Naše drahá cukrovka

Jen v Evropě žije s diabetem na 35 milionů lidí. Lékařská péče o ně si ročně vyžádá bezmála devadesát miliard eur.

Plíživě zahlcuje svět již od starověku. Nyní se ale začíná mluvit o epidemii. Dokonce o pandemii. Řeč je o jedné z nejrozšířenějších chorob lidově zvané cukrovka. Během jedné generace se její výskyt zešestinásobil. Po celé zeměkouli žije s touto diagnózou na tři sta milionů lidí. Například syndromu selhání imunity (AIDS), jenž se těší daleko větší pozornosti, je 40 milionů, z toho tři čtvrtiny žijí v subsaharské Africe.
Na Evropském diabetologickém fóru v Kodani, které zorganizovala Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), odborníci varovali, že v brzké době se může počet pacientů vyšplhat až k půl miliardě. Pokud se nezmění přístup k léčbě diabetu. Jen v Evropě žije s touto diagnózou na 35 milionů lidí a péče o ně si ročně vyžádá bezmála devadesát miliard eur. Cukrovka tedy není jen závažným zdravotnickým problémem, ale také ekonomickým. „Snížení nákladů na léčbu cukrovky je nemyslitelné bez fungující prevence, včasné diagnostiky a následné efektivní léčby,“ zdůrazňuje poslanec TOP 09 Jiří Skalický, který se konference také zúčastnil.

V České republice je diagnostikováno na osm set tisíc cukrovkářů, sedm a půl procenta populace, jejichž léčba přijde na dvacet miliard korun ročně. Tedy podobně jako ve vyspělých zemích na zhruba desetinu ročního zdravotnického rozpočtu. To není zanedbatelná částka. Počet nemocných se navíc rychle zvětšuje. Za posledních pětadvacet let se jejich objem takřka zdvojnásobil. Každoročně přibývá 55 tisíc nových pacientů (viz Rychlý růst pacientů) a okolo 22 tisíc jich zemře. Odborníci odhadují, že za dvě desítky let by mohl cukrovkou trpět každý desátý obyvatel Česka. „Pokud se něco nezmění, tak péči o cukrovkáře neufinancujeme,“ varuje farmakoekonom Tomáš Doležal.

Amputace za milion

Zásadní potíž s cukrovkou je, že postiženého nebolí. Alespoň v rané fázi diabetu druhého stupně, který vzniká až v průběhu života často v důsledku nezřízeného životního stylu. Může se stát, že dlouhá léta o chorobě nemocný vůbec neví. „Přijde se na ni třeba až po deseti letech, když pacient skončí v nemocnici s infarktem,“ upozorňuje profesor Milan Kvapil, prezident Diabetické asociace ČR. Experti odhadují, že v tuzemsku žije dalších dvě stě až tři sta tisíc skrytých pacientů, kteří zatím o své diagnóze netuší. Největším nebezpečím cukrovky, a to jak pro život nemocných, tak i pro zdravotnický rozpočet, je rozvoj přidružených komplikací. Kvalita života dramaticky klesá, naopak náklady na léčbu prudce stoupají. Z celkového počtu léčených diabetiků trpí v souvislosti s cukrovkou 28 procent pacientů vážnějšími zdravotními problémy (viz Chronické komplikace diabetu). Poškození ledvin se nevyhne více než desetina cukrovkářů, třetina z nich přitom čelí jejich selhávání. Hemodialýza pro jednoho pacienta stojí osm set tisíc korun ročně.
Diabetická retinopatie, tj. poškození oční sítnice, je mezi sledovanými komplikacemi cukrovky zaznamenána u osminy pacientů. Z nich čtvrtina se potýká s velmi nebezpečnou proliferativní formou, která má za následek novotvorbu cév, sklivcovou hemoragii, riziko odchlípnutí sítnice a poruchu zraku. Z celkového počtu pacientů s diabetickou retinopatií 2,6 procenta oslepne.
U zhruba šesti procent léčených se vyskytuje tzv. diabetická noha. Nejtěžším důsledkem této komplikace je amputace dolní končetiny. Jen v roce 2010 o ni přišlo osm a půl tisíce cukrovkářů. „Pro stát představuje jediná amputace roční náklad milion korun, nejen na léčbu, ale i na invalidní důchod, sociální dávky, a na druhé straně erár přichází o výnos daní, odvody apod.,“ upřesňuje profesor Kvapil. Opět zásadní položky. A to přestože se podařilo během posledních deseti let udržet počet těchto komplikací na uzdě díky vzniku sítě podiatrických ambulancí. Pacienti s diabetem také dvakrát častěji trpí ischemickou chorobou srdeční než ostatní.

