Původně odepisovaný zákon o dostupné zdravotní péči ve Spojených státech, tzv. Obamacare, přežil a sklízí první úspěchy
Zákon o dostupné zdravotní péči alias Obamova zdravotnická reforma „ustála“ koncem června další test u Nejvyššího soudu, a tak bude nesjpíš představovat největší trvalé dědictví, které tady po prvním afroamerickém prezidentovi zbude. Ne všechno, co se v americkém zdravotnictví za posledních sedm let změnilo, přitom přímo souvisí s Obamovou reformou: stejně silným faktorem změny byl ekonomický tlak, který si vynutil často zásadní organizační inovace a mocný nástup nových technologií. Spojte tyto věci dohromady a máme tady něco, co se vyplatí sledovat se zvýšenou pozorností.
Obamův plán měl dva cíle: zaprvé dosáhnout toho, aby Američané měli dostupné zdravotní pojištění v zemi, kde nebylo povinné (na rozdíl od všech evropských zemí), a zadruhé, aby náklady na zdravotní péči, v dolarovém vyjádření i v poměru k HDP (17 procent), které jsou zdaleka nejvyšší na světě, rostly pomaleji.
První úspěchy
Kombinací pokut a subvencí se pět let po přijetí reforem podařilo dosáhnout toho, že počet nepojištěných skutečně výrazně klesl -podle Bílého domu o 16 milionů. A pokud jde o tlumení růstu nákladů na zdravotní péči, tady se Obama také chlubí tím, že rostou nejpomaleji za posledních padesát let. Není to jen výsledek jeho reforem, ale faktem je, že neúnosný růst cen zdravotního pojištění, který výrazně předbíhal nejen index spotřebitelských cen a pracovních příjmů, ale i dynamiku růstu zisků zaměstnavatelů (kteří pro většinu Američanů pojistky obstarávají), se podařilo zabrzdit.
Obama svoji reformu protlačil v březnu 2010 a zatím ustál všechny pokusy o její zrušení či omezení, včetně toho posledního podání u Nejvyššího soudu, které napadalo subvence poskytované chudším Američanům při nákupu pojistek.
Obamova reforma sice zvýší výdaje federálního rozpočtu - výhledově až o 200 miliard dolarů ročně. Nicméně každá další projekce odhad dodatečných výdajů oproti tomu, co se původně předpokládalo, snižuje, protože na tlak na federální vlády začali reagovat jak poskytovatelé, tak pojišťovny. V reálném vyjádření výdaje Medicare v letech 2011 až 2014 v přepočtu na osobu klesly z 12 tisíc dolarů na 11 200 dolarů ročně a počet opakovaných hospitalizací, jež naznačují problémy s kvalitou, poklesl za dva roky o osm procent.
Nové paradigma
Vláda se jako největší plátce totiž začala velmi vážně zajímat o to, kolik a za co platí, a prosazovat platby za výsledek místo klasických výkonových plateb, kdy se proplácí každý výkon bez ohledu na to, zda byl pro dosažení výsledku skutečně potřebný. Zkombinujte si to s nástupem nových technologií a tlakem na transparenci, včetně porovnávání nákladů, výsledků léčby, pojistek na elektronických tržištích, zvýšenou citlivostí na ceny nejen ze strany vlády, ale i zaměstnavatelů a jednotlivců, a máte tady „nové paradigma“. l Základní pilíře Obamacare
Jak jsou využitelné pro evropské prostředí
1 Co třeba zakládání Accountable Care Organizations (ACO), tedy smluvních řetězců, od praktiků a ambulantních specialistů až po nemocnice, datově propojených, které jsou pečlivě měřeny a placeny za výsledek poskytované péče (tedy v podstatě za to, že pacienty vyléčí)? Na první pohled se velice podobají někdejším vertikálně strukturovaným organizacím řízené péče (HMO), s tím rozdílem, že se měří nejen náklady, ale právě i ty výsledky. „Podléčování“ v zájmu úspor, což byla klasická a důvodná námitka proti HMO, by tak mělo přestat být výhodné. Do konce příštího roku bude 85 procent úhrad z federálního programu Medicare (péče o seniory nad 65 let) přihlížet k nákladovým a kvalitativním parametrům.
