Pilulkami proti alkoholismu

6. 4. 2005

Výzkumy ukazují, jak vytrvalé jsou závislosti a jak mohou pomoci léky

Doktor Olivier Ameisen je jednapadesátiletý dětský kardiolog v Paříži. Je také alkoholik. V letech 1997 až 2004 byl kvůli pití mnohokrát hospitalizován. Má za sebou roky rehabilitačních programů a po sedm let navštěvoval dvakrát denně sezení Anonymních alkoholiků, což znamenalo asi 700 schůzek ročně. Všechno marné. Chuť na alkohol u něho vždy zvítězila nad přáním přestat pít.
V lednu 2004 dospěl Ameisen k přesvědčení, že jeho jedinou nadějí bude lék, který chutě ztlumí. Přestože se obecně uznává, že alkoholismus je nemoc, k dispozici byly pouze dva medikamenty. Ani jeden nezabral. Olivier Ameisen zkoumal literaturu a narazil na výzkumné práce s laboratorními potkany, jež ukazovaly, že touhu po konzumaci alkoholu by mohl potlačit baklofen, generický lék používaný k regulaci svalových křečí, a sice zasahováním do okruhů odměny v mozku. Používá se také k léčení úzkostných poruch, jimiž trpí velké množství alkoholiků včetně Ameisena.
Doktor se rozhodl, že si sám předepíše vysoké dávky tohoto léku. A loni v prosinci udělal neobvyklý krok: popsal sám sebe v případové studii v časopise Alcohol & Alcoholism. Referoval, že po devíti měsících na baklofenu se nenapil od 9. ledna 2004, a ještě důležitější bylo, že „poprvé v životě nepociťoval touhu po alkoholu nebo chuť na něj“. „I v restauraci s přáteli jsem byl lhostejný k tomu, že lidé pijí. To se nikdy předtím nestalo,“ napsal.
Podrobná zpráva doktora Ameisena je další z přibývajícího množství důkazů, že alkoholismus – a toxikomanie vůbec – má specifické patologické znaky a je možné ho korigovat chemickým působením. Badatelé provádějící výzkum léčiv se v současnosti snaží zapojit vědu do řešení toho, co bylo dlouho považováno spíše za sociální než medicínský problém. Složité technologie zobrazující mozek ukázaly v posledním desetiletí, že trvalé požívání alkoholu významně pozměňuje strukturu mozku na celé měsíce, či dokonce roky, čímž vzniká chronické onemocnění. Na základě těchto poznatků se hledají léky, které budou moci uvést mozek do stavu, v jakém byl před vznikem závislosti.
Společnost Forest Laboratories Incorporated začala v lednu nabízet v USA slibný lék. Campral, první přípravek k léčbě alkoholismu, který byl v posledních deseti letech schválen americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration – FDA), je určen k potlačování chutě na alkohol tím, že se zaměřuje na určité chemické látky v mozku, které vinou pití nejsou v rovnováze. Firma Alkermes zase plánuje, že ještě letos požádá FDA, aby schválil její protinávykový Vivitrex.

Spojování sil.

