Úspory na všech frontách jsou základním pojítkem reformy
Každý nový ministr zdravotnictví má nelehký a často i zbytečný úkol: připravit reformu. Ta z pera Leoše Hegera (TOP 09) vychází z návrhů jeho předchůdce Tomáš Julínka (ODS), i když se vyhýbá kontroverzním prvkům, jako je privatizace zdravotních pojišťoven či další rozprodej veřejného majetku. „Leoš Heger neprosazuje žádnou svoji „jedině správnou“ koncepci. Naslouchá ale tepu zdravotnictví a snaží se řešit jeho potíže co nejprůchodnějším způsobem,“ míní ředitel odboru strategie Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Pavel Vepřek. I když o nutnosti změn nikdo – ani politici veškerého vyznání – nepochybuje, překopat zavedené zvyklosti nebude procházka růžovým sadem. Své o tom ví předchozí ministři, kteří na reformní představy dojeli. Nesmiřitelné postoje pravice a levice na sebe narážejí jako v každé oblasti. Jednotná není ale ani koalice. ODS je uražená, že se nikdo nezajímá o její návrhy připravené v minulém funkčním období. Do resortu fušují i Věci veřejné. Nový odborník na zdravotnictví ministr dopravy Vít Bárta už stihl vypustit několik návodů, jak rychle situaci napravit. „Byl jsem na konferenci o zdravotnictví, které se účastnila řada lidí. Od politiků, přes hejtmany, ředitele pojišťoven, nemocnic až po lékaře. Řada z nich si dobře uvědomuje, že už stojíme na hraně a něco se musí stát. Ale většina také přiznala, že do toho nikdo nechce šlápnout, když systém zatím funguje,“ upozorňuje Zeno Veselík z poradenské společnosti KPMG, který se specializuje na projekty v oblasti zdravotnictví. Ministr Heger si přesto věří. Doufá, že jím navrhované zásadní změny ve zdravotnictví budou fungovat nejpozději do konce roku 2012.
Škrty v drahé léčbě
Alfou i omegou reformy je dostat do zdravotnictví více peněz. Protože o zvyšování zdravotního pojistného, ať už placeného přímo lidmi či ze státního rozpočtu za děti a důchodce, nemůže být v tuto chvíli řeč, nová injekce má přijít formou příplatků za nadstandardní služby. K nim Heger dveře otevírá již v malé novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která poputuje v lednu na vládu a platit by měla od dubna (EURO 44/2010). Zatím půjde o příplatky za dražší materiál typu lepší sádra či kyčelní kloub. Druhou stranou mince bude omezení nejdražší léčby. V připraveném novém zákonu o zdravotních službách chce Heger upravit paragraf o tom, jak se správně poskytuje péče. „Klíčovým momentem je racionální definice postupu lege artis. Tedy že pacient má nárok na správný a přínosný postup a na to nejmodernější, co v medicíně je. Ale také, že je v pořádku užívat prostředky, které sice nejsou ,nej‘, ale jsou prokazatelně účinné,“ upřesňuje ministr. Medicínská věda se velmi rychle vyvíjí a napětí mezi tím, na co veřejné zdravotnictví má, a cenou nejmodernějších technologií narůstá. I v nejbohatších zemích existují limity toho, co se platí z veřejných zdrojů. „Dnes je na lékařích, aby péči rozdělovali. Má to na ně ale negativní vliv. Jednak jsou v tenzi z toho, kam mohou jít, jednak tuto situaci někdy až zneužívají. Proto je lepší připravit transparentní pravidla pro to, co se bude hradit, včetně nepodkročitelného standardu pro občana, který péči potřebuje,“ vysvětluje Heger. Tento krok vyprovokuje dvě další změny. Za prvé vznikne podklad pro omezování vstupu nových technologií, které jsou příliš nákladné nebo se jednoznačně neprokázal jejich vysoký medicínský efekt. Protože ministerstvo těžko může nařizovat soukromé či krajské nemocnici, jestli si ten či onen přístroj může koupit, tento úkol by měly převzít zdravotní pojišťovny. Vstup nových technologií budou regulovat formou úhrad. Technologie by se dle mínění ministra měly zavádět uvážlivě, pomalu, až se prokáže jejich jednoznačný přínos. A za druhé omezení dosud bezbřehého nároku pacientů ještě více otevře prostor pro soukromé platby za zdravotní služby. Předtím se ovšem ještě musí vytvořit seznam hrazených úhradových standardů pro konkrétní diagnózy a medicínské situace. Ceník zdravotní péče by měl napříště vycházet z reálných nákladů a přiměřeného zisku lékařů či nemocnic. V dosud platném sazebníku jsou totiž některé odbornosti, například chirurgie, silně podceněny a jiné, jako třeba laboratoře či umělé ledviny, zase velmi lukrativní. „Ceny budeme měnit postupně, ne najednou. Bude to těžká práce. Ukázalo se to nedávno na vlně odporu, jaká se zvedla, když jsme navrhli, aby si i amalgamové plomby lidé hradili ze svého,“ konstatuje ministr.
Doléčovací centra místo nemocnic
Další úpory má přinést nová organizace péče. „Výdaje za léky rychle rostou stejně jako cena zdravotnických materiálů, takže se stále více smršťuje prostor pro úspory. Šetřit nelze ani na lékařích a sestrách. Zbývají tedy už jen dvě oblasti. Kvalita léčby, ale tam by si šetřit asi nikdo nepřál. Úkolem je tedy zvýšit efektivitu klinik a nemocnic,“ zdůrazňuje Zeno Veselík z KPMG. Nejobtížnějším reformním krokem proto bude donutit zdravotní pojišťovny, aby se více chovaly jako nákupčí péče, a ne jen průtokové ohřívače vybrané zdravotní daně. „Jejich smluvní politika není optimální, například ambulantní sféra lékařů je ve velkých městech přebujelá, a to je třeba regulovat. Budou také muset více hlídat kvalitu, jestli lékaři a nemocnice neposkytují předraženou či špatnou péči, a zpovídat se z toho, jakou péči nasmlouvaly,“ plánuje Heger. Aby klesla motivace pojišťoven vyzobávat si jen lukrativní klienty, tedy víceméně zdravé, připravuje resort také změny v přerozdělování pojistného, které od svých zákazníků vyberou. Ve výpočtu, kolik peněz pojišťovna nakonec dostane, zohlední napříště kromě věku i počty pojištěnců s nákladnými chronickými chorobami. S účinnějším nakupování péče souvisí prudší přechod od paušálního financování nemocnic k výkonovému, kdy peníze jdou za pacientem. Špitály se pak budou muset snažit lákat nemocné na kvalitnější péči a hezčí prostředí. Ty, které pacienty nepřitáhnou, skončí. Díky tomu by se mohlo konečně pohnout i s rigidností nemocniční sítě. Ve výsledku by se měla zkrátit průměrná doba, již lidé stráví v nemocnicích, a ubude část akutních lůžek. Nezmizí ale úplně, jen změní náplň. Měly by se přeměnit na doléčovací či ošetřovatelská. Efektivita akutní péče závisí i na tom, jak je o pacienta dále postaráno, například v rehabilitačních, doléčovacích či ošetřovatelských ústavech až po paliativní či terminální péči. Dnes máme v podstatě dva stupně péče: akutní a následnou. Chybí ale ten třetí – zdravotně sociální. „U nás je jednodušší být nemocný než získat sociální péči. Senioři hrají komplikovaný ping-pong mezi nemocnicemi, léčebnami dlouhodobě nemocných a domovy důchodců. Chybí provázanost zdravotní a sociální péče,“ upozorňuje Pavel Vepřek z VZP. Právě to chce změnit i ministr Heger. Spolu s kolegou Jaromírem Drábkem ze sousedního resortu práce a sociálních věcí připravuje nový zákon o dlouhodobé péči na pomezí obou sektorů. Heger si představuje, že by vznikly jakési smíšené ústavy, kde na jednom konci bude LDN a na druhém konci aktivizační centrum pro důchodce či chráněné bydlení. Když bude člověk v tomto ústavu na delší dobu či třeba doživotně, může se postupně bez komplikované administrativy přesouvat do jednotlivých sfér dle svého stavu, až skončí na paliativní péči či v hospici. „Tuto péči chceme podpořit, plynou do ní ve srovnání s akutní relativně menší peníze,“ plánuje ministr.
Dlouhá debata
I když navrhované změny nejsou až tak kontroverzní, že by musely vyvolávat bouřlivé rozepře, jako tomu bylo za Julínka, není vůbec jisté, jestli se je podaří Hegerovi prosadit. Aby mohl cokoliv dokázat, musel by ve funkci vydržet aspoň tři roky. To se ale dosud na zdravotnických kamnech nepovedlo nikomu (viz Plány a skutky polistopadových ministrů). I proto byly úpravy ve zdravotnictví převážně dílčí a zdlouhavé. Například o regulačních poplatcích mluvil hned první člověk v čele resortu – Pavel Klener. Zavedl je ovšem až v roce 2008 Julínek. A podobně se jako červená nit reformními návrhy táhnou věčně zaklínané příplatky za nadstandardy. Ty jsou ale ještě stále ve hvězdách. Přestože žádný zdravotnický systém nikde na světě není dokonalý, často se dává za příklad ten nizozemský. Mimo jiné také kvůli tomu, že reformu nikdo neuspěchal a politici i odborná veřejnost o jejích parametrech debatovali dlouhých dvacet let. Když se ovšem podíváme na výčet našich ministerských plánů, mohli bychom s trochou nadsázky konstatovat, že i u nás se o změnách diskutuje dvacet let. „Reforma nikdy nebude hotová, je to věčný a nekonečný proces,“ upozorňuje Heger. Možná ano, ale už je opravdu nejvyšší čas první kroky učinit.
Dosud schválené novely Návrhy Leoše Hegera, které právě procházejí schvalovacím řízením a měly by být platné od 1. dubna 2011 - zrychlení vstupu generik na trh a zrychlení správního řízení o cenách a úhradách léčivých přípravků - zvýšení hospitalizačního poplatku z 60 na 100 Kč - změna regulačního poplatku z položky receptu na celý recept - uvolnění fúzí zdravotních pojišťoven - otevření prostoru pro legální příplatky za lepší materiál (sádra, čočky, klouby apod.) PLÁNY A SKUTKY POLISTOPADOVÝCH MINISTRŮ Pavel Klener OF 5. 12. 1989 – 27. 6. 1990 Zavedení dílčích poplatků, například za pohotovostní služby, za recepty, za léky, za nadstandardní služby, poplatky za lékařská potvrzení Zavádění soukromých praxí, privatizace primární péče a péče na poliklinikách Povinné nemocenské pojištění Převedení zdravotnických zařízení do vlastnictví měst a obcí, vznik územních rad zdraví, které by určovaly koncepci územní zdravotnické politiky Vznik lékařské komory
Martin Bojar OF 29. 6. 1990 – 2. 7. 1992 Zavedení zdravotních pojišťoven a povinného zdravotního pojištění (od ledna 1993) Z povinného pojištění hrazena standardní péče, nadstandard hrazen z připojištění, nebo přímou platbou Privatizace zdravotnických zařízení, rozbití státního monopolu, zrušení krajských a okresních ústavů národního zdraví Zřizování privátních praxí Zavedení sazebníků výkonů a léků Poplatek za pobyt v nemocnici 30 Kč/den Nemocnice zůstávají ve státním vlastnictví
Petr Lom ODS 2. 7. 1992 – 22. 6. 1993 První vláda Václava Klause Kategorizace léků (bezplatné, spoluúčast, hrazené plně) Privatizace zdravotnických zařízení rozděluje privatizované objekty na volně privatizovatelná zařízení, vázaně privatizovatelná a neprivatizovatelná a zařízení nezařazená do privatizace Navýšení spoluúčasti pacienta
Luděk Rubáš ODS 22. 6. 1993 – 10. 10. 1995 První vláda Václava Klause Privatizace velkých nemocnic Vytvoření základních právních norem pro fungování pluralitního systému ve zdravotnictví Návrh na limitovanou spoluúčast pacientů – pobyt v nemocnici za 55 Kč/den (kromě dětí) Posílení vlivu státu na hospodaření zdravotních pojišťoven a kontrola přerozdělování pojistného Rozdělení výkonů na hrazené a nehrazené Sestupné platby za ošetřovací den v nemocnici a za výkony v ambulantní péči, snížení lůžek pro akutní léčbu v nemocnicích Vypsání limitů pro předepisování léků v ambulantní péči Návrh spojení sociálního a zdravotního pojištění
Jan Stráský ODS 10. 10. 1995 – 2. 1. 1998 První a druhá vláda Václava Klause Kombinace povinného pojištění, dobrovolného pojištění a přímé účasti pacienta, vytvořit prostor pro komerční připojištění Peníze vybrané na zdravotní pojištění rozdělit na část solidární a na část individuální Hrazena „levná, volitelná a předvídatelná“ péče Zvýšení přímých plateb (přivolaná návštěva lékaře, ošetření u jiného lékaře, u specialisty bez doporučení, doléčování, rehabilitační a ošetřovatelský pobyt v nemocnici, doprava sanitou), hospitalizační poplatek 50 Kč Změna sítě zdravotnických zařízení – omezení počtu nemocnic Specializace pracovišť na finančně náročné programy Říjen 1997 zavedena pro praktické lékaře takzvaná kapitačně-výkonová platba Rušení zadlužených pojišťoven
Zuzana Roithová 2. 1. 1998 – 22. 7. 1998 KDU-ČSL Vláda Josefa Tošovského Hledat poměr hrazení zdravotní péče: pojištění/stát/pacient Restrukturalizace lůžkové sítě
