Zatracovat soutěže na ceny léčiv, ještě než je vyzkoušíme, nejde. Je však třeba zvolit korektní přístup
Kdykoli se rozproudí debata na téma nákladů na zdravotní péči, jsou léky téměř vždy první na ráně. Co na tom, že velké úspory se nabízejí i v oblasti nákupu zdravotnické techniky a materiálu a velký potenciál je i v organizaci a koordinaci samotné zdravotní péče. Právě doplatky na léky ale tvoří značnou část výdajů placených z vlastní kapsy pacientů. A hrozí, že napřesrok ještě porostou: o čtyři procenta je zvedne DPH, levné léky do 50 korun si bude platit každý sám, stejně jako preparáty určené k podpůrné a doplňkové léčbě, jež rovněž z úhrad od pojišťoven vypadávají. Riziko vyšších doplatků z pacientovy peněženky skrývá i nově zavedený paragraf o úhradových soutěžích na ceny léků v právě schválené novele zákona o veřejném zdravotním pojištění. A tyto hrozby zřejmě nevyváží politický ústupek, díky němuž se od příštího roku nemá platit poplatek třicet korun za položku na receptu, nýbrž za celý recepis. Proto jsou náklady na léčiva unisono zmiňovány všemi politickými stranami jako první a spolu s „paláci“ zdravotních pojišťoven pro politiky jsou nejlákavějším zdrojem úspor ve zdravotnictví.
O dvě třetiny větší doplatky
Faktem je, že náklady zdravotních pojišťoven na léčiva vydávaná na předpis tvoří významnou, ale v posledních pěti letech objemově spíše stagnující část celkového rozpočtu. Loni pojišťovny uhradily léky na recept za 34,3 miliardy korun, což je docela významný pokles oproti 36,7 miliardám v roce 2009, kdy ještě úspory obcházely zdravotnictví obloukem. Oproti úrovni nákladů před pěti lety jde o navýšení o prakticky zanedbatelných 400 milionů korun. To vypadá vcelku přijatelně. Dokud nezjistíte, že celkové výdaje na léky v distribučních cenách, tedy bez maloobchodní přirážky, v posledních pěti letech vzrostly o více než patnáct miliard. Ovšem počet dodaných balení léků do lékáren klesl o šestnáct milionů kusů. Což může znamenat jen dvě věci: vývoz levných léčiv do jiných zemí, tzv. paralelní export, a růst průměrné ceny přípravku, a tedy tlaku na pacientovu kasičku. To potvrzují i data Ústavu zdravotnických informací a statistiky, z nichž vyplývá, že v posledních pěti letech stouply pacientovy doplatky na jeden recept o dvě třetiny. Pojištěnci jsou sice chráněni výdajovými stropy, nicméně výdaje na léky jsou natolik významnou součástí zdravotnického rozpočtu, že snahy ušetřit se projevují všude. Ve světě je několik nástrojů, které každý zdravotnický ekonom nutně musí zvažovat, je-li vystaven tlaku rozpočtových škrtů. Ve většině evropských zemí se při regulaci cen státem vychází z referenčních trhů. Domácí cena se pak stanoví jako průměr několika národních trhů, někdy těch nejlevnějších.
