Ministryně věří v DRG

Nemocnice zcela změní systém vykazování svých služeb

Ministryně Marie Součková bývá poslem špatných zpráv. Součástí nové koncepce zdravotní politiky, kterou představila začátkem tohoto měsíce, je zvýšená účast pacientů na platbách za zdravotní péči. Platili by za recept, návštěvu lékaře i za pobyt v některých lékařských zařízeních. Řízná ministryně tvrdí, že má pro své nepopulární návrhy pádný důvod: systému hrozí krize, pokud se do dvou let nezmění způsob jeho financování.
Mezi špatnými se však občas probleskují i lepší zprávy. Ministryně navrhuje několik úsporných opatření a je rozhodnutá k rázným krokům. Se zavedením zcela nového systému financování nemocnic počítá už od 1. ledna. V klasifikačním systému se zkratkou DRG (Diagnosis Related Groups) by nemocnice neměly dostávat peníze za jednotlivé úkony, ale za diagnózu a léčbu konkrétní choroby.

Zbytečné postele.

V nové koncepci zdravotnické politiky, kterou ministryně Marie Součková zatím prezentovala jen před stranickými kolegy v Lidovém domě, se zkratka DRG objevila jako zaklínadlo. Ministerstvo počítá, že zavedení tohoto systému a následná úspora „vlivem redukce nadbytečných lůžkových kapacit“ mají přinést už v příštím roce snížení výdajů nemocnic o dvě až pět miliard korun.
Pro nemocnice je platba za diagnózu klíčovou změnou. Nyní dostávají od zdravotních pojišťoven peníze za poskytnutou péči, která je poskládaná z jednotlivých výkonů, například za den pacienta na lůžku, obvázání nohy nebo operaci. Současně však nemocnice dostávají kupodivu peníze i na základě toho, kolik jich získaly v předešlých letech. Čím více, tím větší mají nárok. Nemocnice si stěžují, že než vůbec dostanou zaplaceno, musí s pojišťovnami složitě a zdlouhavě vyjednávat, kolik jim za vykázanou péči zaplatí. Systém DRG, který se již řadu let používá v zahraničí, by měl proces zjednodušit.
Ředitelé nemocnic, ale i zdravotní pojišťovny a politici jsou zdánlivě zajedno. Systém vítají a věří, že povede ke spravedlivějšímu rozdělování peněz. Na základě údajů DRG lze porovnat náklady léčení jednotlivých diagnóz v různých nemocnicích a jejich managementu poskytne obrázek efektivity jednotlivých pracovišť. „DRG umožní srovnání s ostatními nemocnicemi, má význam pro stanovení standardů, sledování kvality poskytované péče a pro revizní činnost,“ říká předsedkyně sněmovního výboru pro sociální politiku a zdravotnictví Milada Emmerová (ČSSD).
Někteří lékaři se naopak domnívají, že se význam DRG přeceňuje. Prezident lékařské komory David Rath navíc upozorňuje, že se zavádí příliš brzy. „DRG je jen jeden ze způsobů financování zdravotní péče, žádnou revoluci nepřináší a existují i jiné systémy, které zatím fungují. Řadu let ho sice využívají USA a Austrálie, ale to jsou bohaté země. V Evropě se DRG teprve rozbíhá.“

Informace pro všechny?

Pacienti zřejmě zavedení nového systému plateb mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami zpočátku nijak nepocítí. Nemocnice na něj budou přecházet postupně, v prvním roce by na základě tohoto systému měly inkasovat maximálně deset procent z celkových plateb. Jana Kárníková ze Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) se přesto domnívá, že DRG bude pro pacienty prospěšný, protože vytvoří cenný zdroj informací. Ze souhrnných údajů, které budou poskytovat všechny nemocnice, zjistí, že v jedné se například po operaci žlučníku obvykle leží jenom tři dny a následují dvě ambulantní kontroly, zatímco v jiné si nejspíš poleží devět dní. „Není nic špatného, když bude mít pacient informace, kolik operací jistého typu se v nemocnici provádí, jaká je v nemocnici úmrtnost a podobně,“ vysvětluje Kárníková.
Přechod na změnu financování není jednoduchý. První ceny za jednotlivé diagnózy budou zkušební, budou vycházet ze složitých matematických modelů a upřesní se až na základě dat posbíraných z nemocnic. Předseda senátního pro sociální politiku a zdravotnictví Tomáš Julínek (ODS) považuje právě tuto budoucí databázi za největší přínos přechodu na nové financování. „DRG je šancí pro nastavení úhrady, zároveň výstupy ze systému jsou důležitými indikátory kvality. Dovolují srovnávat nemocnice mezi sebou, což dnes není možné.“ Senátor Julínek upozorňuje na jedno „nebezpečí“ pro lékaře: DRG umožní porovnávat a měřit také jejich výkon. „Lékaři pak neprojde zdůvodnění, že léčí kvalitně, a proto draze.“

