Transplantace ledviny od zdravého dárce znamená dvakrát lepší výsledky než od mrtvého dárce. Přesto Česká republika v této kategorii značně zaostává za rozvinutými zeměmi západní Evropy. „U nás podíl živých dárců kolísá mezi pěti až osmi procenty, třeba Německo má 30 procent, Spojené státy 45 procent a Británie či Holandsko dokonce 50 procent živých dárců,“ říká jeden z největších odborníků na transplantace ledvin v Česku, přednosta Kliniky nefrologie pražského IKEM, profesor Ondřej Viklický.
* E15: Jak je možné, že má člověk zbytečný orgán? Oči, nohy, ruce, všechno potřebujeme po dvou, ale jedné ledviny, jak lékaři tvrdí, se můžeme vzdát bez jakýchkoli zdravotních problémů.
Druhá ledvina není zbytečný orgán. Ledviny jsou pro organismus strašně důležité, a proto byly vytvořené v páru. Jejich funkce je opravdu obrovská, neboť ledvinami každý den protečou stovky litrů tekutin, které se zde profiltrují. Jedna ledvina sice stačí k životu, ale kvůli riziku nejrůznějších problémů a chorob, které mohou přijít, máme ledviny jako párový orgán. Je to prostě rezerva.
* E15: Ze statistik paradoxně vyplývá, že lidé, kteří darují jednu ledvinu, žijí déle. To vypadá poněkud nelogicky?
Důvod je jednoduchý, neboť dárci ledvin jsou primárně zdravější než zbytek populace. Tím, že jsou vyšetřeni a vybráni jako vhodní kandidáti na dárcovství ledviny, je vlastně potvrzeno, že nemají žádné závažné onemocnění. Pokud ledvinu daruje někdo ve čtyřiceti, tak to musí být opravdu hodně zdravý člověk, aby neměl v budoucnu nějaké větší problémy. Samozřejmě jiná situace nastává, když chce ledvinu darovat třeba pětašedesátiletý otec své dceři. Tam už nemáme tak přísná měřítka, a tudíž akceptujeme i drobné zdravotní problémy, třeba že má hypertenzi. Ale obecně platí, že dárci jsou dobře vyšetření a zdravější než jejich souputníci v populaci, čímž se vysvětluje, že žijí déle, než je průměrná doba života.
* E15: A také jsou zřejmě pod větší kontrolou?
Ano, samozřejmě velkou roli hraje i to, že chodí na pravidelné prohlídky, takže se dá snadněji nalézt nějaká případná zdravotní komplikace. A to platí nejen u dárců, ale i u lidí, kteří dárcovství pouze zvažují. My jsme v loňském roce měli vyšetřeno asi sto lidí jako možných dárců a našli jsme přitom šest karcinomů. Představte si to. A nikdo z nich o tom ani netušil. Naštěstí byli všichni úspěšně léčeni, protože to byl včasný nález.
Třetina žijících dárců jsou partneři, další třetina jsou rodiče a poslední třetina vzdálenější příbuzní či přátelé. Někdy jsou to opravdu zajímavé příběhy. Měli jsme u nás třeba babičku, které bylo dvaasedmdesát, když darovala svému vnukovi ledvinu
Alespoň třikrát tolik
* E15: Jaké omezení vyplývají pro dárce? Třeba když daruje někdo ledvinu ve třiceti? S věkem přece funkce ledvin klesá, navíc nikdo neví, jaké nemoci ho za pár let čekají? Dá se odhadnout, že když je někdo absolutně zdravý ve třiceti, že bude zdravý i v šedesáti?
To se samozřejmě odhadnout nedá. My tomu dárci říkáme určitou pravděpodobnost. Pokud má třicetiletý dárce rodiče s cukrovkou, tak i když on sám cukrovku nemá, může to pro něj znamenat velké riziko a může to hendikepovat jeho zbývající ledvinu. Ve třiceti samozřejmě nevíte, co bude za dalších třicet let, nicméně on řeší nějaký problém, chce někomu pomoci, a v 99 procentech jde o pomoc svým blízkým, partnerům, sourozencům. Třeba si vezměte situaci, kdy třicetiletá žena chce dát ledvinu svému manželovi. Ona přece neřeší, co bude za třicet let, ale řeší současnou situaci, která je pro ni důležitější než relativně vzdálená budoucnost.
Řeší situaci dnes, manžel bude mít funkční ledvinu, budou žít plnohodnotný život. Proto také třetina žijících dárců jsou partneři, další třetina jsou rodiče a poslední třetina vzdálenější příbuzní či přátelé. Někdy jsou to opravdu zajímavé příběhy. Měli jsme u nás třeba babičku, které bylo dvaasedmdesát, když darovala svému vnukovi ledvinu.
* E15: Zatímco v kategorii dárcovství ledvin od zemřelých jsme na tom srovnatelně s vyspělým světem, v dárcovství od živých dárců zaostáváme. Čím to je?
