Levné nemoci by si měl každý platit ze svého, navrhuje šéf České onkologické společnosti
Rakovinou jen letos onemocní až osmdesát tisíc lidí. Každý rok se počet zvedá o několik tisíc nových pacientů. Stejně rychle rostou i výdaje za onkologickou léčbu. „Je na státu, aby řekl, na co má a na co nemá. Celkem se mi líbilo, když loni na podzim vláda řekla, že se bude muset snížit úroveň zdravotní péče, protože na ni nejsou peníze. Ale řekla to jenom jednou. Mně to připadalo fér,“ říká Jiří Vorlíček, ředitel Masarykova onkologického ústavu (MOÚ).
* Někteří odborníci říkají, že v českém zdravotnictví není málo peněz, jen se nespotřebovávají úplně efektivně. Kde vy vidíte rezervy?
Stále ještě máme nízkou spoluúčast proti Západu, kde dosahuje 25 procent, u nás zhruba šestnácti. Jde o několik miliard za tzv. laciné diagnózy, což jsou nemoci, které stojí pár stovek. Lidé vydávají spoustu peněz za zelenou lékárnu a za různé potravinové doplňky. Vysloveně chudých lidí, kteří by si léčbu nemohli dovolit, zase tolik není a mohli by mít nějakou záchytnou síť. Takovou změnu si umím představit, ale bohužel není politicky výhodná. Ve stomatologii všichni platí, jen se hvízdá, a nic se neděje. I když nevím, jestli to nebude mít dopad v tom, že část populace nebude mít zuby.
* Proč podle vás lidé tak neradi investují do svého zdraví?
To je o psychologickém nastavení. Změna je na dlouhé lokte. Lidé si neuvědomují, že jejich nejcennějším majetkem jsou oni sami. Málokterý chlap pečuje špatně o své auto. Málokterá rodina špatně pečuje o svůj baráček. Málokterý člověk dobře pečuje o své tělo. A to je potřeba nastavit. Ale pozoruji, že lidé, jimž je kolem 35 let a daří se jim dobře, do péče o své zdraví již pomalu vplouvají. Když získali nějaké postavení a bohatství, mohli by se mít dobře a postupně si uvědomují, že se jim nechce umřít. V MOÚ nabízíme preventivní vyšetřování na onkologické nemoci, které stojí čtyři až pět tisíc korun, a máme na ně půlroční čekací dobu. Postupně se něco v populaci děje. Ale zvlášť starší lidé to takhle nevnímají a asi ani nikdy nebudou.
* Co by se ještě mělo v pravidlech tuzemského zdravotnického systému podle vás změnit?
Nechci speciální zvyšování peněz na onkologii. Nechci, aby případnou odpovědnost za léčbu, již není možno podat, měl konkrétní lékař. Stát musí říci, kolik máme peněz na péči a na jakou terapii již nemáme. Platba za léčbu musí jít za pacientem. Pochopitelně musí přijít možnost doplatit si, co stát nehradí. Proto musí vzniknout komerční připojištění. Čili jde o celý soubor opatření. Není možné po někom chtít, aby si platil onkologickou terapii ze svého, protože jde o statisíce až miliony korun. Proto jsem absolutně proti nadstandardům v onkologii. Ale komerční připojištění, bonus a malus a jasná pravidla hry jsou nutné. Zatím to tak není.
* Proč se stále zvyšuje počet onkologických pacientů, a tím pádem každoročně na podzim docházejí peníze na jejich léčbu?