Smluvní řetězce poskytovatelů (propojené nikoli vlastnicky, ale často kontraktem) jsou v případě využití informačních technologií uplatnitelné kdekoli na světě, podmínkou je sdílení zdravotnických záznamů a překopání úhrad tak, aby ekonomicky motivovaly všechny poskytovatele v síti na léčebném výsledku.
I když v principu nejde o nic jiného než o kapitační platbu za pojištěnce, což se v Česku používá již velmi dlouho při přerozdělování vybraného pojistného (a také v platbách praktickým lékařům), nečekejme rychlý pokrok. Vytvoření smluvní zdravotní sítě, která by za danou fixní platbu s bonusem za kvalitu a úsporu nákladů a sankcí za opak („riziková kapitace“) mezi sebou spolupracovala a koordinovala péči tak, aby maximalizovala „hodnotu za peníze“, je v našich podmínkách hudbou z Marsu. FOTO Mnohem snadněji uplatnitelné jsou „balíčkové ceny“, které česká praxe v některých oborech (například v ortopedii) zná, ale v USA se „balíčky“ aktivně soutěží a kvalita pečlivě vyhodnocuje. Velcí zaměstnavatelé typu Walmart nebo PepsiCo byli stoupajícími cenami zdravotního pojištění (a jejich zaměstnanci ztenčováním pojistného krytí a spoluúčastmi) před několika lety natolik popuzeni, že se rozhodli nasmlouvat péči s renomovanými klinickými pracovišti napřímo bez prostředníka v podobě zdravotních pojišťoven.
Zaměstnanci Walmartu tak podstupují operace typu náhrady kloubů nebo bypassy v Mayo Clinic a dalších několika zařízeních srovnatelného ranku, bez spoluúčastí, s hrazenými náklady na dopravu a ubytování doprovodu rodinného příslušníka. Zaměstnavateli se tahle koncentrace péče na nejlepších klinikách údajně vyplatí - ostatně jinak by to asi nedělal.
Nemusíme jít tak daleko, ale faktem je, že soutěž dovede zlepšit úroveň péče a tlumit náklady a je také nástrojem strukturální změny, která Česko nemine, už vzhledem k velkému a rostoucímu tlaku na mzdy a platy ve zdravotnictví. Doma si ovšem budeme muset nejdříve odpovědět na otázku, zda jsme ochotni ve zdravotnictví připustit jiný způsob alokace kapitálu než ten, který momentálně praktikujeme. Jestliže dobrá pracoviště mají růst, musejí ta podprůměrná zanikat, což bez cenové transparence zajišťované soutěží o kontrakt samozřejmě nelze prosadit ani náhodou.
3 Zdravotní pojišťovny reagují na ekonomický tlak fúzemi, naposledy Aetna Inc.
3. července předložila nabídku na převzetí pojišťovny Humana Inc. za 37 miliard dolarů v hotovosti a akciích. Vznikla by tím dvojka na trhu s 33 miliony pojištěnců, ale s dominantním postavením v několika státech. Koncentrace na trhu může přinést nákladové úspory, ale od jisté hranice je pro efektivní fungování trhu samozřejmě nežádoucí, a tak fúze jsou a budou předmětem velmi podrobného zkoumání protimonopolních orgánů.
V Českých poměrech je koncentrace podle jakýchkoli měřítek vysoká, byť ekonomické a finanční ukazatele s velikostí u nás v podstatě nekorelují. Podstatné pro veřejné zdravotní pojištění je, zda umožníme pojišťovnám nakupovat péči samostatně podle jasných kritérií, anebo budou stále více tlačeny k povinnému kontraktu s každým zdravotnickým zařízením, bez ohledu na kvalitu a potřebu.
4 Poskytovatelé zdravotní péče v USA se ocitli pod nebývalým tlakem plátců a museli na něj nějak reagovat. Samozřejmě, že to souvisí se změnami v úhradách. Když nemůžete náklady jednoduše přesunout na plátce, jste nuceni přemýšlet nejen o nákladech, ale také o organizaci práce, o specializaci a dosažení úspor z rozsahu, abyste se vešli do úhrady, při níž sdílíte riziko překročení nákladů a penále v případě potíží s kvalitou (a žalobami na náhradu škody, v USA mimořádně nákladnými).
V Česku zatím spolehlivě funguje tlak zdravotníků na navýšení rozpočtu, přičemž moderní léčebné postupy a technologie jsou ochotně přijímány, ale jakákoli organizační změna, snahy o restrukturalizaci a pokusy o monitoring výsledků efektivně odmítány.
5 Nejen tlak shora si vynucuje změnu amerického zdravotnictví, stejně silným faktorem je i tlak zespod, od alternativních poskytovatelů zdravotních služeb, kteří přicházejí s „disruptivními“ inovacemi zdola a odjinud, jež zavedeným hráčům ubírají tržby. Walgreens, největší lékárenský řetězec v USA, se spojil s kalifornským startupem Theranos, který se zaměřuje na krevní rozbory (americká legislativa v některých státech umožňuje, aby si laboratorní testy mohl objednat kdokoli bez žádanky lékaře a návštěvy u něj). Zpracování je rychlé, výsledky dostane klient do mobilu, stejně tak jako jeho lékař do svého informačního systému.
V USA jsou běžné „walk-in clinics“, často právě v lékárnách, kde za podstatně nižší peníze než za konzultaci u lékaře může klient absolvovat jednoduchá vyšetření a diagnostické testy bez předchozího objednání, což je při vysoké minimální spoluúčasti běžné u zdravotních pojistek v USA silný motiv.
Domácí diagnostické sety znamenají, že jednoduché testy si může udělat samotný pacient, pokud je schopen se píchnout do prstu, přičemž v kombinaci s miniaturními osobními monitorovacími jednotkami a propojením se zdravotníky prostřednictvím aplikací v chytrých telefonech skutečně může nejen výrazně zlevnit, ale i podstatně zlepšit péči o pacienta v jeho domácím prostředí, a „koučovat“ jej na dálku. Některá mikrozařízení už dovedou dálkově monitorovat dodržování léčebného režimu, třeba braní léku například na vysoký tlak v pravidelných intervalech. Rozdíl mezi braním léku pravidelně a nahodile je v případě vyvolaných problémů v řádu tisíců dolarů.
Vzhledem k tomu, že chronická onemocnění představují značnou část zdravotnického rozpočtu ve všech vyspělých zemích, bude o tyto inovace zájem. Zvlášť když se prokáže, že dokážou v předstihu avizovat problém a účinně předcházet drahým komplikacím vyžadujícím hospitalizaci. Pochopitelně rychlejší bude přijímání novinek tam, kde se zdravotním pojišťovnám na krku ponechá hlava a v úhradových mechanismech se prosadí rizikové kapitační platby a koordinace péče o chronicky nemocné. Zase, je zbytečné připomínat, že v případě Česka jsme v téhle oblasti v podstatě na úplném začátku. Jenomže s tím, jak náklady porostou, bude stoupat i poptávka po chytrých řešeních. l
reforma je levnější, než se čekalo
Vývoj nákladů na zákonné rozšíření pojistného krytí
Zdroj: projekce Congressional Budget Office, Joint Committee on Taxation
výdaje na zdravotní péči (jako % HDP)
produktivita práce v amerických
nemocnicích konečně roste
(kumulativní změna od roku 2002 v %; užití práce
a kapitálu na úspěšný případ)
Výdaje na zdravotní péči v usa
(% HDP)
Zdroj: Health Affairs; OECD; Bureau of Economic Analysis
Kombinací pokut a subvencí se pět let po přijetí reforem podařilo dosáhnout toho, že počet nepojištěných skutečně výrazně klesl - podle Bílého domu o 16 milionů.
Co byste měli vědět o americkém zdravotnictví
Spojené státy se propracovávají k modelu, kde jsou zdravotně pojištěni všichni anebo téměř všichni obyvatelé, velmi dlouho. Přitom začátky můžete hledat už někde u Theodora Roosevelta v roce 1912, pak Franklina D. Roosevelta v 30. letech, Trumana, Eisenhowera a J. F. Kennedyho po druhé světové válce, ovšem nejvýraznějším zásahem do amerického zdravotního systému bylo až založení programů Medicare (pro seniory - to jsou spolu s vojáky a válečnými veterány fakticky státní pojištěnci) a Medicate (pro chudé) před padesáti lety za demokratického prezidenta Johnsona. Nějaký ekvivalent všeobecného zdravotního pojištění na německý způsob (zavedený kancléřem Bismarckem ještě v 19. století) přitom chtěli nejen demokrati, ale i republikáni, třeba Richard Nixon v roce 1972. Propásli však dobu, „kdy to šlo“, a v letech studené války byl odpor zájmových skupin natolik silný, že veřejné zdravotní pojištění dostalo v podstatě komunistickou, a tedy velice neatraktivní nálepku. Že v podstatě socializované zdravotnictví má i severní soused - Kanada - nebo nejbližší spojenec Velká Británie, to v americké debatě vůbec nic neznamenalo. Když to po rozpadu Sovětského svazu znovu zkusil Bill Clinton, který zdravotnickou reformou pověřil hned na začátku svého prvního volebního období (1993) svoji manželku Hillary, musel po pár měsících ambiciózní reformní plán pro silný ideologický odpor odpískat. Nepovinné pojištění z definice znamená, že nezanedbatelné procento pojištěnců, zejména těch zdravých a mladých, spoléhá na to, že mohou ušetřit, pokud se nepojistí buď vůbec, anebo se pojistí nedostatečně, tedy pořídí si levnou pojistku, která má malý rozsah pojistného krytí (nehradí například drahá onemocnění, které se u mladých ročníků vyskytují vzácně). A protože ve Spojených státech neexistuje přerozdělování vybraného pojistného mezi jednotlivými pojišťovnami, velmi záleží na tom, jaký kdo má kmen. Starý kmen znamená vysoké náklady a drahé pojistky, což opět odrazuje mladé a zdravé pojištěnce. Recese pak způsobila, že ani zavedené větší firmy, které pojištění tradičně poskytovaly jako zaměstnanecký benefit (což byla náhrada za regulaci mezd, kdysi uplatňovanou v USA v rámci boje proti nákladové inflaci), si nemohly dovolit růst cen pojistek. Růst nákladů na zdravotní péči samozřejmě znají i evropské zdravotní systémy, které nejsou proti demografii imunní, ale přinejmenším jim pomáhá samotný fakt povinného veřejného pojištění, který naředí drahé ročníky těmi levnějšími. A i tam, kde jsou zdravotní pojišťovny soukromé subjekty (například Nizozemsko a Slovensko), je samozřejmostí přerozdělení vybraného pojistného podle nákladovosti pojistného kmene, a to nejen s přihlédnutím k věku a pohlaví, ale i počtu chronicky nemocných pojištěnců (byť dosti nepřesně měřených podle výdajů na léky). Zpátky do Ameriky. Obamova vláda nechtěla jenom zvýšit procento pojištěných Američanů, ale také zakázala donedávna zcela běžné postupy soukromých amerických zdravotních pojišťoven včetně odmítání pojištěnců z důvodu předchozího onemocnění (často i retroaktivně) nebo uplatňování celoživotního limitu na výdaje za péči. To je další rozdíl, který je v kterékoli evropské zemi politicky zcela nepřijatelný a který byl sám o sobě ohromným politickým tématem i ve Spojených státech, které sázejí na individualismus a osobní odpovědnost nesrovnatelně více. Zároveň to byla Obamova silná, byť politicky kontroverzní karta („každý svého štěstí strůjcem“), která by ovšem vedla ke zdražení pojistek, a to i s přihlédnutím ke zvýšení počtu pojištěnců, kteří sice v průměru „naředili kmen“ mladšími a zdravějšími ročníky, ale zas byli nalevo od příjmového mediánu - jinak řečeno, byli chudí. Aby je vláda přinutila k pojištění, musela s pokutami nabídnout i subvence, což zase tlačilo na růst vládních výdajů. l
O autorovi| Miroslav Zámečník * zamecnik@mf.cz