Krátit a šetřit.

Ministryně Součková předpokládá, že ušetří, protože se po zavedení DRG zkrátí doba hospitalizace a sníží počet akutních lůžek. Pojišťovny jsou opatrnější. „Ušetřené peníze půjdou za pacientem a za jeho konkrétní diagnózou. Celkový balík se pouze spravedlivěji rozdělí,“ upozorňuje Kárníková. Připouští, že se některým nemocnicím mohou příjmy snížit a některé možná nepřežijí. „Systém DRG je bude nutit, aby měly efektivnější hospodaření a poskytovaly kvalitní péči,“ uvedla.
O úsporách ze sníženého počtu akutních lůžek pochybují i nemocnice. Připomínají, že zkrácený pobyt v nemocnici vyvolá jiné náklady. „Operace stojí stejně při jakémkoli počtu lůžek. Při využití nových metod, postupů a techniky, které umožní kratší pooperační hospitalizaci, mohou být naopak i dražší. Pacient by rovněž měl mít kvalitnější domácí péči, až do vyléčení by ho měl sledovat lékař, a to také stojí peníze,“ připomíná náměstek ředitele pražské Všeobecné fakultní nemocnice (VFN) Pavel Horák.

Hlavně dobře nastavit.

Ředitelé nemocnic především doufají, že se systém podaří dobře nastavit. Jeho start 1. ledna 2004 však někteří považují za ukvapený. Zkušebního pilotního projektu se zúčastnilo pouze dvacet zařízení, testování začalo až v roce 2002. Šéfové nemocnic z pilotního projektu stále postrádají zpětnou vazbu: zatím nemají výsledky a dosud nedostali ani upřesněná pravidla pro sbírání dat o nákladech. Chybí jim také takzvaný grouper, tedy počítačový program, který roztřídí pacienty na základě diagnóz.
Lidé z praxe upozorňují i na další úskalí. Ředitelům fakultních nemocnic vadí, že systém nebere ohled na velikost a typ zařízení, ani na jeho stáří. Navíc nebude zahrnovat všechny náklady. „Klasický systém DRG je pouze pro hospitalizace. Pokud chceme například pacienta s nádorovým onemocněním léčit chemoterapií ambulantně - a běžně to tak děláme - bude chodit do nemocnice každý den a domů se půjde vyspat. V tom případě už nejde o hospitalizaci a ze systému vypadne,“ poukazuje na jeden z nedostatků náměstek Horák.
Právě ředitelé velkých nemocnic se obávají, že jim špatně nastavený DRG může způsobit finanční problémy. Fakultní nemocnice odpovídají i za výuku mediků, a nemohou si tak dovolit odmítat pacienty s „nevýhodnou“ diagnózou. „Pak bychom mohli mít mladé lékaře, kteří sice budou mít naprosto dokonalé znalosti o operacích srdce a další špičkové medicíně, ale po nástupu do praxe si s jednoduchými chorobami neporadí,“ vysvětluje Horák.
Změny se naopak neobává jedna z malých nemocnic, rýmařovská, která byla rovněž zařazena do pilotního projektu. Její ředitel Marián Olejár říká, že nemocnice si ani dosud nemohla dovolit nehospodárné chování. „Nikdo se o nás nezajímal, a přesto bylo nám bylo jasné, že musíme hospodařit bez dluhů, protože nám nikdo nedá finanční prostředky na případné oddlužení,“ říká. Jana Kárníková věří, že se nemocnice s pojišťovnami na úhradách za diagnózy dohodnou. „V rámci dohodovacích řízení si musíme vyjasnit, že systém finančně neohrozí ani pojišťovny ani nemocnice,“ dodává. Pojišťovny i ministerstvo počítají s tím, že se DRG bude zavádět minimálně tři roky a bude vycházet ze všech diagnóz. Nemocnice dostanou zpočátku na základě jeho dat jen pět až deset plateb.