Zatížený rozpočet

Z uvedených dvaceti miliard korun ročních zdravotnických výdajů jdou až dvě třetiny právě na léčbu těchto komplikací. A tato část výdajů se s rostoucím podílem pacientů s dalšími potížemi stále zvyšuje. Třeba selhání ledvin je dvakrát častější než před deseti lety. „Nejenže stále roste počet nemocných, ale na vině je i pozdní diagnostika a leckdy i omezený přístup k léčbě,“ vysvětluje farmakoekonom Doležal. Na druhé straně ambulantní péče o cukrovkáře stojí pouze pět procent těchto nákladů a na antidiabetické léky se vynakládá jejich pětina. „Důležité je především, aby byli pacienti s diabetem diagnostikováni včas. Lidé nebezpečí cukrovky hodně podceňují, a to je může stát i život. Každý by si měl preventivně hlídat hladinu cukru v krvi,“ nabádá Milan Kvapil. V průměru cukrovkáři umírají o deset let dříve než zbytek populace. Při správné léčbě ale mají naději život si prodloužit. „Nemoc lze v jejích raných stadiích často dobře krotit, a eliminovat tak vysoké náklady na její léčbu. Jenže zároveň patří diabetici mezi nejneukázněnější pacienty,“ upozorňuje Skalický. Čím dříve a intenzivněji se cukrovkáři začnou léčit, tím spíše se daří oddalovat komplikace a někdy se jim zcela vyhnout. „V Česku naprosto selhává prevence, lidé se o cukrovku vůbec nezajímají. Přitom u nás každých deset vteřin umírá jeden člověk na cévní komplikace spojené s cukrovkou. Proto je důležité začít s léčbou co nejdříve. Ale tady selhává systém. Nemáme kvalitně podchycené všechny pacienty,“ zdůrazňuje profesorka Terezie Pelikánová, předsedkyně výboru České diabetologické společnosti.

Král do boje táhl

Podobně jako celý svět musí i Česká republika začít aktivně s chorobou pracovat. Jinak náklady na její léčbu tak neřízeně nabobtnají, že na ni už nebude. Nebo nezbude na péči o jiné typy pacientů. „Prevence a léčba cukrovky, včetně souvisejících komplikací, stojí v Evropě ročně na 90 miliard eur. Národní zdravotnické rozpočty jsou přitom již nyní velmi napjaté. V zájmu zdraví obyvatel a ekonomik musíme najít způsoby, jak účinně zvýšit prevenci a zvládat diabetes ekonomicky efektivním způsobem,“ uvedl na kodaňském fóru náměstek generálního ředitele OECD Yves Leterme.
Velkou zátěž pro státní rozpočty totiž nesou i nepřímé náklady související s cukrovkou. Jde hlavně o časté absence diabetiků v zaměstnání, pokles produktivity jejich práce nebo předčasný odchod do důchodu. Studie sponzorovaná dánským farmaceutickým producentem Novo Nordisk spočítala, že například průměrná ztráta produktivity způsobená noční hypoglykemií vedla k patnácti hodinám nepřítomnosti v práci. Na osobu a rok to znamená 2294 ztracených dolarů. Mezi symptomy hypoglykemie, kdy významně klesne hladina cukru v krvi, patří bušení srdce, třes, hlad, pocení, potíže s koncentrací nebo zmatenost. Pacienti léčení inzulinem mohou přitom prodělat až tři tyto stavy měsíčně.
Světová zdravotnická organizace, Mezinárodní diabetologická federace a další instituce a experti připravují tzv. Diabetes Road Map. Cílem tohoto dokumentu je sjednotit globální boj proti diabetu, zvýšit povědomí o nebezpečí cukrovky u veřejnosti, podchytit celosvětová data o této nemoci a využít je pro ekonomicky efektivnější řešení tohoto problému a motivaci národních vlád k jednotnému postupu vůči této pandemii. Problém se totiž už zdaleka netýká jen Evropanů či Američanů v důsledku jejich konzumního stylu života. S diagnózou se stále častěji potýká i lidnatá Indie. Jak doplnil profesor Michal Anděl z 3. lékařské fakulty UK, během následujících třinácti let se počet cukrovkářů zdvojnásobí v Africe, ve východním Středomoří, na Středním Východě a v jihovýchodní Asii a stoupne o pětinu v Evropě, o polovinu v Severní Americe, o 85 procent v Jižní a Střední Americe a o 75 procent v západním Tichomoří. „V arabských zemích byla ještě nedávno chorobou postižena jen dvě procenta populace. Ovšem v důsledku stále se rozšiřujícího „amerického“ způsobu života její výskyt roste. Tamní odborníci odhadují, že za dvě desítky let vzroste počet nemocných až na pětinu. Proto se například ve Spojených arabských emirátech do boje s chorobou zapojila i královská rodina,“ uvádí příklad poslanec Skalický.

