Bez omezení běžné péče zřejmě...
Celý podtitul: Bez omezení běžné péče zřejmě nebude možné biologickou léčbu uhradit všem, kteří ji budou potřebovat
Zní to jako příběh ze science fiction. Pacient přijde za svým doktorem se žaludečními potížemi. Lékař zjistí, že bohužel jde o karcinom tlustého střeva. Odebere proto vzorek nádoru, odešle ho do laboratoří, kde provedou rozbor DNA a nemocnému vyrobí lék na míru. Takto bude pravděpodobně vypadat léčba rakoviny v budoucnosti. A ne příliš vzdálené.
Onkologickým pacientům je už v současnosti dostupná biologická léčba na podobném principu individuální péče. Jde o nejmodernější terapii, která cíleně působí přímo na nádorové buňky, aniž by poškodila ty zdravé. Pacient díky tomu nepřijde o vlasy, nezvrací a jeho tělo není po léčbě úplně zdecimované. Nemocným stoupá naděje na úplné uzdravení. Háček je v tom, že pro jednoho pacienta stojí cílená biologická léčba miliony korun ročně.
Léky na míru
Pojišťovny se prozatím těchto nákladů nebojí. Nová terapie je dosud určena pouze pro úzký okruh nemocných se specifickou diagnózou. Jenže vývoj nových léků pokračuje rychle a na trh se dostává čím dál více nových přípravků. Za poslední dva roky se počet pacientů i náklady na péči zvýšily přibližně o třetinu. „Zaznamenali jsme prudký rozmach v poskytování biologické léčby. Projevuje se nárůstem počtu pacientů i eskalací nákladů,“ potvrzuje Vladimír Kothera, ředitel Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance. Objevují se proto názory, že současný systém financování zdravotnictví nemůže do budoucna rozmach této péče utáhnout. „Skutečně si myslím, že přijde doba, kdy ani pro bohaté státy nebude možné všechno financovat,“ varuje Jiří Vorlíček, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně a předseda České onkologické společnosti. Vzápětí však vyvrací, že by se pacienti měli čehokoli bát. Onkologové prý dnes žijí ve zlatém čase a všichni, kdo léčbu potřebují a splňují kritéria, ji dostanou a zdravotní pojišťovny ji uhradí.
Tato doba však nemusí trvat věčně. „Trochu se bojíme jedné věci: příchodu geneticky upravovaných léků na míru,“ řekl týdeníku EURO Miloslav Ludvík, ředitel pražské motolské nemocnice. Podle něj jde o trend léčby, který k nám přijde během deseti let. Lékař, nebo spíše pracovník laboratoře, neskenuje lidský gen a podle něj připraví lék. „Bude to tak strašlivě drahé, že si nedovedu představit, že to současný systém ufinancuje. Biologická léčba už je první vlaštovka. Největší podíl z rozpočtu nemocnice dostává dětská hematoonkologie a dospělá onkologie, což je dáno právě těmito léky,“ podotýká Ludvík.
Ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Radim Petráš doplňuje, že medicína, technologie léčby a úroveň farmakoterapie jsou a vždy budou ve srovnání s ekonomickými možnostmi napřed. „V minulém století si také mohl málokdo dovolit podávat první generaci penicilínu, přestože se vědělo, že je nesmírně efektivní a pomáhá,“ podotýká Petráš. Souhlasí s názorem, že ani nejbohatší země na světě nemají peníze na to, aby ekonomicky unesly možnosti dnešní medicíny.
Malý trh, vysoké náklady
Vysoká cena biologické léčby je dána několika faktory. Farmaceutické firmy musejí do výzkumu vkládat miliardy a úspěch nemají nikdy zaručený. Lék navíc musí projít mnoha klinickými testy a celý vývoj trvá přes deset let. Navíc, aby mohl přípravek skutečně cíleně působit na konkrétní typ nádoru, musejí být pečlivě vybráni pacienti splňující všechna kritéria. Proto je jejich okruh poměrně malý, čímž také stoupá cena preparátu. „Samozřejmě se výrobci snaží uplatnit lék pro co největší množství pacientů, ale kdyby se výběr úplně zúžil, bylo by to nejlepší,“ tvrdí profesor Luboš Petruželka, přednosta Onkologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
U běžných léků zpravidla platí, že pokud jim uplyne ochranná licence a mohou je začít vyrábět i ostatní firmy, dramaticky klesá cena. To u biologické neboli cílené léčby bohužel neplatí. „Jde o léky, které nelze lehce napodobit. A firmy, jež se o to pokusí, budou muset stejně projít různými klinickými testy,“ uvádí další důvod vysoké ceny Vorlíček.
Biologická léčba je mladou metodou terapie. I když jsou její principy známy pár desítek let, ve větší míře se začala používat před několika lety. Ani pojišťovny pro ni donedávna neměly kapacity. „Když jsem v roce 2006 v pojišťovně začínal, většina zdravotnických úkonů se platila paušálně. Biologická léčba byla mnohdy nedostupná, protože byla nová, nákladná a paušál na ni nestačil,“ popisuje začátky Pavel Horák, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Nyní prý už pojišťovna finance vyčleňuje zvlášť a cílená léčba je součástí jejího zdravotněpojistného plánu.
