Nemocniční turisté

Pacienti mají nárok na úhradu operací v cizině

Na počátku byl příběh dvou lucemburských občanů. Občan Decker si opatřil dioptrické brýle v Belgii a Kohll podstoupil ortodontické ošetření v Německu. A pak po svých zdravotních pojišťovnách požadovali, aby jim náklady uhradily. Evropský soudní dvůr (ESD) jim dal v roce 1998 za pravdu. Rozhodl totiž, že občané Evropského společenství mohou získat lékařskou péči v jiném členském státě a posléze požadovat úhradu vzniklých výdajů podle tarifů země, v níž jsou zdravotně pojištění. Poprvé tak byl prolomen princip, podle kterého lidé mohou odkladnou nebo plánovanou lékařskou péči využívat jen v zemi, v níž odvádějí zdravotní daň. Od vstupu do Evropské unie mají samozřejmě stejnou možnost i čeští občané.

Ospravedlnitelné čekání.

Další judikát z roku 2001 se týkal nemocniční péče. Dva nizozemští občané usilovali o úhradu léčebných výdajů z jejich nemocenské pokladny. Občan Garaets-Smith byl hospitalizován kvůli léčbě Parkinsonovy nemoci v Německu a Peerbooms byl s kómatem v péči rakouské nemocnice. „ESD tehdy poprvé judikoval, že zdravotní péče v nemocnici je předmětem evropského práva na volný pohyb služeb. A to bez ohledu na to, jak tato péče bude uhrazena,“ upřesňuje právník Ondřej Dostál advokátní kanceláře Holubová.
Soudní dvůr však zároveň stanovil tři podmínky, které volný pohyb přece jen omezují. V případě neúnosného nárůstu počtu pacientů, je-li léčebný postup vyhodnocen jako neefektivní a když mají možnost obdržet totožnou či adekvátně efektivní léčbu ve vlastní zemi, a to bez „nepatřičného prodlení“. Vzniká tak problém. Pacienti k plánované operaci v zahraničí (tedy ve státech Evropské unie, evropského hospodářského prostoru či Švýcarska) potřebují souhlas své zdravotní pojišťovny. A na něj mají nárok dle webové stránky Centra mezistátních úhrad, jen jde-li o výkon, který je v tuzemsku hrazen z veřejného zdravotního pojištění, přičemž nemůže být poskytnut bez zbytečného odkladu. Ospravedlnitelná délka čekání se posuzuje individuálně a v úvahu se berou minulý i současný zdravotní stav nemocného, očekávaný vývoj nemoci, bolestivost a možnost návratu do pracovního procesu. Souhlasí-li pojišťovna s výjezdem, má pacient nárok na stejné zacházení a cenu péče jako pojištěnci v dané zemi.
„Některé sporadické zákroky se dokonce zdravotním pojišťovnám vyplácejí platit v zahraničí. Třeba transplantace jater u dětí se v našich nemocnicích neprovádí. Pojišťovnu vyjde levněji než postavení týmu a vybavení specializovaného pracoviště, pošle-li malého pacienta tam, kde jsou na tyto operace připraveni,“ zdůrazňuje ředitel odboru strategie a rozvoje VZP Pavel Vepřek.

Zubaři bez hranic.

Další důležitý judikát z roku 2003 řešil případy nizozemských pacientek Müller-Fauréové, která byla stomatologicky ošetřena během dovolené v Německu, a van Rietové, jež byla léčena v Belgii kvůli bolavému zápěstí. Evropský dvůr rozhodl, že žádný pacient nepotřebuje předběžný souhlas své pokladny pro péči mimo nemocnici. „Soud vycházel z toho, že čerpání ambulantní péče v zahraničí nenaruší stabilitu národních systémů zdravotního pojištění. U nemocniční péče je však podmínka souhlasu pojišťovny ospravedlnitelná, protože je nutné kontrolovat výdaje,“ dodává Dostál. I český pacient má tedy nárok u jednodenní chirurgie a ambulantní péče na refundaci nákladů, ale jen do výše české ceny.

Konec zdravotního turismu?

I když však pojišťovna neodsouhlasí operaci v cizině, mohou se pacienti pokusit hrát vabank. Například úplnou endoprotézu kolenního kloubu, na níž se běžně čeká, mohou absolvovat kupříkladu v Německu, zaplatit v hotovosti a pak se o vynaložené peníze s tuzemskou pojišťovnou soudit. A mají velkou šanci uspět. „Například Britové jezdí za operacemi do Francie a domnívám se, že dosud všechny spory vyhráli,“ uvádí Vepřek.
Zdravotnímu turismu totiž nahrávají systémy, v nichž je velký balík služeb hrazen z veřejných prostředků, ale jejich faktická dostupnost je sporná. „Aby zdravotní pojišťovny nebyly stále v červených číslech, stanoví zdravotnickým zařízením limity úhrady za lékařskou péči. Pak rostou čekací lhůty, může klesat kvalita péče a prostor má i korupce. Typickým příkladem je český a v řadě aspektů i britský systém veřejného zdravotního pojištění,“ vysvětluje Dostál. Situaci by měl změnit zákon, který zúží rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a zároveň stanoví jejich místní i časovou dostupnost. Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek slibuje, že norma začne platit v roce 2009.