Jak uspořit

Stejně tak nechce stát opodál Česko. Alespoň odborná veřejnost. Proto připravila Národní diabetologický program na roky 2012 až 2022 (viz Otěže pro cukrovku). „Nabízíme státu program, který umožní vylepšit zdravotní stav obyvatelstva, a v budoucnu tak uspořit výdaje na jejich léčení,“ zdůrazňuje profesor Kvapil. K přesvědčování má jednoduchý argument: zvýší-li se investice do léčby například o tři miliardy korun, uspoří se dvojnásobek této sumy. Program klade přitom důraz na osvětu, prevenci a aktivní vyhledávání nových pacientů. Lidé by se měli více pohybovat, méně kouřit, méně se přejídat a více se starat o složení stravy. „V době levných potravin a v době, kdy vymizela svalová práce, je primární prevence diabetu složitá a přesahuje rámec zdravotnictví. Dovoz nebezpečných levných rostlinných tuků z rozvojového světa v situaci, kdy EU utlumuje výrobu mléka, hovězího a vepřového, je bizarní,“ zdůrazňuje Michal Anděl. > Je kupříkladu dokázáno, že omezení spotřeby palmového oleje o jedno procento vede ke snížení počtu nových pacientů o dvě až tři procenta. Jenže taková a další opatření, například zavedení daně na tučné a přeslazené potraviny, jako to udělali Dánové, Finové, Francouzi či Maďaři, nejsou v silách skupiny odborníků. Boj s diabetem či, chcete-li, obecněji s obezitou by měl být jedním z vládních úkolů. „Lékaři mohou jen radit, systémové kroky a nástroje musí zavést stát,“ upozorňuje Kvapil.
Diabetologický program by mělo letos v létě vydat ve svém věstníku ministerstvo zdravotnictví a po diskusi politiků a úředníků s odborníky alespoň některé jeho body přetavit v Národní akční plán, který již bude obsahovat konkrétní závazné kroky. „Civilizované země mají spočítáno, kolik konkrétní nástroj stojí a co přinese. Proto je prosazují. Ministr financí Kalousek často připomíná, jak dobře umí počítat, tak by to neměl být problém ani u nás,“ doufá Kvapil. Například kampaň pro lidi nad 40 let, aby si jednou za dva roky nechali u praktického lékaře změřit tlak či cukr v krvi, by neměla stát více než dvacet milionů korun. V Kanadě se přesvědčili, jak moc se jim vyplatí plošný screening prediabetu a diabetu jednou za tři roky u populace starší 40 let. „Ne všechny preventivní programy jsou výhodné, ale zrovna tento velmi. Pokud se náklady na tento projekt porovnají s tím, kolika úmrtím zabrání a kolik se získá tzv. jednotek QALY, což je získaný rok života v plné kvalitě, patří k tomu nejefektivnějšímu, co se ve zdravotnictví aplikuje,“ zdůrazňuje farmakoekonom Doležal.
Podobně vstupní náklady na rozšíření sítě edukačních pracovišť dosáhnou čtyřiceti až padesáti milionů korun. „Je spočítáno, že kvalitní edukace o nemoci vrátí čtyřnásobek vložených investic. Takže už druhým rokem rozpočet uspoří 160 milionů korun na komplikacích,“ upřesňuje Kvapil.