Ani jeden z těchto léků není nový. Campral se prodává v Evropě už patnáct let a Vivitrex je forma naltrexonu podávaná ve formě injekce jednou za měsíc, přičemž naltrexon byl schválen jako denně užívaná tableta k léčbě alkoholismu už v roce 1994. Campral ani Vivitrex nejsou žádné zázračné léčebné prostředky. Doktor Ameisen zkusil oba a žádný účinek se nedostavil. Klinické zkoušky ukázaly, že pacientům mohou pomoci abstinovat dvakrát až třikrát déle v porovnání s těmi pacienty, kteří užívají placebo, ale výskyt recidivy je vysoký.
Přesto medikamenty potvrzují následující zásadu: léky, jež cíleně působí na cesty závislosti v mozku, mohou zamezit pití. Vědci také zjistili, že téměř jakákoli závislost, ať už na alkoholu, kokainu, nikotinu, dokonce i gamblerství z velké části probíhá po stejných cestách. Přípravek, který léčí jednu závislost, může být účinný rovněž proti jiným. Proto se velmi zrychluje výzkum v této oblasti. „Léčím toxikomanii víc než dvacet let a poprvé se domnívám, že dochází ke spojování různých sil, jehož výsledkem bude medikace,“ uvádí doktor Richard N. Rosenthal, přednosta psychiatrického oddělení newyorské nemocnice St. Luke's-Roosevelt Hospital Center. „Farmaceutický průmysl konečně začíná projevovat zájem,“ dodává.
Farmaceutické podniky mají dobrý důvod, aby alkoholismu věnovaly pozornost. Jde o jednu z největších nesplněných potřeb medicíny. Národní institut proti zneužívání drog (NIDA) odhaduje, že osmnáct milionů lidí v USA zneužívá alkohol nebo jsou na něm závislí. Ti stojí stát přibližně 185 miliard dolarů ročně v podobě zdravotních služeb, ušlých mezd a prostředků na vymáhání práva. Přesto se každý rok dostanou do péče lékařů jen dva miliony lidí závislých na alkoholu a až 90 procent pacientů začne do čtyř let znovu pít.
Přes obrovský počet nemocných věda nevěnovala celá léta alkoholismu dostatečnou pozornost, jak poznamenává Richard F. Pops, generální ředitel Alkermesu. Od roku 1935, kdy vznikla organizace Anonymních alkoholiků, byl základem velké většiny léčebného úsilí v USA její dvanáctibodový program vyžadující změny chování a víru ve vyšší moc. „V dějinách léčby u nás se projevovala nedůvěra k myšlence, že léky mohou pomoci,“ konstatuje doktor Klye M. Kampman, docent psychiatrie na Pensylvánské univerzitě. „Hodně jsme moralizovali.“
V USA byl celá desetiletí jediným lékem na alkoholismus Antabus, který při požití alkoholu vyvolává u lidí zvracení. Ještě dnes má pouze zhruba 140 tisíc alkoholiků v USA na svou nemoc předepsané léky, od Antabusu až po přípravky proti depresím a záchvatům. Nepodnikl se žádný krok k zavedení Campralu až do roku 2001, kdy na něj společnost Forest získala licenci od německé firmy Merck.
Cestu k lepším lékům otevírají důkladnější znalosti o biologických oporách alkoholismu. Vědci identifikovali řadu genů, které přenášejí náchylnost k závislosti na alkoholu. Zjistili také, že když někdo začne nadměrně požívat alkohol, v mozku dochází k hlubokým změnám.
Alkohol uvolňuje neurotransmiter zvaný GABA (gama-aminomáselná kyselina), jež slouží jako nástroj k vytváření pocitu euforie. Příliš velké množství této látky může narušit ovládání svalů a zpomalit reakce, a proto mozek uvolňuje stimulující chemikálii zvanou glutamát, aby to zvládl. Když se přísun alkoholu zastaví, úrovně glutamátu zůstávají vysoké a mohou vyvolávat podrážděnost a neklid. Mozek se dožaduje další skleničky, aby tyto pocity zmírnil. Když se uvolňuje více GABA a glutamátu, mozkové buňky mění strukturu, aby se přizpůsobily přílišnému množství chemikálií, a tím se na těchto úrovních stávají závislými. Když se přísun alkoholu zastaví, spustí se emoční a tělesné reakce.
Je možné, že GABA je důvodem, proč lidé pijí, ale glutamát je důvodem, proč nemohou přestat. Tento silný neurotransmiter je klíčovým hráčem v mozkových centrech učení a jeho přílišné množství vytváří hluboce vryté vzpomínky na pití. Celé roky poté, co někdo přestane pít, může tyto vzpomínky spustit nějaké místo, člověk, či dokonce vůně spojená s pitím, a tím aktivovat intenzivní touhy. Takové touhy vyvolané podněty jsou hlavním důvodem k recidivě. „Proto může být snadné přestat nějakou drogu užívat, ale je velmi těžké bez ní vydržet,“ tvrdí doktor Herbert D. Kleber, šéf katedry zneužívání látek na Kolumbijské univerzitě.
Campral pomáhá alkoholikům bránit se těmto touhám tím, že brzdí tvorbu glutamátu, čímž se obnovuje rovnováha chemie mozku. Klinické studie s Campralem ukázaly, že po šesti měsících léčby 36 procent pacientů stále abstinovalo v porovnání s 23,4 procenta pacientů užívajících placebo. Vivitrex tlumí touhy trochu jiným mechanismem: uklidňuje opioidní receptory v neuronech, jež jsou nadměrně stimulovány alkoholem. Nedávná studie ukázala, že Vivitrex může lidem pomáhat značně snížit nárazové pití alkoholu. Není to totéž jako abstinence, ale doktor James C. Garbutt, který se věnuje výzkumu alkoholismu na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hill, konstatuje, že omezené požívání alkoholu má určitě smysl u nemoci, která silně vzdoruje léčbě. „Když podstatně snížíte počet dnů intenzivního pití, dosáhnete velkého účinku,“ říká. Odborníci na léčbu závislostí se domnívají, že Campral a Vivitrex budou patrně nejúčinnější, když se budou používat kombinovaně.