Ivan David ČSSD 22. 7. 1998 – 9. 12. 1999 Vláda Miloše Zemana Standardizace péče, personálního a přístrojového vybavení Vytvoření hierarchické sítě nemocnic (nemocnice místní: neodkladná péče, interní a dlouhodobá a rehabilitační péče; okresní: základní obory; krajská: specializovaná špičková péče) Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění Veřejně přístupné léčebné výsledky jednotlivých zařízení Posílení role státu, rozpočtový systém financování, minimální spoluúčast pacienta, redukce pojišťoven (na jednu) Navýšení financí pro státní lůžková zařízení (preferování ústavní nemocniční péče před soukromou ambulantní) Léky: diferencovaná přirážka podle ceny a seznam povolených léků pro lůžková zařízení
Bohumil Fišer ČSSD 9. 2. 2000 – 15. 7. 2002 Vláda Miloše Zemana Možnost příplatků za implantáty Koncepce krajských traumacenter Zvýšení tarifních platů zdravotníků Zvedat podíl HDP vložený do zdravotnictví Pacienti bez spoluúčasti Od 1. 1. 2003 přecházejí okresní nemocnice na kraje, kraje mají velké kompetence, ministerstvo pouze konzultativní a doporučující roli
Marie Součková ČSSD 15. 7. 2002 – 14. 4. 2004 Vláda Vladimíra Špidly Růst spoluúčasti do 2000 Kč ročně (hrazení stravy v nemocnicích, 50 Kč návštěva praktika, 20 Kč napsání receptu, vyšetření bez doporučení 100 Kč), za sociální lůžka až 150 Kč na den Snižování počtu akutních lůžek Zamezení růstu zadluženosti nemocnic (zpracování auditů) – ne plošnému oddlužování Informační propojení zdravotnických složek Sankce za zanedbávání prevence/bonusy za dodržení Návrh na rodinného lékaře Omezení ambulantní sítě (odstranění opakovaných vyšetření)
Jozef Kubinyi ČSSD 14. 4. 2004 – 4. 8. 2004 Vláda Vladimíra Špidly Limitovaná spoluúčast (maximální 4000 až 5000 Kč ročně) – za pobyt, dopravu, předpis; zavedení čipové karty (informace o výdajích a zdravotním stavu) Stát by neměl neplatit pojištění za děti a důchodce, snížení odvodů na zdravotní pojištění Úhrady podle diagnóz Plné hrazení jedné účinné látky z veřejného pojištění (jeden typ léku), ostatní doplácet
Milada Emmerová ČSSD 4. 8. 2004 – 12. 10. 2005 Vláda Stanislava Grosse, vláda Jiřího Paroubka Posílení vlivu státu jako regulátora, tvůrce pravidel a kontrolora, důraz na krajské zdravotní plány Omezit počet pojišťoven (na jednu) Ne privatizaci nemocnic, ale nemocnice jako veřejné neziskové organizace Ne platbám za diagnózu, ale rozpočtový způsob financování nemocniční péče Ombudsman pacientů Zavedení papírové zdravotní knížky
David Rath ČSSD 4. 11. 2005 – 4. 9. 2006 Vláda Jiřího Paroubka Sankční a bonusový řád, sledování a dodržování kvality péče Od 1. 1. 2006 přehled o kvalitě péče v nemocnicích, žebříčky kvality nemocnic Dobrovolné komerční připojištění pro nadstandardní služby Páteř zdravotnictví má tvořit síť neziskových nemocnic v pravomoci kraje
Tomáš Julínek ODS 4. 9. 2006 – 23. 1. 2009 První a druhá vláda Mirka Topolánka Legalizace nadstandardní péče za příplatky Zavedení regulačních poplatků od 1. 1. 2008: 30 Kč za recept a návštěvu lékaře, 60 Kč/den v nemocnici, 90 Kč pohotovost (nesmějí překročit 5000 Kč ročně) Posílení volby a odpovědnosti občanů, připojištění nad úroveň standardu, bonusy za zdravý životní styl Volba rozsahu pojištění, jasně vymezené a omezené základní dostupné ošetření Převést zdravotní pojišťovny na akciové společnosti, s dohledem státní komise udělující/odebírající licence; VZP má vlastnit stát Špičková medicína do univerzitních nemocnic (jako neziskové akciové společnosti)
Daniela Filipiová ODS 23. 1. 2009 – 8. 5. 2009 Druhá vláda Mirka Topolánka Navýšení plateb státu pojišťovnám za děti, studenty a důchodce Vymezení standardu a nadstandardu péče Projekty elektronického zdravotnictví Podpora domácí péče
Dana Jurásková ODS 8. 5. 2009 – 13. 7. 2010 Vláda Jana Fischera Zachování současného rozsahu péče
Leoš Heger TOP 09 13. 7. 2010 – dosud Vláda Petra Nečase Otevření možností příplatků za nadstandard a tvorba úhradových standardů Odpovědná definice postupů lege artis Úprava pravomocí a povinností zdravotních pojišťoven Kontrola vstupu nových technologií