Podpora pojišťoven nutná

Zapojit by se do projektu měly i zdravotní pojišťovny. K účinnější léčbě by je měly motivovat nejen výdaje, které ušetří v budoucnu, ale také změny v systému přerozdělování pojistného nejen dle věku a pohlaví jejich klientů, ale právě také dle chronických diagnóz. „Například v Holandsku se pak některé pojišťovny soustředily výhradně na diabetiky a efektivní péči o ně. Tito pacienti pro ně totiž začali být ekonomicky zajímaví. U nás by musely změnit přístup a začít bonifikovat lékaře za to, že léčí kvalitně. Problém je ale v nastavení systému, motivací a nízké odpovědnosti právě za kvalitu léčby,“ vysvětluje Doležal.
Přesto si například Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR v pilotním projektu u praktických lékařů ověřila, že se jí zvýšený zájem o chronické pacienty vyplatí již za současných podmínek. Lékaře za kvalitní řízení pacientů s vysokým tlakem, cukrovkou a vysokou hladinou cholesterolu bonifikuje. „Výsledky prokázaly, že soustředěná, intenzivní péče praktického lékaře vede k rychlejšímu zlepšení zdravotního stavu pacientů, a navíc k nemalé úspoře financí. V komparaci se srovnatelnými pacienty, kteří do léčebných plánů zařazeni nebyli, bylo u sledovaných nemocných dosaženo v daném referenčním období v průměru těchto úspor nákladů: u hypertenze 55 procent, u diabetu třetiny a u dyslipidemie poloviny,“ představuje první výsledky na vzorku 180 pacientů mluvčí pojišťovny Hana Kadečková. Letos už bylo do programu zařazeno 1 000 chroniků a spolupracuje na něm 60 lékařů. Jak ale připomíná farmakoekonom Doležal, pokud program nevezmou za své vedle pojišťoven i státní instituce, tedy především ministerstvo zdravotnictví, zůstane cárem papíru. I tito aktéři ale chápou, že situace je vyhrocená a nelze dělat, jako by se nechumelilo. „VZP má kladný postoj ke každému projektu, který zefektivní péči o její pojištěnce. Podporuje tedy i Národní diabetologický program. Z našeho pohledu nám jde o zlepšení spolupráce lékařů pečujících o diabetiky a rovněž o zvýšení odpovědnosti pacientů, kteří již mají onemocnění diagnostikované, v přístupu k němu v souladu s nutnými režimovými opatřeními. Stejně tak je důležité zlepšení přístupu ostatní populace k účasti na pravidelných preventivních prohlídkách,“ uvádí mluvčí pojišťovny Jiří Rod.