Tato největší česká zdravotní pojišťovna, která má kolem šesti a půl milionu klientů, dala za minulý rok na biologickou léčbu rakoviny jednu a tři čtvrtě miliardy korun. Druhá v pořadí, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV) s milionem klientů, uvádí loňské náklady kolem šedesáti milionů a za letošní rok až 78 milionů korun. Přesto se zatím pojišťovny neobávají, že by v budoucnu mohly nastat problémy s financováním, a spoléhají na nedávná opatření vlády. „Domníváme se, že uplatnění spoluúčasti pacienta na léčbě je způsob, jak omezit nadměrné čerpání péče a docílit úspory prostředků, které lze racionálně využít. Například i v oblasti takzvané nákladné péče,“ sdělila týdeníku EURO mluvčí ZPMV Hana Kadečková.
Ředitel VZP Horák připouští, že ekonomické mantinely existují: „Tomu se nelze vyhnout. Ale pokud nějaký pacient léčbu nedostane, je to jen proto, že nedosáhl příslušných indikačních kritérií.“
Všichni se proto shodují, že jedním z nejdůležitějších aspektů, jak udržet ekonomickou stránku léčby, je přesná diagnostika. „Problematickou není jen cena jednotlivých preparátů, ale i vhodné stanovení léčebného procesu. Stává se, že jsou léky využívány v nevhodné indikaci, a nemusejí tak přinášet žádoucí léčebný efekt,“ uvádí Kothera z pojišťovny Metal-Aliance. Právě kvůli správnému výběru nemocných a vysokým nákladům se tato léčba soustředila do sítě Komplexních onkologických center (KOC), kterých je v České republice osmnáct (viz stranu 35). Pouze zde je možné ji provádět.
Petruželka je přesvědčen o tom, že pokud budou léčbu dostávat pouze ti pacienti, kteří splňují potřebné podmínky, nemusejí ekonomické problémy vůbec nastat. „Laboratorní diagnostika zatím zaostává za počtem nových léků,“ domnívá se profesor onkologie.
Nové koleno? Zaplať!
Faktem však zůstává, že náklady na biologickou léčbu rostou každým rokem a vloni se pohybovaly kolem dvou miliard korun. „Pro rok 2009 je předpoklad dalšího nárůstu spotřeby léčivých přípravků v biologické léčbě přibližně třicet procent,“ potvrzuje Kadečková ze ZPMV.
Podle některých odborníků by si měli lidé pomalu zvykat na to, že současné poplatky ve zdravotnictví jsou jen nesmělým začátkem opravdové reformy, která jednou bude muset přijít. „Je otázkou, jak to bude do budoucnosti s léčebnými metodami, které život nezachraňují, ale vylepšují. Zda nedojdeme do stádia, že náhrady kloubů se platit (ze zdravotního pojištění – pozn. red.) nebudou, protože to není otázka záchrany života, ale zlepšení jeho kvality. Může se stát, že k tomu společnost dospěje přesto, že dnes je to pro nás nepředstavitelné,“ myslí si ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně Jiří Vorlíček. „Tyto věci se budou dít bez ohledu na to, kdo bude vládnout, jenom levici to bude více bolet, protože to jde proti jejím primárním ideálům,“ předpovídá profesor onkologie. Podle něj bude tento problém platit pro všechny země. „Do zdravotnictví budou muset proudit i jiné peníze než ze zdravotního pojištění. A pak vše, co je laciné, by si měli pacienti hradit sami. Současná politika tudy částečně spěje,“ dodává Vorlíček.
Všichni lékaři se však shodují, že existuje ještě jedno řešení, jak do budoucna poskytnout a zaplatit všem tu nejlepší a nejmodernější možnou péči. Tím je zdravý životní styl a pravidelná návštěva lékaře. „Základním východiskem je soustředit se na prevenci a včasnou diagnostiku. Kdyby najednou přestali všichni lidé kouřit, byla by za dvacet let třetina onkologů nezaměstnaná,“ tvrdí Vorlíček. Pokud se nádor zjistí včas a odoperuje se, stojí uzdravení pacienta pár tisíc korun. Jestliže však přijde s nemocí ve třetím nebo čtvrtém stadiu, vloží se do jeho léčby miliony. Sice mu mohou prodloužit život, ale skoro nikdy se už neuzdraví úplně.
Jedním si mohou být pacienti jisti. I přes vysokou cenu léčby jsme si i v těchto nepříznivých diagnózách všichni rovni. „Česká medicína, a jsem na to hrdý, je demokratická. Za svou osmiletou praxi si nepamatuji, že by lékaři dělali rozdíly mezi pacienty. Na sto procent se vždy rozhoduje podle zdravotního stavu. Bohužel často bez ohledů na ekonomiku nemocnice,“ posteskl si ředitel největší tuzemské nemocnice Miloslav Ludvík.
Tabulka:
Nejen rakovina
Počet pacientů, kteří užívají biologickou léčbu
Nemoc*Rok 2007*Plán na rok 2008*Zatím léčeno pacientů
Roztroušená skleróza: 26 302*3085*2833
Revmatické choroby: 685*1184*892
Crohnova choroba a ulcerozní kolitida: 557*800*725
Onkologie a hematoonkologie : 2447*4221*2898
Pramen: VZP (je u ní pojištěno 65 procent české populace)
Tabulka 2
Náklady stoupají
Výdaje největších pojišťoven na biologickou léčbu v onkologii a hematoonkologii
(v tisících Kč)
Pojišťovna*2007*1. pololetí 2008
VZP*1 745 371*1 138 851
ZPMV*61 911*78 044
Pramen: pojišťovny
