument Světové banky? PAŽITNÝ: Ano. Je to součást série studií o E-8 - nových členských státech Evropské unie z řad postsocialistických zemí. Tato studie má obsahovat fiskální pohled na zdravotnictví. Já jsem zpracovával studii o České republice a Maďarsku.

EURO: S kým v Česku nejvíce spolupracujete? PAŽITNÝ: S Pavlem Hroboněm a Tomášem Macháčkem. To jsou experti okolo Tomáše Julínka a všichni společně autoři zdravotnické koncepce ODS.

EURO: S někým ze současné vládní garnitury nespolupracujete? Například na ministerstvu zdravotnictví nebo v Lidovém domě? PAŽITNÝ: Ne, tam žádná oficiální ani neoficiální spolupráce není. Mně se koncepce uvedených pánů velmi líbí a je mi mnohem bližší než současná zdravotní politika paní ministryně.

EURO: Myslíte, že české zdravotnictví je dnes v takové situaci, že potřebuje reformu? Třeba podobnou té slovenské? PAŽITNÝ: Každé zdravotnictví potřebuje reformu. Myslím, že budoucí česká reforma by měla být, stejně jako ta slovenská, založena na dvou velkých změnách. Na reformě financování a reformě institucí, jejich pravomocí, toho, co má kdo dělat. Ale to se podaří v budoucnu udělat jen tehdy, když dnes začnete řešit závazky, současné dluhy. Nám se to podařilo, nebo, lépe řečeno, zatím se to daří.

EURO: V jaké kondici je po finanční stránce nynější české zdravotnictví ve srovnání s předreformním stavem na Slovensku? PAŽITNÝ: České zdravotnictví má výrazně víc peněz, není tak podfinancované jako na Slovensku. Na druhé straně jeho velkou chybou je, stejně jako u nás, nízká efektivnost. Přičemž jestliže na Slovensku se efektivnost výdajů na zdravotnictví začíná zvyšovat, v České republice klesá. Je jasné, že české zdravotnictví potřebuje změny, a pokud k nim nedojde, nůžky mezi příjmy a výdaji se budou rozevírat stále víc

EURO: Co znamená reforma financování? PAŽITNÝ: Výdaje na zdravotnictví se budou zvyšovat. To však je nutné z něčeho krýt a jsou tři možnosti. Buď zvýšit odvodové zatížení zaměstnavatelů, zaměstnanců a osob samostatně výdělečně činných, anebo jít směrem, že stát bude víc platit za své pojištěnce, což opět předpokládá růst daňového zatížení. Anebo máte třetí možnost, že významnějším způsobem do financování přímo zapojíte pacienty. Spoluúčast je klíčová jednak kvůli určitému finančnímu užitku, jednak kvůli výchovnému hledisku. Kdybych měl jednou větou říct, co se stalo na Slovensku po zavedení poplatků, řekl bych, že skončila éra švédských stolů, kde si naberete víc, než jste schopni sníst. Celá pointa reformy zdravotnictví na Slovensku byla v zavedení trojí odpovědnosti: pacienta, poskytovatele zdravotní péče, pojišťovny. To platí i pro ČR, kde je z dlouhodobého hlediska nemožné, aby rostoucí výdaje na zdravotnictví byly kompenzované čistě z veřejných zdrojů.

EURO: Kolik procent zdravotních výdajů na Slovensku připadá na spoluúčast pacienta? PAŽITNÝ: Blížíme se k devatenácti procentům. V České republice je to kolem osmi procent. To je extrémně málo, a proto říkám, že je situace neudržitelná. Řešení je složité nejen politicky, ale i odborně v tom, že je třeba jasně definovat, jaká má být spoluúčast pacienta, aby byla zdravotní péče dostupná a finančně udržitelná. Asi dvacet procent pacientů zkonzumuje asi osmdesát procent zdrojů. A právě pro tuto malou skupinu lidí se celé zdravotnictví vytváří jako solidární sytém. Je třeba ale jasně a přesně říci, kde je hranice solidarity.

EURO: Na Slovensku se to podařilo? PAŽITNÝ: To je dlouhodobý proces. Nám se podařilo prosadit nástroj pro to, aby se mohla spoluúčast žádoucím směrem vyvíjet. Právě z tohoto hlediska je dobrý návrh autorů Modré šance ODS na zavedení osobních účtů, protože pacient se stává tím, kdo bude rozhodovat, kam jeho prostředky půjdou. Přičemž zůstává, a to zdůrazňuji, solidarita a dva důležité parametry: fyzická dostupnost zdravotní péče a ochrana před katastrofickými náklady.

EURO: Proč vy jste osobní účty nezavedli? PAŽITNÝ: Postupně budou zavedeny. Zatím máme pasivní osobní účty, postavené na výdajové stránce. To znamená, že na internetu, on-line, vidím svůj účet a všechny operace, které se na něm udály, ale aktivně do něho nevstupuji.

EURO: Pod pojmem reforma institucí rozumíte třeba i míru regulace trhu? PAŽITNÝ: Určitě, liberalizace vstupu na trh, aby ho nemohly omezovat například profesní komory, je klíčová věc. Další věc, která bude důležitá i v České republice, je, aby byla umožněna selekce poskytovatelů. Tedy aby si zdravotní pojišťovny mohly vybírat poskytovatele podle výsledků jejich práce. Trh existuje mezi poskytovatelem a pojišťovnou a bude fungovat tehdy, když si pojišťovna může vybírat, se kterým poskytovatelem uzavře smlouvu, a se kterým ne. A stát musí říci, jaká je minimální síť, ale neřekne konkrétně, kdo v ní musí být. Uvede jen parametry a pojišťovny je naplní konkrétními smlouvami. To se týká celkové regulační úlohy státu ve zdravotnictví. Stát musí vycouvat z pozic pojišťoven, poskytovatelů a koncentrovat se na to, aby trh reguloval, kontroloval, ne aby byl jeho účastníkem. Stát musí vytvořit podmínky pro férovou soutěž, ale všechno ostatní musí dělat účastníci volného trhu.

EURO: Jaká je právní forma slovenských zdravotních pojišťoven? PAŽITNÝ: Nyní jsme ji změnili z veřejnoprávní na akciovou společnost. „Akciovky“ jsou transparentní, jsou v nich jasně vidět finanční toky, musí mít kritérium solventnosti a tak dále. Do zdravotních pojišťoven je třeba zakomponovat reálnou finanční odpovědnost. To znamená, že když někdo určitou dobu neplní míru solventnosti, regulátor – na Slovensku jsme vytvořili úřad pro dohled – přijde a musí situaci řešit. Ozdravným plánem nucenou správou, sankcemi a podobně.

EURO: Považujete také za nejlepší formu pro nemocnice obchodní společnost, ne třeba veřejně prospěšnou společnost? PAŽITNÝ: Myslím, že nemocnice má být jednoznačně akciová společnost, protože je tam jasný vlastník. To může být stát nebo územní samosprávný celek, obec. I u nás to tak bude. V akciové společnosti jsou jasná pravidla účetnictví, jasně vymezené kompetence, odpovědnost managementu a statutární orgánů. Ví se, jaké je základní jmění, pohledávky a závazky, prostě existuje pořádek. Obchodní společnost musí mít management pasiv a shánět si externí zdroje – úvěry, leasingy – musí mít management aktiv, to znamená rozhodovat například o budovách – prodám, neprodám a podobně. To vyvolá poptávku po tom, aby se manažery nemocnic stali ekonomové, právníci, ale i lékaři, pokud dokáží nemocnici efektivně řídit. A jednou ze superdůležitých otázek je zisk. Je to jedna z klíčových motivací, která existuje a jeho přítomnost ve zdravotnictví je absolutně legitimní. To, že vlastník řekne, že se zisk reinvestuje, je v pořádku. Musí být ale nějaký ukazatel měřící úspěšnost a neúspěšnost.

EURO: Jak se to přihodí, že se podaří poměrně rychle uskutečnit tak výrazné změny jako na Slovensku? PAŽITNÝ: Je to jednoznačně díky osobnosti ministra zdravotnictví Rudolfa Zajaca. On byl hlavním politickým nositelem myšlenky, i hlavním reformátorem a my, několik mladých ambiciózních lidí, jsme byli expertní tým kolem něho.

EURO: Po obsahové stránce jsou ale za autory slovenské reformy zdravotnictví označováni dva lidé – Rudolf Zajac a vy. To znamená, že jste ji vymysleli spolu? PAŽITNÝ: Ano. Projekt jsme publikovali v roce 2001 v knize Strategie reformy zdravotnictví, reálné reformy pro občana.

EURO: Kde pracujete dnes? PAŽITNÝ: Se spolupracovníky Tomášem Szalayem, Henrietou Maďarovou a Angelikou Szalayovou jsme založili občanské sdružení Health Policy Institute, které se zabývá analýzami zdravotnictví na Slovensku a v okolních zemích.