Včasné informace

Program zpracovaný diabetology považuje za přínosný i resort zdravotnictví. „Dokument pojmenovává hlavní problémy, především fakt, že část lidí je pozdně diagnostikována a další část lidí není léčena, jak by měla být. I s navrženými opatřeními z velké části souhlasíme. Chtěli bychom program dopracovat, něco změnit a připravit podmínky pro to, aby mohl fungovat,“ říká náměstek ministra zdravotnictví Ferdinand Polák. Resort se nebrání osvětě veřejnosti, jež by mohla být zaplacena z dotačních programů, ať už ministerských či evropských. Více by se chtěl zaměřit na podporu vzdělávání a převod kompetencí mezi praktickými lékaři, diabetology a nelékařskými odborníky. „Navrhovaný model řešení není úplně nejlepší. Odborné společnosti kladou velký důraz na poskytování péče u diabetologů, na praktických lékařích chtějí ponechat jen včasné odhalování pacientů a prevenci vzniku cukrovky. Naopak my bychom chtěli získat větší pole péče právě u praktiků, samozřejmě po dohodě se zdravotními pojišťovnami, které by jim musely změnit pravidla pro preskripci léků a další podmínky,“ vysvětluje Polák. To by asi neměl být problém. „Zapojení praktických lékařů, již by měli pečovat o nekomplikované diabetiky 2. typu tak, aby se uvolnily kapacity specialistů pro složitější případy, podporujeme. Zavedli jsme systém signálních kódů, které jsou praktičtí lékaři povinni vykazovat, a dle nich sledujeme kvalitu jimi poskytované péče o tyto nemocné,“ doplňuje mluvčí VZP. Náměstek ministra dále není přesvědčen o vzniku sítě edukačních center. Tuto kompetenci by přesunul do rukou diabetických sestřiček, které působí ve specializovaných ambulancích a v případě nejasností mají vedle v ordinaci k dispozici radu erudovaného diabetologa. „To jsou věci k plodné diskusi. Nikdo z aktérů není ale rigidní, myslím, že se nakonec shodneme na konečné podobě programu,“ dodává náměstek ministra. Ještě během léta, nejpozději na podzim by tak prý měl dostat jasné kontury. Nakonec obligátní rada: o naše zdraví se nikdo jiný starat nebude než my sami. Tak co, neskočíte ke svému lékaři na preventivní prohlídku?

Diabetes mellitus

Je chronické, nevyléčitelné metabolické onemocnění charakterizované zvýšenou koncentrací cukru v krvi. Nemoc zhoršuje kvalitu života pacientů a zkracuje jeho délku, především v důsledku komplikací. I. typu
- Nemoc charakterizuje absolutní nedostatek inzulinu, jehož úkolem je v lidském organismu snižovat hladinu cukru v krvi. - Tento typ diabetu je vyvolán autoimunitní reakcí, při níž obranný systém organismu začne napadat a destruovat buňky pankreatu, které tvoří inzulin.
- Nemocný si musí každodenně aplikovat inzulin a dodržovat stravovací a režimová doporučení.
- Z celkového objemu nemocných je tímto typem postiženo zhruba sedm procent lidí. Nejčastěji je diagnostikován kolem 15. roku života.
II. typu
- Nemocní trpí relativním nedostatkem inzulinu. Jejich organismus totiž nedokáže vyprodukovaný inzulin účinně uvolnit a využít.
- Postihuje častěji starší osoby a osoby s nadváhou či obezitou. Ke vzniku tohoto typu cukrovky přispívá málo pohybu, nepravidelné jídlo, nadměrný stres a genetické dispozice.
- Často se pojí s řadou dalších metabolických odchylek např. obezitou, vysokým krevním tlakem, zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi.
- Onemocnění lze u řady pacientů zvládat racionální změnou stravy a pravidelnou tělesnou aktivitou. - V případě progrese choroby je však nutná léčba perorálními antidiabetiky nebo injekcemi inzulinu. Otěže pro cukrovku
(Cíle Národního diabetologického programu)
- Zlepšení prevence diabetu 2. typu. Jedná se o celonárodní iniciativu, jíž je třeba věnovat intenzivní pozornost ze strany státních orgánů, hygienické služby a zdravotníků. Prevence diabetes mellitus 2. typu se překrývá s prevencí obezity.
- Systematická aktivní depistáž (cílené včasné vyhledávání – pozn. red.) diabetu 2. typu. Časná depistáž diabetu zamezí velkému počtu komplikací, protože umožní časnou léčbu. Je třeba podpořit aktivní depistáž a časnější komplexní moderní léčbu diabetes mellitus zejména v ordinacích praktických lékařů.
- Zlepšení podmínek pro časnou intenzivní terapii diabetu a jeho komorbidit v souladu s doporučenými postupy s využitím intenzivní komplexní léčby, edukace a selfmonitoringu. Tento bod je úhelným kamenem prevence pozdních komplikací diabetu.
- Zlepšení screeningu pozdních komplikací diabetu a jejich léčby.
- Vytvoření racionálního systému pro kontrolu kvality systému péče o pacienty s diabetem v přímé spolupráci odborných společností, ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven.