Kubek: Stát na nás hází odpovědnost za bilanci zdravotního pojištění

Lékaři se stále častěji rozhodují mezi etikou a ekonomikou. „Aby se uživili, tak jsou neustále konfrontováni s tím, že se musí nějakým způsobem snažit omezovat oprávněné nároky pacienta,“ říká Milan Kubek, prezident České lékařské komory.

Právníci versus lékaři. V poslední době nemine pomalu týden, aby nebyl nějaký zdravotník popotahován před soudy. Proč k tomu dochází?

Souvisí to hlavně s krizí autorit, kterou trpí naše společnost. Dříve byl lékař pro pacienta výrazně větší autoritou, než je dnes. My to pozorujeme zejména u generace třicátníků, většinou vysokoškolsky nebo středoškolsky vzdělaných lidí. Ti jsou často vyškoleni doktorem Googlem nebo magistrou Wikipedií a přicházejí k lékaři v podstatě jen proto, aby jim potvrdil diagnózu, kterou si stanovili. A léčebný postup, který si sami určili. Někdy to působí až tragikomicky.

Nebyla tím hlavním impulzem novela občanského zákoníku, která dává lidem šanci vysoudit větší částky?

Je to tak. Není dostatečná judikatura, která by určila, jaké jsou přiměřené hranice výše odškodnění, a zejména nemajetková újma v případě osoby blízké je poměrně vágně definovaná. Tenhle nový fenomén je pro lékaře nepříjemný, ale pro pacienty nebezpečný.

Proč?

Lékaři jsou tlačeni k takzvané defenzivní medicíně. A defenzivní medicína, to je alibistická medicína, kdy se každý bojí rozhodnout, kdy se dělají často vyšetření pro vyšetření. Ne proto, aby si někdo namastil kapsu, ale jako alibi. Jako obrana pro případ, že si někdo bude stěžovat. A samozřejmě pro pacienty je riskantní, pokud se lékaři bojí rozhodovat.

Proto musí mnohý pacient často obíhat nekonečné kolečko po všech možných vyšetřeních?

V některých případech ano. Taková je dnes realita v Česku. V Americe jsou v tomto ale „dále“. Kolega kardiolog byl v USA na lékařském sympoziu. A byl svědkem toho, že v hotelu zkolaboval člověk. On okamžitě přiskočil, jak je vycvičený, a začal postiženého resuscitovat. Vše dobře dopadlo. Za chvíli přijela záchranka a aktivního pana doktora legitimovali. Když se ptal proč, dočkal se odpovědi, aby pacient věděl, na koho si má stěžovat, pokud první pomoc, která mu zachránila život, byla poskytnuta špatně. Pročež další ťafku dostal od svého amerického kolegy, který byl na té odborné lékařské akci. Ten mu řekl, že on by se k tomu nikdy tak nehnal, protože nebyl ve službě a nehodlal by si koledovat o malér. Tak to je taková z našeho pohledu až absurdní ukázka toho, kam může vést defenzivní medicína. Je jen ke škodě pacienta.

Proč se před soudy u nás nejčastěji dostávají porodníci a chirurgové?

Porodnictví je vůbec nejrizikovější lékařská disciplína. Jak známo, těhotenství není nemoc. Vždy se předpokládá, že do nemocnice přijde těhotná žena a odejde domů zdravá a nadšená z toho, že má zdravé miminko. A pokud to dopadne jakkoli jinak, tak je to samozřejmě vždy katastrofa pro rodinu. A ta se v řadě případů snaží hledat viníka. Výsledkem je to, že povolání porodníka dnes nechce pomalu nikdo dělat. Česká gynekologicko-porodnická společnost uvádí, že v současnosti v našich nemocnicích chybí přibližně dvě stě kvalifikovaných porodníků. Druhý obor, na který si lidé nejvíce stěžují, je psychiatrie. Tam je to ale dáno také tím, že u mnoha pacientů stížnosti patří k projevům diagnózy. Jedná se hlavně o kverulantní psychopaty. A chirurgie, s tím bych asi také souhlasil. Také se už dopředu předpokládá, že zejména u plánovaných operací musí všechno dopadnout dobře. A veřejnost dost dobře nechápe, že kromě odborného pochybení existuje také přípustné riziko daného výkonu, dané metody, a že je ve hře i možnost manuálního nezdaru. Lidé jsou zkrátka odkojeni přiblblými seriály à la Doktor House a neuvědomují si, že jsou to jen pohádky.