V případě dárcovství od žijících jsme na tom skutečně mnohem hůře, přitom první transplantace od žijícího dárce proběhla už v roce 1966, takže tu máme skutečně dlouhé povědomí lékařské obce o této metodě léčby. Ale v devadesátých letech se stále prováděly pouze jednotkové operace, to znamená nějakých deset transplantací od živého dárce za rok. Až kolem roku 2000 se po akci Láska prochází ledvinou podařilo tyto počty poněkud zvýšit, ale ani tak nejsou nějak závratné. Třeba předminulý rok byl tragický, to jsme měli asi dvacet operací v celé republice, v loňském roce to pak bylo kolem čtyřiceti. Přitom od zemřelých dárců se provedlo 320 transplantací. Podle mého názoru by bylo třeba počty od žijících dárců alespoň ztrojnásobit. Neboť u nás podíl živých dárců kolísá mezi pěti až osmi procenty, přičemž třeba Rakousko má 25 procent, Německo 30 procent, Spojené státy 45 procent a Británie či Nizozemsko dokonce 50 procent živých dárců.
* E15: Proč je ten rozdíl tak závratný?
Jedním z důvodů je nedostatečná informovanost laické populace. A svou roli hraje i jistá nechuť zdravotníků více informovat pacienty o této metodě léčby a referovat je do transplantačních center.
* E15: Co děláte, aby se počty zvýšily?
Máme spoustu aktivit, ale tyto počty se nedaří zvednout. Dokonce jsme zjistili, že je lepší cílit informace nikoli na lékaře, ale rovnou na pacienty. Přitom samozřejmě narážíme na velký problém v chybějící samostatnosti českých pacientů, kteří nechávají vše na lékaři a chtějí, aby za ně všechno rozhodl. Když lékař řekne, že mají dvě možnosti léčby, tak pacient odpoví, rozhodněte vy, vy to přece víte lépe. A doktor reaguje tak, že vyloží všechny detaily o dialyzační léčbě, protože je dialyzační lékař, ale o transplantaci toho moc neví, protože to je někde v IKEM. Takže pomalu je na pacientovi, aby si sám našel informace a do IKEM se objednal. Ale takhle by to být nemělo. My víme, že máme zařazených jen deset procent lidí z dialýzy na transplantace, což je zoufale málo. Mělo by to být alespoň dvacet procent.
* E15: A nestálo by za to nějak více motivovat dárce? Neměl by být pro ně připraven nějaký benefit?
O tom se teď velmi diskutuje, dokonce v posledním čísle American Journal of Transplantation se tomu věnuje velká pozornost. Jenže tím vzniká velké etické dilema, neboť západní medicína odmítá transplantace od živých dárců za peníze.
* E15: Přitom za krevní plazmu také dostanete nějakou odměnu.
Je to tak, ale darování orgánů je někde jinde. Na západě je to trestné, ale ve východních zemích se to děje. Teď je otázka, zda je možné nastavit nějaké limity, které by neznamenaly komercionalizaci dárcovství. Například pojišťovny by mohly dárce nějak významně ocenit, třeba sníženou platbou zdravotního pojištění. To by asi bylo ku prospěchu věci a současně by to bylo legální. A ve skutečnosti by na tom pojišťovna ještě vydělala. Ale samozřejmě není možné, aby dostal někdo obálku s přesně danou částkou.
Čtěte také:
Lékaři IKEM jako první na světě úspěšně nahradili srdce čerpadly
Legální drogy budou jen na elektronický předpis
* E15: Dobře, a co když si to dárce a příjemce vyřeší mimo nemocnici, někde u notáře sepíší smlouvu, že jeden poskytne ledvinu za několik let sociální výpomoci?
To je něco za něco, v principu tedy zase prodej ledviny, i když dotyčný nebude dávat peníze. To pořád nepůjde, neboť je to nelegální, a my máme několik pojistek proti podobnému jednání. Každá dvojice, která nemá příbuzenský vztah, musí být vyšetřována etickou komisí, která má vyloučit ekonomický zájem. A třeba v Německu musí transplantace proběhnout pouze mezi příbuznými, aby se možnost prodeje stoprocentně vyloučila.
Operace, kterou umějí dva lidé v Česku
* E15: Jak složitá operace je vlastně transplantace ledvin?
Může trvat od hodiny a půl do čtyř hodin podle toho, jak je příjemce starý. V případě darování je dnes už zlatým standardem laparoskopická nefrektomie, kterou v této republice umějí reálně dva lidé. A je to trochu o nervy, protože chirurg operuje pacienta, který vlastně není pacientem, a v žádném případě ho nesmíte poškodit, takže pro operatéra to představuje extrémní stres. Ale laparoskopická metoda má obrovské výhody. Když se dělal otevřený odběr, tak se rána mohla hojit deset dní, dnes jdou pacienti po dvou dnech domů, a pokud pracují třeba v kanceláři, tak za dva týdny se mohou vrátit do práce.
* E15: V čem je hlavní výhoda ledvin od živých dárců?
Jsou primárně zdravější. Průměrný věk zemřelého dárce je 55 let, zatímco u živých dárců je to 40 let, takže ledvina je mladší. Mezi žijící dárce se nedostane člověk, který by měl cukrovku nebo vysoký krevní tlak. Naopak polovina zemřelých dárců zemře na krvácení do mozku, a jejich cévy podle toho vypadají.
* E15: Ale vždycky je lepší i ledvina od mrtvého dárce než dialýza. Alespoň pro mladé a lidi ve středním věku?
Určitě. Mladý člověk vůbec nepatří na dialýzu. Třeba dnes jsem měl na vizitě pětadvacetiletého pacienta, který byl rok a půl na dialýze a teď dostal ledvinu od mrtvého dárce. Ale to je špatně. Proč byl tak dlouho na dialýze? A proč od mrtvého, proč se neangažovali rodiče či někdo z příbuzných? Tohle není ideální řešení. Podobných případů je pořád ještě hodně. Mnoha lidem totiž není možnost transplantace vůbec nabídnuta. Jasně, v osmdesáti letech je to nesmysl, ale pacientům do šedesáti let by se měla nabízet jako hlavní volba při řešení jejich problému transplantace, nikoli dialýza. A pokud jdou do dialýzy, tak by mělo být ve zdravotnické dokumentaci jasně napsáno, proč a z jakých důvodů jim transplantace nebyla nabídnuta.
Vrcholem je transplantace jater
* E15: Pokud by bylo možné udělat žebříček transplantací podle náročnosti, která z nich je nejjednodušší a která nejtěžší? A co ještě neumíme?
Orgány už umí chirurgové transplantovat všechny. Největší operace je transplantace jater, která je strašně náročná, především odběrem nefunkčních jater, protože nová játra se dávají na stejné místo, kde byla ta stará. A pro chirurga tam je řada úskalí, takže je to možné považovat za jakýsi vrchol transplantační chirurgie. Třeba transplantace srdce ve srovnání s játry není zas tak složitá, ale nejjednodušší transplantací bude určitě ledvina. Opakované transplantace ledvin jsou jistě náročnější především po imunologické stránce. V současnosti umíme připravit i transplantaci při nekompatibilitě krevních skupin nebo přítomnosti protilátek proti antigenům dárce.
* E15: Jak se změnil váš obor za posledních dvacet let?
Změny jsou enormní, i když už nejde o hledání postupů, které jsou dvacet let víceméně stejné a vytvořené. V poslední době dochází k boření bariér, neboť tam, kde dříve transplantace kvůli různým problémům, hlavně imunitním, nefungovala, tak dnes už funguje. Technika je stejná, ale zlepšují se výsledky.
* E15: A kam půjde vývoj dál? Objevují se ve výzkumu nějaké převratné novinky, které by mohly transplantace výrazně ovlivnit v horizontu nějakých deseti let?
Vývoj jde hodně dopředu. V krátkodobém horizontu nás asi čeká transplantace bez imunosuprese, tedy bez podpůrných léků. Velmi se rozvíjí buněčná léčba, například existují lymfocyty, které umí potlačovat negativní reakce organismu proti ledvině, takže tyto buňky mohou hrát roli strážce ledviny proti vlastní imunitě. Jsou to malé krůčky, ale mají velký význam.
* E15: A co kmenové buňky, o kterých se v poslední době tolik hovoří, a vývoj umělých orgánů, tedy obor, kde je úsilí vědců v současné době enormní. To by změnilo transplantace naprosto revolučně, neboť by už nebyla potřeba dárců?
To určitě, ale třeba ledviny mají jeden problém, neboť jsou vytvořené ze dvou systémů buněk. Z jednoho systému se vytváří buňky, které filtrují, zatímco z druhého systému dorůstají kanálky. Už před lety jsem viděl umělou ledvinu, která uměla filtrovat, ale neuměla sbírat škodlivé látky a odvádět je z těla. Další pokusy jsou postavené na kombinaci jakýchsi vyčištěných koster orgánů, které budou zaplněné novými kmenovými buňkami. Takhle jsem viděl prezentovat třeba novou průdušnici. Už to funguje na krysích modelech, ale bude ještě trvat, než se to dostane do praxe.
* E15: O jakém časovém horizontu se bavíme?
Před pěti lety jsem tomu ještě moc nevěřil, ale teď si myslím, že v horizontu nějakých deseti let se tyto postupy zřejmě začnou zavádět do klinické praxe. Dřív to asi nebude.
Ondřej Viklický (46)
Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Od roku 1991 pracuje na Klinice nefrologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze. Od roku 2007 je přednostou Kliniky nefrologie. Je ženatý, má tři děti.