Možná, že hlavním důvodem je jinak pozitivní jev – prodlužuje se věk. Lidé se svého zhoubného nádoru prostě dožijí. Zvlášť u některých diagnóz je nárůst markantní. Například rakoviny prostaty se starý pán nepochybně dočká. Nyní se mezi lékaři začíná diskutovat, jestli má v pokročilém věku smysl nádory zjišťovat. Protože tento člověk s velkou pravděpodobností zemře na něco jiného. Obecně se přikláníme k tomu, že právě u rakoviny prostaty nemá moc cenu po ní u starých pánů pátrat. Jen nemocné znepokojíme, něco s nimi stále děláme, kazíme jim sklonek života a oni z léčby příliš neprofitují. Rozhodně proto neuvažujeme o zavedení screeningu na testování prostatického antigenu. V tomto případě se domníváme, že to není dobře. Ale přibývá i všech dalších druhů nádorů. Čím je člověk starší, tím je větší pravděpodobnost, že se objeví hlavní zabijáci, jako je rakovina plic, prsu, tlustého střeva a konečníku. Druhým důvodem je, že pacienty oproti dřívějšku častěji vyléčíme a častěji jim významně prodloužíme život. To ale stojí peníze. Pacient, který se vyléčí, až tak moc drahý není. Ale toho, jemuž prodlužujeme život, stále opečováváme, léčíme ho. To stojí velké peníze. Jde o pokrok, o prodloužení života a cesta těžko někdy bude jiná. Takže je na státu, aby řekl, na co má a na co nemá. Když neroste hospodářství, je normální, že zdravotnictví nemůže být lepší. To neznamená, že by mi to nevadilo. Vykřikovat ale, že zdravotnictví má být čím dál lepší, a ekonomická situace státu čím dál lepší ani náhodou není, je anachronismus.
* V jaké věkové kategorii je největší podíl nemocných rakovinou?
U lidí šedesát let a starších. Jednou z nejčastějších vět, které slyším, je: tak jsem se těšil na důchod, a takhle jsem dopadl. Navrch ve vyšším věku je řada dalších problémů. My léčíme zhoubné nádory, ale tito lidé trpí ještě cukrovkou, srdečním selháním, postižením plic. Tím se vše komplikuje, je třeba další léčba. A tak se nabalují náklady.
* Stává se často, že se vyléčeným rakovina vrací?
To se takhle nedá říci. Čím je nádor agresivnější, čím je nádorová buňka divočejší, medicínsky řečeno méně diferencovaná, tím je vyšší pravděpodobnost, že se nádor vrátí. Ale je tu jiný problém: uzdravení pacienti dostávají jiný druh rakoviny. Není jich bezvýznamně málo a je to zase daň za úspěch. Kdyby dříve zemřeli, jiný nádor nedostanou. A teď je to kritické pro nás onkology. Když nemocného vyléčíme, občas zapomínáme, že pacientka po karcinomu tlustého střeva by měla absolvovat i mamografii. Nebo naopak, uzdravila-li se z rakoviny prsu, měla by po 50 letech věku chodit na kolonoskopii. Občas se nám totiž stane, že vyléčený pacient přichází s pokročilým druhým nádorem. Toto téma, které tu dosud nebylo, by chtěla Česká onkologická společnost letos rozvinout. Ze statistik jsme zjistili, že mezi vyléčenými přibývá rakoviny, a někdy v pokročilém stadiu.
* Znamená to, že i vyléčený pacient je náchylnější k dalšímu nádorovému bujení?
Když už jednou někdo rakovinu měl, je jasné, že v jeho organismu něco není v pořádku, a proto se může objevit jiný nádor. Na vině je někdy i nádorová léčba, která může v určitých situacích poškozovat zdravé buňky, které jsou náchylnější. A opět hraje roli stárnutí. Je to vlastně přirozený jev, ale nám to předtím úplně nedocházelo. Úspěch onkologie de facto přinesl tyto další problémy.
* Přispěl podle vás vznik specializovaných komplexních onkologických center k lepší diagnostice a vyšší kvalitě péče o nemocné?
Nevím, jak zkvalitnil primární diagnostiku, protože tady jsou nejdůležitější preventivní prohlídky a screening, jehož prostřednictvím se vyhledává karcinom prsu, děložního čípku a tlustého střeva. Díky těmto programům se zásadně zlepšila diagnostika v raných stadiích. Vznik komplexních center ale určitě vedl k vyšší kvalitě a také k širším možnostem péče. Nelze si představit, že by ve všech 180 českých nemocnicích byla stejně kvalitní onkologická péče. Protože je velmi specializovaná a vyžaduje řadu vyšetření, která se nemohou dělat všude. Jde o náročné a drahé výkony a přístroje. Domnívám se, že kdyby nevznikla komplexní onkologická centra, neměli bychom například biologickou léčbu v rozsahu, v jakém ji máme. Kdyby ji mohl předepisovat každý onkolog, nebylo by možné ji do země vpustit. Strhla by se lavina. Centralizace přinesla určité problémy, protože onkologové mimo centra jsou frustrovaní, že se jim něco vzalo. Ale například u nás v ústavu máme v podstatě odborníka na každou diagnózu. Neumím si představit, že by onkolog na okrese, kde je jeden, zcela výjimečně tři, uměl všechny diagnózy. Jen na rakovinu prsu tu máme nejméně čtyři specialisty, kteří se nemocí zabývají do hloubky. A to platí i o dalších diagnózách. Superspecializovaná péče je naprosto odůvodněná a bez ní by pokrok nebyl možný.