Většina praktických lékařů stávkovala. Peníze nejsou, vzkázal ministr Ludvík

Každý poskytovatel zdravotní péče musí být ze zákona pojištěný. To lékaře neuklidňuje?

Každý lékař, pokud dojde k nějakému nezaviněnému poškození pacienta, je z toho strašně nešťastný. Nese si to v sobě. Jistě, zaplaťpánbůh za pojištění. Ta újma, kterou takové případy nechávají na duši lékaře, proti té žádné pojištění nepomůže.

Soukromí lékaři si na sebe musí vydělat. Cítíte se jako podnikatelé?

Jestli se cítíme jako podnikatelé? Co se týče povinností, pak ano. Soukromí lékaři žádné výhody oproti jiným podnikatelům nemají. Na rozdíl od jiných podnikatelů však o našich příjmech rozhodují zdravotní pojišťovny. Míra naší podnikatelské svobody je velmi omezená. Máme pocit, že spíše pracujeme v jakémsi švarcsystému, jako námezdní síly pojišťoven. Ale ze všeho nejhorší je, že zdravotní pojišťovny a stát na nás přehazují odpovědnost za ekonomickou bilanci veřejného zdravotního pojištění.

Jak to myslíte?

Lékař zodpovídá za léčení pacientů. Za to, aby pacient byl léčen správně, aby nebyl poškozen. To je povinnost lékaře. Lékař musí v souladu s etickými pravidly, která jsou zakotvena i v právním řádu, a to od zákonů až po etický kodex České lékařské komory, vždy primárně hájit zájem pacienta. V přímém rozporu s tímto etickým imperativem však pojišťovny zneužívají lékaře k tomu, aby jejich prostřednictvím omezily čerpání zdravotní péče. Místo toho, aby pojišťovna regulovala spotřebu svých klientů, našich pacientů, tak to přehazuje na nás.

Jakým způsobem?

Úhradová vyhláška například stanoví, že za léčení jednoho pacienta za celý rok dostanu v průměru maximálně tolik, co pojišťovna zaplatila před dvěma lety, přičemž tato částka je třeba navýšená o 1,5 procenta. Pokud je však některý pacient vážněji nemocný, potřebuje více péče, častější kontroly, pak soukromý lékař to větší množství práce vůbec nedostane zaplaceno. Podobně je tomu s limity na léky. Já mohu v zásadě předepisovat léky dle svého rozhodnutí. Ovšem pokud jich předepíšu za větší částku, než je můj historický limit, tak je pojišťovna oprávněná mi ty peníze strhnout z mé práce. A já tak budu vlastně platit svým pacientům jejich léky. Lékaři jsou tak tlačeni do určitého dilematu mezi etikou a ekonomikou. Aby se privátní lékař uživil, aby jeho praxe prosperovala, je neustále nucen k tomu nějakým způsobem omezovat oprávněné nároky pacienta. Přičemž, a to je strašně důležité, lékaři tak činí bez jakéhokoliv právního titulu a právního krytí.

Na nedostatek peněz ve zdravotnictví si už roky stěžuje kdekdo. I váš hlas zní silně. Co vám nejvíce vadí?

Pacient má dle našich zákonů, když to hodně zjednoduším, prakticky vždycky nárok na všechno. Ale to „všechno všem“ nejsou schopny pojišťovny zaplatit, protože na to „všechno všem“ nevybírají dostatek peněz. Největším dlužníkem je přitom stát, který platí pojištění za 60 procent obyvatel (děti, důchodci, nezaměstnaní), ale jeho příspěvek tvoří pouhých 24 procent příjmů pojišťoven. Spotřeba zdravotních služeb samozřejmě nějak regulována býti musí. My navrhujeme, aby místo lékařů regulovaly pojišťovny skutečně své klienty. To znamená, aby vytvořily funkční revizní systém. Dnes pojišťovna kontroluje ex post to, jestli jsme vykázali správně rodná čísla, a v momentě, kdy se ukáže, že nějaký výkon byl vykázán s chybným rodným číslem, tak lékař je pomalu kriminalizován. Pojišťovny by měly kontrolovat své klienty, kolik péče spotřebovávají. Každý máme jedno srdce, dvě ledviny, jedna játra a množství léčby, která je racionální, je u každé choroby nějakým způsobem limitované.

Kdo to určí?