Léčba úřadem.

Technické problémy přesto zřejmě nebudou při diskusi o zavedení nového systému tématem číslo jedna. Polemizovat se zřejmě bude zejména o návrhu na zřízení nového úřadu, který byl měl zpracovávat a vyhodnocovat data. Ministerstvo zdravotnictví počítá se založením Národního referenční centra, které zařadilo do připravované novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Centrum má být příspěvkovou organizací, a pokud má systém fungovat už od 1. ledna příštího roku, mělo by vzniknout rychle. Bude sbírat a kontrolovat data uživatelů DRG, provádět výpočty základních údajů pro nastavení systému a zpracovávat podklady pro seznam těchto skupin. Diskuse o novele bude jistě zajímavá. Proti vzniku nového úřadu protestuje například prezident České lékařské komory David Rath. Připouští sice, že systém musí být správně nastavený a musí zahrnovat všechny náklady spojené s poskytováním lékařské péče, ale další úřednický aparát odmítá. „Vznik nového úřadu bude první chybou. Máme aparát zdravotních pojišťoven a neustále kritizujeme jejich přebujelou byrokracii. Když se DRG například neosvědčí, zbude nám navíc další úřad, který bude ze zdravotnictví vysávat peníze.“ Také senátor Julínek je přesvědčen, že DRG nepotřebuje žádnou příspěvkovou organizaci, ani zvláštní zákon. „Zavedení DRG není reforma. Je to příležitost korektně zmapovat akutní nemocniční péči a stanovit cenu i úhradu. Je to důležitá podmínka, není to cíl. Nová organizace by byla jen prostorem pro úředníky, drahým nesmyslem a půdou pro upevňování centrálních pravomocí.“

Vždy se platí za celý rohlík Nemocnice je možné řídit stejně jako kteroukoli jinou firmu. Manažeři, ředitelé nemocnic však k tomu musejí mít přiměřené nástroje, říká Pavel Vepřek, z poradenské firmy DG plus, která na přípravě systému DRG pracuje už několik let.

EURO: Vyléčí systém DRG problémy financování nemocnic? VEPŘEK: Sám o sobě jistě ne, ale je to v současné době nejspravedlivější a nejlépe motivující způsob placení nemocniční péče. DRG se používá na celém světě jako nástroj pro zlepšení struktury nemocniční péče a zvýšení její efektivity. Vychází z názoru, že ve zdravotnictví platí stejná ekonomická pravidla jako kdekoli jinde, a že lékařská péče je služba jako každá jiná. Ani pekaři neplatíte za to, kolik dá do rohlíků mouky, prášku do pečiva nebo kmínu. Platíte za celý rohlík.

EURO: Není ale léčba lidí přece jen specifická služba? VEPŘEK: Ani ve zdravotnictví bychom neměli platit za jednotlivé úkony, ale za vyléčení pacienta. DRG zaškatulkuje všechny pacienty do skupin na základě velikosti nákladů na jejich léčení a nemocnicím se platí dle ceny příslušné skupiny, nikoli za všechny úkony, které provedly. To dává možnost řídit nemocnici podobně jako průmyslový podnik.

EURO: Sníží zavedení DRG náklady nemocnic? VEPŘEK: DRG preferuje ta zařízení, která léčí efektivně a mají dost pacientů. Současně vyvíjí ekonomický tlak tam, kde se léčí nepřiměřeně nákladně a o pacienty je nouze. Podíváme-li se do některých našich nemocnic, vidíme, že nejenže mají mnoho neobsazených lůžek, ale i na těch obsazených leží z padesáti procent lidé, kteří měli být dávno doma.

EURO: Které nemocnice už teď léčí nejefektivněji? VEPŘEK: Z hlediska vlastnických vztahů jednoznačně soukromé, z hlediska jejich typu by to mohly být fakultní nemocnice. Je to možná překvapivé, ale z předběžných údajů vyplývá, že některé z nich léčí srovnatelné pacienty levněji než městské, či bývalé okresní nemocnice.

