V posledních letech se každoročně výrazně zvyšuje počet nově zachycených onemocnění karcinomem prostaty. Pro letošní rok se předpokládá záchyt u 8340 nových pacientů. Stejně tak narůstá počet nositelů onemocnění. V současné době mezi námi žije téměř 50 tisíc mužů s diagnostikovaným karcinomem prostaty v různých stadiích onemocnění.
Rozhodnutí o typu léčby závisí na rozsahu onemocnění, jeho rizikových faktorech, předpokládané době života a především na preferenci samotného pacienta. Obecně lze říci, že u mužů s předpokládanou dobou života alespoň 10 let se kloníme spíše k léčbě radikálnější, u vyššího věku (od 70 let) postupujeme pokud možno konzervativně. U části nemocných není třeba žádná léčba a pouze je pozorně sledujeme. Léčbu u nich zahájíme pouze v případě progrese onemocnění. V roce 2010 bylo v ČR provedeno 2100 radikálních prostatektomií, tedy odstranění prostaty s okolními tkáněmi a vytvoření nového spojení mezi hrdlem močového měchýře a pahýlem močové trubice.
U vysoce rizikových pacientů je výkon doplněn odstraněním uzlin v oblasti pánve. Operační techniky – otevřená operace, laparoskopická a robotická – jsou si rovnocenné. Z hlediska onkologické bezpečnosti je nejméně vhodný laparoskopický přístup. Ekonomicky nejméně náročný je otevřený přístup, mnohonásobně dražší je robotická chirurgie z důvodů drahé technologie.
V prvních přibližně 10 letech po radikální lokální terapii jsou výsledky chirurgické i radiační léčby srovnatelné, poté je přece jen efektivnější léčba chirurgická.
I v radiační léčbě vstupují do hry nové technologie, konformní radioterapii nahradila radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT). Ve světě léta používaná intersticiální brachyterapie (trvalá implantace radioaktivních zrn do prostaty) není v ČR dostupná, nejbližší centra jsou v Mnichově a v Bratislavě. Na některých pracovištích je možné kombinovat zevní záření a přechodnou implantaci radioaktivních zrn do prostaty, ovšem s vyšším počtem anestezií. Brachyterapii je nutné provádět v celkové nebo spinální anestezii. Nová technologie v podobě záření protonem nepřináší snížení toxicity léčby v oblasti močového ústrojí, ale naopak dochází ke zvýšení toxicity v trávicím traktu, především konečníku. Závěry ASTRO (Americká společnost radiační onkologie) nepotvrzují lepší účinnost protonové léčby oproti klasické radioterapii u karcinomu prostaty. Současné podání hormonální terapie zvyšuje účinnost léčby zářením u pacientů se středním a vysokým rizikem.
Pro nemocné s pokročilým nebo generalizovaným nádorovým onemocněním je důležitou modalitou hormonální léčba. Za objev hormonální závislosti karcinomu prostaty byla v roce 1966 profesorům Hodgesovi a Hugginsovi udělena Nobelova cena. Hormonální léčba spočívá v potlačení účinku mužských sexuálních hormonů (androgenů) na prostatu nebo i na vzdálená ložiska karcinomu prostaty v organismu. Nejjednodušší hormonální léčbou je chirurgická kastrace, tedy odstranění tkáně varlat, kde se mužské hormony tvoří. Pro mnoho mužů je však psychologicky nepřijatelná. Více než čtvrtinu století máme k dispozici farmaka, kterými dofarmacie cílíme stejného efektu. Jedná se o chemické látky působící na ose regulace tvorby mužských pohlavních hormonů, označované jako LHRH analoga. Podáním LHRH analog docílíme tzv. farmakologické kastrace, tedy lékové potlačení tvorby mužských hormonů. Po jejich vysazení dochází k opětovné restituci hormonálního prostředí. Analoga přirozených hormonů umožňují podávání v cyklech, formou intermitentní androgenní suprese.