Zkusím příklad. Pokud si necháte udělat kolonoskopii, aby se případně včas odhalila počínající rakovina tlustého střeva, je to smysluplná prevence. Pokud za měsíc půjdete podruhé, tak i to se dá zdůvodnit tím, že první nález nebyl zcela jednoznačný a vy máte strach. To je logické. Ale pokud půjdete další měsíc potřetí, tak takovou zálibu už nemůže hradit zdravotní pojištění. Vy si jako pacient klidně můžete nechat dělat kolonoskopii třeba každý týden, když vás to baví, ale musíte si to platit ze svého. Dnes je to tak, že pokud vy půjdete k lékaři A, kolonoskopii pojišťovna zaplatí. Pokud půjdete k lékaři B, kolonoskopii zaplatí. K C, také zaplatí. Můžete takhle obejít třeba pět zdravotnických zařízení a všechny ty kolonoskopie pojišťovna zaplatí. Co naopak nezaplatí, je to, že když budete skutečně nemocný a u jednoho lékaře se budete intenzivně léčit. Váš zdravotní stav bude vyžadovat třeba častější kontroly, ale ty vašemu lékaři paradoxně pojišťovna nezaplatí. Ten systém je zkrátka postavený úplně na hlavu.

O vadách stávajícího systému hovoříte už dlouho? Proč se nedaří je odstranit?

My sami nemáme sílu si vynutit změnu, protože současný stav politikům vyhovuje. Pojišťovny přehazují zodpovědnost na lékaře. A ti zdůrazňují, že bez právního krytí omezují nároky pacientů, které jsou formálně bezbřehé, jenom proto, aby to nemuseli platit ze svého, aby zkrátka nezkrachovali.

Falešné léky zabíjejí statisíce lidí. K dostání jsou i v Česku

Kdy české zdravotnictví s tímto systémem klekne?

Že je ve zdravotnictví drastický nedostatek peněz, to neříká pouze lékařská komora, to dokazují statistiky. Naše výdaje na zdravotnictví, ať již vyjádřené procentem HDP či v absolutních částkách korigovaných paritou kupní síly, patří mezi vyspělými státy k nejnižším. Paradoxně je nám za vzor dáváno Švýcarsko nebo Nizozemsko, jejich zdravotnictví je přitom několikanásobně dražší než to naše. Zdánlivá vysoká efektivita našeho zdravotnictví je bohužel dosahována na úkor lidí, kteří ve zdravotnictví tvrdě pracují a systém dotují svými nízkými příjmy. Práce zdravotníků je špatně zaplacená.

A kdy se to tedy podle vás zhroutí?

Zdravotnictví nezkolabuje nikdy. Nějaká zdravotní služba funguje vždycky. Fungovala i ve vybombardovaných Drážďanech. Zvětšují se rozdíly mezi tím, co medicína dokáže a k jaké péči se ve skutečnosti pacienti dostanou. Obdobně jako organismus, když krvácí, tak se snaží za každou cenu udržet prokrvení nejdůležitějších orgánů: srdce, mozek, plíce… na úkor všeho ostatního. Špičková medicína se soustřeďuje do měst a na venkově nemáte šanci sehnat ani praktického lékaře. Neatraktivní obory jsou prakticky před vyhynutím. Například posudková služba nebo vězeňská služba také potřebují lékaře, ale ti nejsou. Je to katastrofa. Rozevírají se nůžky v dostupnosti lékařské péče pro obyvatele měst a venkova. A politikům je to jedno. Jako by na venkově nežili lidé. Myslím si, že není dobře to, že máme v řadě za sebou pět ministrů zdravotnictví – ředitelů fakultních nemocnic.

Před rokem a půl jste jako Komora českých lékařů deklarovali, že nejste schopni garantovat nejen kvalitu, ale ani bezpečnost lékařské péče. Přitom jste představili pětibodový plán, který by mohl krizi vyřešit. Jak to s ním dopadlo?

Hovořili jsme o nedostatku peněz ve zdravotnictví, o tom, že je třeba spravedlivě rozdělovat peníze, které do zdravotnictví jdou, slušně zaplatit lidi ve zdravotnictví, zracionalizovat jejich vzdělávání, zajistit nezávislou kontrolu. Nic z toho nefunguje. V každé oblasti jsme nabídli nějaká řešení. Bez odezvy.

Rozhovor vyšel v měsíčníku Profit