České nemocnice v roce 2017 hospodařily s takřka vyrovnaným rozpočtem. Celkové saldo 135 sledovaných nemocnic skončilo při nákladech 160 miliard korun „pouze“ minus tři miliardy korun. Přesto se čím dál více mluví o úsporách. Ty se většinou hledají v oblasti centrálního nákupu léků a materiálu. Mnohem méně se mluví o optimalizaci léčebného procesu. Správně nastavená Pathway, jak se také cestě pacienta nemocnicí říká, přitom dokáže ušetřit desítky procent nákladů a zlepšit kvalitu péče o pacienty.
Poprvé byl termín „Clinical Pathway“ použit v roce 1985 v New England Medical Center v americkém Bostonu. Od té doby se o optimalizaci cesty pacienta nemocnicí více či méně úspěšně snaží nemocnice po celém světě.
Německý zdravotnický koncern B. Braun začal nyní i českým nemocnicím nabízet novinku, jejímž cílem je odborným auditem pomoci nemocnicím optimalizovat jejich léčebné procesy.
„Díky auditu se ukazuje, že některé postupy a kvalitní zdravotnické pomůcky, které se nepoužívají kvůli šetření, paradoxně léčí lépe. Nikdo třeba neřeší počet vyšetření na hladinu cukru v krvi před a po operaci. Během operace se však často nedělá, i když má zásadní vliv na hojení. Zahřívání operovaného pacienta, které prokazatelně přispívá ke zdárnému průběhu operace a zlepšuje pooperační léčbu, také není standardem. Audit na jedné straně odhaluje zbytečné náklady a na druhé straně doporučuje, jak péči o pacienta zkvalitnit. Optimalizovat neznamená šetřit na pacientovi. Spíše naopak,“ vysvětluje Alan Munteanu, člen vedení skupiny B. Braun pro Česko a Slovensko. V praxi to vypadá tak, že tým odborných zdravotnických auditorů, složený z českých a německých specialistů koncernu B. Braun a zaměstnanců nemocnice, stráví v dané nemocnici jeden až tři dny podle typu zkoumaného procesu a pomocí stovek kategorizovaných otázek a desítek faktických měření se snaží zjistit, kde lze hledat efektivnější cesty. Reálně mají často v rukou stopky, počítají množství návštěv v ambulanci před hospitalizací, zjišťují, jaké se používají zobrazovací metody typu rentgen, CT, ultrazvuk nebo magnetická rezonance a v jakém pořadí, počítají množství operačních nástrojů, měří čas od přivezení pacienta do prostoru operačních sálů k reálnému zahájení operace, ale také získávají informace o tom, kolik času stráví pacient na pooperačním pokoji nebo jak dlouho trvá jeho mobilizace.
Získané informace se pak několik týdnů vyhodnocují a výsledkem je auditorská zpráva, která sumarizuje fakta, upozorňuje na možné rezervy a vede zdravotníky k nastavení lepších procesů a pravidel. Dlouhodobě se ukazuje, že audit dokáže snížit počet specializovaných operačních nástrojů až na polovinu a všeobecných chirurgických nástrojů o desetinu. Začátek mobilizace pacienta pět až sedm hodin po operaci vede ke snížení nákladů a je prospěšný i pro zdraví pacienta.
V oblasti informovanosti pacientů a jejich rodin vedla zlepšená komunikace mimo jiné k tomu, že se snížil „pocit strachu“. „V rámci optimalizace začínají vznikat dokonce nové lékařské pojmy jako třeba pre-rehabilitace. Ukazuje se totiž, že například učit chodit pacienta o berlích je lepší před operací než po ní“ vysvětluje Alan Munteanu. •
Výsledek? Méně vyšetření a méně nástroju
Prvním českým pracovištěm a jedním z prvních v Evropě, který odborný audit Pathway absolvovalo, je Chirurgická klinika FN Brno. V roce 2017 se zde začal realizovat Kolorektální projekt. Studie se soustředila na optimalizace cesty nemocnicí kolorektálního pacienta se zaměřením především na rakovinu tlustého střeva a konečníku. Hlavním motorem odvážného rozkrývání ekonomických i zdravotnických rezerv v celém léčebném procesu byl přednosta Chirurgické kliniky FN Brno a zároveň předseda České chirurgické společnosti Zdeněk Kala.
* Pane profesore, proč jste se vlastně cestou optimalizace pustili?
