Loupání zdravotnické cibule

Starý a zdravý – ideální klient zdravotní pojišťovny

Léta se v Česku tvrdilo, že VZP je jako dominantní hráč na poli veřejného zdravotního pojištění znevýhodněna. A to protože na jejích bedrech spočívá převážná část odpovědnosti za zajištění péče o seniory, kteří pochopitelně čerpají zdravotní služby mnohem více než mladší ročníky. Argument zněl tak, že zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se cíleně soustředí na nábor právě těch ekonomicky aktivních, a tudíž příjmově zdatných a zdravých pojištěnců. Těm nabízejí z fondu prevence různé „dárky“, aby si je přitáhly. Již řádku let přitom platí pravidla stoprocentního přerozdělení podle věkové skupiny a pohlaví, která vazbu mezi příjmem pojištěnce a příjmem pojišťovny přerušila. Vzhledem k tomu, že za seniora po přerozdělení dostávají pojišťovny podstatně více peněz než za mladé ročníky, se pravidla hry změnila: ideální pojištěnec nemusí být ani bohatý, a ve skutečnosti ani mladý, a tak není překvapující, že se záhy objevila nabídka programů motivujících „aktivní seniory“ k přestupu.
Konvenční logika by velela, že finančně lépe vybavené zaměstnanecké pojišťovny budou i v tomto modelu vítězit, a například Česká lékařská komora ve svých prezentacích poukazuje na skutečnost, že průměrné výdaje na pojištěnce VZP jsou podstatně vyšší než v případě zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Výdaje na pojištěnce jsou jedna věc, příjmy druhá, ale to podstatné je výsledné saldo jako rozdíl mezi příjmy a výdaji podle jednotlivých věkových skupin a pohlaví. Je opravdovým překvapením, že výsledná salda u seniorů ve věku nad 65 let jsou ve skutečnosti u zaměstnaneckých pojišťoven negativní. Příjmy tedy zaměstnaneckým pojišťovnám nepokrývají náklady na čerpanou péči v případě žen ani v jednom pětiletém pásmu, u mužů je pouze jedna výjimka z pravidla u sedmdesátníků až pětasedmdesátníků. Naopak VZP má u pojištěnců nad čtyřicet let negativní saldo v jediné ze dvaceti sledovaných skupin, a to pouze u mužů nad 85 let. Rozklíčovat, proč to tak je, znamená oloupat ze „zdravotnické cibule“ pěkných pár vrstev. Vysvětlit to zatím nedovedou ani lidé, kteří statistiky ve zdravotních pojišťovnách analyzují na plný úvazek. Pro bilance zdravotních pojišťoven to však má docela podstatné implikace. Především tu, že zavedení další vrstvy přerozdělení vybraného pojistného, tedy nejen podle věku a pohlaví, ale také podle zatížení pojistného kmene jednotlivých pojišťoven výdaji na péči o chronické pacienty, vůbec nemusí naplnit očekávání spojené s tímto krokem – že si díky němu výrazně polepší právě VZP. Může tomu být zrovna naopak. Anebo také ne.
Podstatně víc jasno je v tom, proč se výrazně liší výdaje na pojištěnce podle krajů. V podstatě není odborník, který by tvrdil, že základní vysvětlení rozdílu ve výdajích souvisí se strukturou obyvatelstva a jeho nemocností. Existuje-li ve zdravotnictví, notoricky známém naprosto odlišnými pohledy na stejný problém, něco na způsob konsensu, pak v tom, že krajské rozdíly ve výdajích souvisejí především s odlišným objemem kapacit a strukturou nabídky zdravotnických zařízení. Tam, kde jsou fakultní nemocnice a specializovaná zařízení na nákladnou péči, náklady rostou. Tím však konsensus končí, protože toto konstatování vyvolává debatu, komu se v úhradách nadržuje, jaké nespravedlivosti to působí v dostupnosti zdravotní péče a tak dále. Řešení těchto zdravotnických hádek si odborníci spojují především s přechodem na jiný systém úhrad: pokud bude odměňování nemocnic vycházet nikoli z paušálů, ale z platby za ukončený případ (tzv. DRG), ukáže se, že někde je lůžek opravdu hodně, zatímco někde může kapacita chybět. Ve zdravotnictví existují jen čtyři nezpochybnitelné pravdy, a to všude na světě. Za prvé, lůžko si svého pacienta nakonec vždycky najde. Za druhé, neexistuje zdravý pacient, pouze nedostatečně vyšetřený. Za třetí, i řádně vyšetřený pacient není nikdy dostatečně „zaléčený“. Za čtvrté, systém potřebuje více peněz – kolik dáte, tolik utratíme.