Konečně lhostejnost.

Součástí takové kombinace se nakonec mohou stát existující léky schválené pro jiné účely. Sílu do žil nalila odborníkům studie zveřejněná loni v srpnu v časopise The Lancet, která ukázala, že Topamax, protizáchvatový přípravek firmy Johnson & Johnson, pomohl třinácti z pětapadesáti pacientů, aby měsíc abstinovali od alkoholu. Doktor Bankole A. Johnson z Centra pro lékařskou vědu při Texaské univerzitě v San Antoniu, jenž zmíněnou studii vedl, sdělil, že všichni pacienti začali lék užívat, ještě když pili, což je podstatný průlom. Campral a Vivitrex se užívají až poté, co pacient přestane pít.
Žádný lék se přesto nedoporučuje užívat jen tak. „Vyvíjíme stále lepší léčiva, ale musejí se aplikovat v terapeutickém kontextu,“ tvrdí doktor Kleber. Do něho mohou patřit postupy Anonymních alkoholiků a další terapie chování. Doktor Ameisen zase zjistil, že je snazší používat techniky, jež se naučil u Anonymních alkoholiků, když byl na baklofenu. Byl to však lék, který mu změnil život. „Na konci devátého měsíce úplného osvobození od symptomů alkoholové závislosti zůstávám k alkoholu lhostejný,“ píše, „abstinence se pro mě stala přirozenou.“ Jak alkohol působí na mozek Věda objasňuje základní biochemii závislosti:

1 Stejně jako každá jiná návyková látka působí také alkohol hluboko v mozkovém centru a stimuluje uvolňování chemikálií přenášejících nervové vzruchy. Tyto chemikálie aktivují receptory slasti v těch částech mozku, které řídí chování a učení. Alkohol uvolňuje GABA, neurotransmiter vytvářející pocity euforie, ale může rovněž narušit ovládání svalů. Zároveň se uvolňuje stimulant glutamát, aby vyvážil účinky GABA.

2 Glutamát zaplavuje také ty části mozku, jež řídí učení a paměť. Mozek se tomuto nadměrnému zásobení glutamátem snaží bránit tím, že mění strukturu některých receptivních buněk, ale opakované požívání alkoholu rezistenci překoná a vytvoří toleranci. Když se přísun alkoholu zastaví, glutamát má dál vysokou hladinu a nastane vzrušení mozku, což někdy vede k silným abstinenčním příznakům.

3 Vysoké hladiny glutamátu a GABA dlouhodobě vytvářejí hluboce vryté vzpomínky na pití. Tyto vzpomínky vedou k touhám, jež spustí nějaký člověk, místo nebo vůně spojená s požíváním alkoholu, a po letech abstinování mohou u alkoholika způsobit recidivu.