EURO: Co může DRG změnit? VEPŘEK: Jakmile se bude nemocnicím platit dle typu onemocnění pacienta, je jen na ní, s jakými náklady ho bude léčit. Když to bude za víc peněz než dostane, je to její problém. Když naopak za méně, je to výhoda a příjem navíc. Dnes nemocnice dostane skoro stejně za pacienta, který přijde s nějakou banalitou, jako za toho, který potřebuje operaci kyčelního kloubu.

EURO: Jak klasifikace DRG vypadá? VEPŘEK: V systému jsou nemoci rozděleny do 320 základních diagnostických skupin a ty ještě mohou klasifikovány jako těžší a nejtěžší, pokud pacient trpí nějakým komplikujícím onemocněním. K zařazení pacienta stačí stanovení hlavní diagnózy, vedlejší diagnózy a typu provedeného operačního výkonu. Tím se určí diagnostická skupina a platba, kterou nemocnice dostane.

EURO: Z čeho se nastaví startovní ceny pro jednotlivé diagnózy? VEPŘEK: Z kombinace dat, které máme k dispozici. Osobně si myslím, že je celkem jedno, s čím začneme, protože vliv DRG na celkovou úhradu bude na startu malý a možné nepoměry mezi cenami diagnóz se v nemocnici vzájemně vyrovnají.

EURO: Proč nelze systém spustit naráz? VEPŘEK: Protože neznáme správné poměry cen mezi diagnózami. Kdybychom počítali náklady ze současného stavu, nedostali bychom se ke změně. DRG, pokud se dobře nastartuje, je vlastně samoregulační mechanismus. Když víte, že dostanete za každého pacienta peníze, které odpovídají nějakým průměrným nákladům, tak se snažíte určení diagnózy a léčení lépe zorganizovat

EURO: Zbudou peníze na drahé operace? VEPŘEK: Právě DRG je mechanismus, který najde cesty, jak dát oborům, kteří dělají nákladnou specializovanou péči, více peněz.

EURO: Nebudou nemocnice přece jen preferovat například operace slepého střeva, když zjistí, že je to pro ně výhodnější než složitější, stejně placený výkon? VEPŘEK: Je skoro jisté, že se nějaký nepoměr zpočátku objeví, ale jeho dopad do příjmů nemocnice bude nevýznamný. Druhým důvodem k zaplašení těchto obav je fakt, že nemocnice mohou ovlivnit jen počty plánovaných výkonů, rozsah akutní péče byl, je a bude určován zdravotním stavem přijímaných pacientů.

EURO: Neobávají se nemocnice, že je systém ohrozí? VEPŘEK: Existují zhruba čtyři skupiny nemocnic. Jedna, která ví, že v současné době neoprávněně vydělává více peněz, než si zaslouží. Historicky si je vybojovala, a teď o ně samozřejmě nechce přijít. Druhá je něco jako střed a zatím nedokáže odhadnout, jak na ni systém dopadne. Třetí - poměrně početná - ví, že je postradatelná a bojí se, že DRG ukončí její živoření. Nejméně početná je skupina nemocnic, které dosavadní systém poškozuje, a které si věří, že ve tvrdší konkurenci obstojí.

EURO: Co přinese DRG lékařům? VEPŘEK: Nyní dostávají rozpočty na celé středisko, bez ohledu na finanční náročnost léčení konkrétního pacienta. Logicky je to motivuje omezovat tu nejnákladnější péči. V DRG lékař předem ví, kolik dostane nemocnice za konkrétního pacienta zaplaceno, jaká je průměrná doba léčení, a s těmito údaji může porovnávat svou činnost. Tedy nemá důvod omezovat nákladnou péči pacienta s drahým DRG, protože ta bude zaplacena. Za nos se bude muset chytit ve chvíli, kdy bude draze léčit pacienty s jednoduchými chorobami. V DRG se odliší lékař, který léčí složité pacienty od toho, kdo o tom jenom mluví.

EURO: A co pojišťovnám? VEPŘEK: Možnost nakupovat v nemocnicích tu péči, kterou pro své pojištěnce potřebují a za přiměřenou cenu. DRG dává příležitost se začít chovat dospěle.