* Daří se vašemu ústavu spolupráce s lokálními pracovišti?
Hůře, než si přejeme, i když se o ni obě strany snaží. Například není žádný důvod, aby se všichni pacienti léčili v centru. Jenže existuje internet a někteří nemocní si nastudují svoji diagnózu a chtějí, aby se o ně pečovalo v centru, protože mají lepší pocit. Těmto lidem vysvětlujeme, že se nemusejí nutně léčit u nás. Někdy se to podaří, někdy ne. Další skupině lidí, kteří jsou vhodní pro centrum, po úspěšné léčbě navrhujeme, aby se nechali kontrolovat v místě bydliště. Ale oni nám začali důvěřovat a chtějí k nám chodit i na kontroly. Což je mnohdy zatěžující a nesmyslné. Není to vyřešený problém. Ukázalo se, že není vyřešený nikde na světě.
* Loni se začal propojovat Národní onkologický registr s výkazy nemocnic pro pojišťovnu, z čehož by měly vyplynout údaje o kvalitě léčby. Máte už výsledky?
Zatím má každé centrum informace jen o sobě. S některými zařízeními si ale data předáváme. Je to úžasný projekt. Máme z něj řadu informací. Třeba přesně vím, kolik které centrum neodléčí svých pacientů a pošle je do jiného centra nebo tam jdou oni sami. Jsou to velmi překvapivé věci. A momentálně vím, že ze dvou center v Česku jde nepřiměřené množství lidí se léčit jinam. Nemám ale právo prozradit, o koho jde.
* Bude možné tato data využít ku prospěchu kvality léčby?
Určitě. Tyto poznatky začneme letos lidem v centrech říkat. Ať se jmenuje konkrétní centrum, jak chce, dozví se od odborné společnosti a od informatiků, kteří data dávali dohromady, jak to u nich vypadá. Jestli mají dostatek rozumu v hlavě, dojde jim, že něco není v pořádku a že se na to musejí podívat. Není to ovšem otázka exekutivní, ale informací a domluv.
* Takže by výsledky projektu neměly mít dopad například v přehodnocení statutu centra?
Úplně teoreticky mohly, ale to by to muselo vzít do ruky ministerstvo a bylo by to strašně krvavé. V odborné společnosti si myslíme, že by se spíš stav měl napravovat než řezat. Původně jsme měli center osmnáct, ale za tři roky jsme zjistili, že jich je zbytečně moc. Proto jsme počet zredukovali na třináct. Nyní jsme domluvení s ministerstvem a pojišťovnami, že pro letošní rok nebudeme uvažovat o další redukci. Ale je to flexibilní záležitost.
* A vidíte z projektu i výsledky pracovišť nižšího typu? Prý fungují ambulance, které léčí jen do úrovně, kdy je to pro ně výhodné, a pak odešlou pacienta do nemocnice.
Výsledky těchto pracovišť neznáme. Ale umíme poznat, kteří lidé přišli do centra již po nějaké léčbě, a dokonce víme odkud. Víc na to sáhnout ale neumíme.
* To by ale měly dělat pojišťovny, ne? Nepodepisovat smlouvy s pracovišti, která neléčí efektivně.
Pojišťovny se budou muset ještě hodně zlepšit, aby takové nuance vnímaly. Ale už se zlepšují. Pojišťovny již mají významně lepší informace, než měly před dvěma lety. Ale ještě bude chvíli trvat, než se bude platit jen to, co je aspoň relativně kvalitní.
* Jak se díváte na válku mezi VZP a Protonovým centrem, které má léčit pomocí moderní, ale i drahé unikátní ozařovací terapie?