Ve FN Brno a na našem chirurgickém pracovišti se procesům optimalizace věnujeme dlouhodobě. Již v minulosti jsme do našich postupů především v oblasti kolorektální chirurgie implementovali velkou část koncepce ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), která je zaměřená především na zkvalitnění zotavení po operaci. A koncept Pathway přirozeně na naše aktivity navazuje.
* Kudy obecně podle vás vede cesta k optimalizaci procesů v nemocnici?
Paradoxně jsou to selektivní investice do nových technologií, které by měly snížit komplikace především u rizikových pacientů. Léčba komplikací je totiž velmi nákladná. A pak je to ona zmiňovaná cesta pacienta, která kontroluje procesy během stanovení diagnózy, léčby a rehabilitace tak, aby se tyto procesy co nejvíce racionalizovaly, zrychlily, zkrátily a zabránilo se zbytečným duplicitám.
* A proč jste zvolili zrovna B. Braun?
B. Braun byla logická volba vycházející z dlouhodobé spolupráce a z faktu, že svým portfoliem v oblasti kolorektální chirurgie pokrývá veškeré oblasti předoperační, perioperační i pooperační péče. Spolupráce s nimi je navzájem obohacující. Oni naše poznatky promítnou do svého vývoje, my jejich zkušenosti do léčby pacientů. > Jaký byl hlavní cíl projektu? Chtěli jsme vytvořit jednoduchý digitalizovaný protokol. Jakýsi návod optimálního postupu, který by zamezil opomenutím na jedné straně, ale i duplicitám na straně druhé. Který by umožnil co nejfyziologičtější průběh předoperační přípravy i perioperační péče a zkrátil pobyt pacienta na JIP i celkovou hospitalizaci.
* A jaké byly výsledky? Překvapilo vás něco?
Cílem bylo zjistit, co jsme doposud nevěděli. A cíl se naplnil. Audit rozkryl v některých oblastech velké rezervy. Například počet všech ambulantních návštěv pacienta před hospitalizací pro kolorektální chirurgii. Pacient musel navštívit ambulanci v průměru šestkrát, a to je opravdu příliš. Nebo také odhalil příliš vysoký počet operačních nástrojů na sále. Skutečně využíváme méně než 40 procent připravených nástrojů. Jinými slovy: 60 procent nástrojů se zbytečně připravuje, sterilizuje a amortizuje. A to přináší zbytečné náklady.
* A kde z těchto změn profituje pacient?
Ušetření financí procesem optimalizace umožňuje investice do nových technologií, které vedou ke kvalitnější péči. Velká pozornost byla věnována i vytvoření informačních materiálů pro operovaného a jeho rodinu. Důsledkem optimalizace je i zjednodušení logistiky pacienta. S pomocí instituce ERAS sestry získají více času na komunikaci s pacientem. Optimalizace ve výsledku umožňuje i paušální plošné nabídky psychologické podpory pacientům se zjevnými obtížemi na začátku i v průběhu léčebného procesu.
* Může být tento nově sestavený Pathway protokol použitý i jinde než ve vašem oboru, kolorektální chirurgii?
Ano, jsme přesvědčeni, že námi vytvořený společný model může mít parametry určitého univerzálního modelu, který může být aplikován i v dalších operačních oblastech. Do budoucna plánujeme ve spolupráci s ekonomickým oddělením FN Brno provést i ekonomickou analýzu období před a po implementaci projektu. •
Koncern B. Braun Koncern B. Braun letos oslaví 180 let od svého vzniku. Dnes patří k největším výrobcům zdravotnických produktů na světě. Hlavní sídlo je v německém Melsungenu, pobočky má v 64 zemích světa. Skupinu B. Braun CZ/SK tvoří B. Braun Medical (dodavatel zdravotnických prostředků), B. Braun Avitum (provozovatel dialyzačních středisek, odborných ambulancí a domovů pro seniory se zdravotním postižením) a Aesculap Akademie (mezinárodní vzdělávací instituce). Skupina B. Braun v České a Slovenské republice působí od roku 1993 a zaměstnává více než 900 lidí. Charitativní projekt B. Braun pro život podporuje vybrané neziskové organizace i jednotlivce. Patronem projektu je český paralympionik David Drahonínský. B. Braun absolvoval po celém světě už 45 Pathway projektů - v evropských zemích, v Japonsku i Brazílii. #
O autorovi| Václav Herz, herz@mf.cz