Tento režim snižuje množství nežádoucích účinků léčby a zlepšuje kvalitu života pacienta. Jinou možností je blokování stimulačního účinku mužských hormonů na úrovni prostatické buňky pomocí léků zvaných antiandrogeny. Z hlediska onkologické bezpečnosti je tato léčba méně vhodná. Obvykle bývá podávána k doplnění chirurgické či chemické kastrace při selhání 1. linie léčby.
Ačkoli je ze všech typů systémové onkologické léčby hormonální terapie nejméně toxická, je zatížena množstvím nežádoucích účinků. Po jejím podání dochází ke změnám v hormonálním profilu. Nízké hladiny androgenů (testosteronu a účinnějšího dihydrotestosteronu) ovlivňují nejen pevnost a trvání erekce, vedoucí až k impotenci, ale také snižují sexuální apetit a negativně působí na organismus jako celek. Dopad na psychiku nemocných vyvolává depresi, pocity rozladění a poruchy kognitivních funkcí. Dochází ke změnám hladin krevních tuků a cukrů a úbytku svalové hmoty současně s rozvojem obezity. Zvyšuje se riziko kardiovaskulárních onemocnění. Navíc snížením hladin testosteronu dochází k rozvoji osteoporózy (řídnutí kostí) se všemi možnými důsledky pro skelet. Pro každého pacienta se zahájenou hormonální léčbou je tedy nezbytné přijmout režimová opatření se zvýšením pohybu a úpravou jídelníčku k prevenci kardiovaskulárních onemocnění a osteoporózy. Pravidelná fyzická aktivita, především chůze a každodenní cvičení, významně snižují rizika plynoucí z hormonální terapie. V komunikaci mezi lékařem a pacientem má prevence nežádoucích účinků léčby důležité místo. Tam, kde to situace vyžaduje, můžeme vedlejší účinky léčby farmakologicky upravit (např. prevence osteoporózy nebo zlomenin kostí použitím bisfosfonátů či denosumabu, náležitá korekce hladin tuků pomocí statinů apod.)
I pro pacienty s metastatickým (generalizovaným) postižením má současná medicína možnosti, jak onemocnění příznivě ovlivnit a jak je stabilizovat. I když je tato stabilizace různě dlouhá, je vždy třeba si uvědomit, že hormonální terapie je pouze paliativní léčbou, nevedoucí k vyléčení.
Asi u šesti procent pacientů dochází k rozvoji kastračně rezistentního stadia onemocnění. To znamená, že onemocnění progreduje (pokračuje) i při kastračních hladinách testosteronu. Objevují se rozličné projevy onemocnění, např. bolest, snížení chuti k jídlu atd. Od roku 2004 je základním standardem léčba přípravkem docetaxel. V posledních dvou letech přicházejí na podkladě registračních studií nové přípravky z oblasti hormonální i cytostatické. Zatímco chemoterapie bývá často spojena s nutností intravenózní aplikace, nová generace hormonálních přípravků umožňuje podání pomocí tablet. Léčba těmito novými přípravky může vést k dalšímu prodloužení života nemocných za slušné kvality života. Regulační úřady je v USA (FDA) a Evropě (EMA) postupně začleňují do léčebných schémat. Cena nových přípravků je velmi vysoká a o jejich úhradě ze zdravotního pojištění zatím nebylo v České republice rozhodnuto.
MUDr. Michaela Matoušková, klinický onkolog a urolog • Autorka pracuje v Urocentru Praha, ambulantním pracovišti zaměřeném na diagnostiku, léčbu a dispenzarizaci urologicky a uroonkologicky nemocných (www.urocentrum. eu). Současně působí na 3. lékařské fakultě UK jako externí učitel. • Po odborné stránce je autorka zaměřena především na onkologickou problematiku v urologii a problematiku močových infekcí. Je předsedkyní uroonkologické sekce České urologické společnosti. Účastní se klinického výzkumu v rámci především onkologických studií II. a III. fáze zkoušení. Urocentrum má vlastní oddělení zaměřené na provádění studií s novými léky. Dr. Matoušková má i rozsáhlou publikační a přednáškovou činnost. Je též šéfredaktorkou časopisu Urologie pro praxi a členem redakčních rad dalších časopisů.