Protonové záření je nová léčebná ozařovací technika, která je v Česku jasně indikovaná pro několik desítek pacientů ročně. Dosud jsme je posílali převážně do Mnichova, pojišťovna jim tam léčbu zaplatila. Zásadní rozšíření této terapie není v současné době podloženo studiemi. Až bude jednou ověřené, musíme se bavit o ceně. Protože ta je podstatně vyšší než například ozáření lineárním urychlovačem. Nevidíme žádný důvod, proč by se za radioterapii mělo platit víc. Výstavba centra někoho stála čtyři miliardy a někdo tyto peníze půjčil. Ale je absolutně vyloučené, že by se zaplatily. A kdyby se na tuto terapii pustili všichni pacienti, kteří potřebují ozářit, vytuneluje se pojišťovna a nemáme z čeho v onkologii léčit. Postoj onkologické společnosti je jasný: dobře, nemusíme jezdit s těmito diagnózami do Mnichova. Ale v žádném případě nerozšiřovat zásadně spektrum, dokud výhodnost nepotvrdí medicínské studie a dokud bude cena taková, že by zruinovala plátce péče. Rozhodně nebude ublíženo pacientům. Teď je dohoda tato: v každém centru je multidisciplinární komise na ozařování, kde sedí nejen radioterapeuti, ale i onkologové, chirurgové a další specialisté. Jestliže tato komise doporučí pacienta na ozáření protony, pojišťovna léčbu zaplatí. To je normální a férová dohoda.
* Pravidelně zhruba v říjnu uspořádáte tiskovou konferenci s tématem, že docházejí peníze v onkologii. Jakou má odezvu?
Najdou se. Vždycky. Už deset let ale říkám, že doktor nemá být ten, kdo pacientům říká, že na jejich léčbu nejsou peníze. Hrozně bych si přál, aby šla tzv. léčba za pacientem, jako tomu bylo před pár lety. Pojišťovna ji zaplatila a šlo to dobře. Nádor si přece nikdo nevymyslí. Minulé vedení VZP o přechodu na tento způsob nechtělo ani slyšet, ale mluvil jsem o tom s novým generálním ředitelem Zdeňkem Kabátkem a doufám v tomto smyslu v pozitivní změny.
* Kdyby šly peníze za pacientem, je vaše centrum schopno přijímat více pacientů?
Ne. My už jsme prakticky na doraz. Hlavně s diagnostickými kapacitami. Ale ne všechna centra jsou zaplněná.
* Sám ale říkáte, že zdaleka ne všech třináct funguje dobře.
Ale mohla by. MOÚ to má hrozně jednoduché. Tady je jen onkologie, ředitel je onkolog. Vezměte si centrum ve fakultní nemocnici, kam přicházejí peníze na veškerou centrovou léčbu v jednom balíku. Tedy pro onkologii, neurologii, gastroenterologii, kardiologii, revmatologii. Ředitel peníze rozdělí. A i když je rozdělí spravedlivě, ve čtvtém čtvrtletí začne jít do tuhého a on peníze převádí, jak může. I proto jsou ve světě specializované onkologické ústavy. Dvacet let jsem dělal onkologa ve fakultní nemocnici v Brně-Bohunicích. Moje klinika nikdy neměla peníze navíc, neměli jsme odměny, pořád nám někdo nadával, a přitom jsme jako onkologie peníze produkovali. V MOÚ nemají peníze kam odtéct a daří se nám dobře. Mým kolegům, kteří v Bohunicích zůstali, se stále daří o něco hůře, přestože peníze produkují. Rozdávají se do oborů, které jsou také potřeba, ale nejsou historicky tak dobře nasmlouvané. Je za ně horší úhrada, ale také musejí existovat. Takže ředitel peníze přerozděluje a vznikají problémy. To jsou absurdity české medicíny. Naše chyby z 90. let, kdy si některé obory dokázaly výkony nasmlouvat dobře, a jiné ne.
* V poslední době se pod vedením České lékařské komory opět radikalizují lékaři nespokojení se snižujícími se příjmy. Co si o těchto jejích aktivitách myslíte?
Česká lékařská komora (ČLK) je mimo moje vnímání. Snažím se, abych ji neviděl, nedobrovolně platím příspěvky a jejich časopis nevyndávám z igelitu a házím ho rovnou do koše. Odborářské organizace jinak uznávám, a tady, v MOÚ, jsem s našimi dvěma odborářskými organizacemi v souladu. Ale komora má mít jiné úkoly. Jenže ČLK se chová jako odbory a mně se to nezdá správné. My bychom potřebovali, aby řešila jiné úkoly.
* Mělo by být zrušeno povinné členství lékařů v ČLK?
V této komoře by mi to nevadilo. Věřím, že kdyby vznikla organizace, která by pracovala, jak má, lidé by se do ní zase hlásili. Protože její role je důležitá, jde o otázky právního zastání, výkladové apod.
Čím je člověk starší, tím je větší pravděpodobnost, že se objeví hlavní zabijáci, jako je rakovina plic, prsu, tlustého střeva a konečníku.
Jiří Vorlíček (69)
• Absolvoval Lékařskou fakultu UJEP v Brně, promoval v roce 1969. • Poté nastoupil do Onkologického ústavu v Brně, později přešel do brněnské FNsP v Pekařské ulici. • V roce 1989 založil Interní hematoonkologickou kliniku FN Brno a stal se jejím přednostou, od roku 1997 působil dvě funkční období také jako děkan LF Masarykovy univerzity. • Před pěti lety se stal ředitelem Masarykova onkologického ústavu v Brně. • V devadesátých letech absolvoval několik zahraničních stáží na univerzitách a odborných pracovištích v USA a Velké Británii. • Hovoří anglicky. • Je předsedou České onkologické společnosti ČLS JEP. • 28. října 2007 mu byla prezidentem republiky udělena medaile Za zásluhy – za zásluhy o stát v oblasti vědy. • Ve volbách 2010 neúspěšně kandidoval do Senátu za Brno-město jako nestraník za TOP 09.
Staletá historie Domu útěchy
PŘÍBĚH FIRMY
Proslulá brněnská nemocnice specializující se na péči o pacienty s rakovinou, Masarykův onkologický ústav (MOÚ), se může chlubit staletou tradicí. Základ jí položil primář Jaroslav Bakeš, který spolu se svou matkou Lucií, sociální pracovnicí, v roce 1928 založil spolek Dům útěchy. Jeho cílem bylo zlepšit péči o nemocné zhoubnými nádory a umožnit výzkum v této oblasti medicíny, a proto bylo prvořadým úkolem vybudovat nemocniční ústav. Za sídlo Domu útěchy zvolil spolek pozemky na Žlutém kopci v Brně, který bezprostředně sousedil s chirurgickým pavilonem Zemské nemocnice, kde jako primář působil právě zakladatel Bakeš. Na vybudování protirakovinového centra věnoval 2,5 milionu korun i prezident T. G. Masaryk, další větší částky poskytly banky, průmyslové podniky i jiné instituce. Roku 1933 byla zahájena stavba. Ústav s názvem Masarykova léčebna Dům útěchy byl otevřen o dva roky později. Bohužel primář Bakeš se slavnostního okamžiku nedožil. Před smrtí založil fond k vědeckému výzkumu zhoubných nádorů s vkladem jeden a půl milionu. Po druhé světové válce byl ústav několikrát reorganizován, až byl ve druhé polovině 80. let 20. století násilně připojen k monstru Institut medicínského výzkumu Brno. Po sametové revoluci začali zaměstnanci ústavu opět usilovat o jeho samostatnost, což se podařilo k 1. lednu 1991 pod dnešním názvem Masarykův onkologický ústav. V konkurzu na ředitele zvítězil na jaře téhož roku mladý internista Josef Drbal, který jej vedl až do svého odvolání roku 2000. Nemocnice prošla několika stavebními úpravami, vznikla nová budova s ambulantním i lůžkovým traktem, nově bylo vybudováno i oddělení radiační onkologie. Na přelomu tisíciletí byl ústav začleněn do brněnské univerzitní obce. MOÚ je onkologické centrum, které na jednom místě soustřeďuje všechny medicínské obory nezbytné pro komplexní léčbu solidních nádorů. Disponuje domácí i mezinárodní akreditací JCI. V pacientských výzkumech získává ústav vysoká ohodnocení, jeho kvalitu oceňuje i odborná veřejnost. Zabývá se i vědecko-výzkumnou činností včetně základního výzkumu. Ročně je v MOÚ hospitalizováno bezmála deset tisíc pacientů a dalších 200 tisíc ošetřeno v ambulancích. l
O autorovi| Marcela Alföldi Šperkerová, alfoldi@mf.cz