Rozzuření farmaceuti
Takto nastavený systém by po nějaké době měl vést k velmi podobné ceně na všech poměřovaných trzích. To ještě zesiluje tendence „paralelních exportérů“ nakupovat tam, kde je nejlevněji, a prodávat jinde, pokud možno co nejdráž. To firmám pochopitelně vadí, neboť přicházejí o zisky. Ale není to nic proti systémům, které se snaží snížit ceny a úhrady prostřednictvím soutěží na preferované dodavatele. Ekonomicky nejde o nic jiného než získat pomocí tendru, často s využitím elektronické aukce, výrazně nižší cenu výměnou za podstatné navýšení podílu vítězného dodavatele na trhu. Zejména v případě generických preparátů, u nichž vypršela patentová ochrana, totiž v každé větší zemi bojuje o tržní podíl řada firem. Dostat výraznou množstevní slevu a ušetřit na celkových výdajích za daný přípravek, to je to, oč tu běží. A takový prvek se za značného řevu nejen farmaceutických výrobců nyní dostává i do českého zákonodárství. „K nižším cenám dodavatele přesvědčíme, jen když jim výměnou nabídneme dostatečný objem, tedy odbyt jejich léku. Ušetří pak ve výdajích za marketing, které mohou dělat třicet procent ceny,“ vysvětluje poradce ministra zdravotnictví Pavel Vepřek. Aukce mohou být elegantním, průzračným a rychlým způsobem, jak významně snížit výdaje na léky. Bohužel i z dobrého úmyslu se může stát paskvil. Tak totiž nový paragraf 39e, o tzv. úhradové soutěži, z dílny ředitele odboru farmacie ministerstva zdravotnictví Filipa Vrubela označují jeho kritici. Princip je vcelku jednoduchý: výrobci, především generických léků, mají v elektronické aukci soutěžit o nejnižší cenu konkrétního přípravku. Vítěz, který získá plnou úhradu od pojišťoven (tedy bez doplatku pacientů) nadto dostane právo obhospodařovat polovinu trhu po dobu roku a půl. Ostatním soutěžícím se má úhrada jejich konkurenčního léčiva snížit o čtvrtinu.
Odér korupce
Ovšem ne nadarmo se říká, že ďábel tkví v detailu. Proti takto koncipovanému pravidlu se totiž téměř okamžitě zvedla vlna kritiky, a to nejen od farmaceutů. Zuřili i lékárníci, protože by přišli o značnou část marže, jež se vypočítává z ceny léku. A tím prudce klesá i jejich snaha vítězný lék vydávat. Projekt ale kritizují i ti, kteří nejsou na první pohled v procesu zainteresováni. Za prvé nezaručuje, že se vítězný levný a bezdoplatkový lék dostane ke všem pacientům. Výrobce se sice zavazuje, že jej na český trh dodá, avšak nemusí a ani nemůže zajistit, že ho budou mít lékárny na pultech. Distributoři totiž budou jednoznačně motivováni přípravek vyvézt a se ziskem prodat v zemích, kde se obchoduje za mnohem vyšší cenu. Reexporty přitom nejsou v českém prostředí nic neznámého. Dle kvalifikovaných odhadů se již nyní až dvacet procent léků, vyjádřeno ve finančním objemu, vyváží na jiné evropské trhy. „Zároveň je tato hrozba demotivující i pro účastníky soutěže. Pokud podají nízkou aukční nabídku, pokazí si následným reexportem ceny v cílové zemi,“ vysvětluje specialista na medicínské právo a představitel Platformy zdravotních pojištěnců Ondřej Dostál.
Za druhé – díky úhradové soutěži sice pojišťovny ušetří, ale systém počesku prý nezaručuje, že náklady nebudou přeneseny na pacienty. Výherce má sice povinnost dodat polovinu spotřeby daného přípravku ve vysoutěžené levné variantě, ovšem zbytek klidně může dodat za cenu vyšší (až do maxima povoleného lékovým úřadem). A tedy se značným doplatkem z pacientovy šrajtofle. Pojišťovny, ve snaze co nejvíc ušetřit, zase mohou nabádat své lékaře, aby předepisovali spíše konkurenční „poražené“ přípravky. Za ty totiž zaplatí o čtvrtinu méně. Což opět donutí konečné uživatele sahat do kapes pro doplatky, pokud dodavatelé těchto preparátů nepůjdou s jejich cenou na úroveň snížené úhrady. V pravidlech se také nikde nic nepraví o tom, za jakých podmínek budou své léky nabízet ti dodavatelé, kteří se soutěže vůbec nezúčastní.
Rozpaky budí i způsob, kdy a jak mají být aukce organizovány. Vyhlašovat je má totiž smysl pro relativně omezený počet účinných látek (v zemi je jich přitom registrováno několik tisíc), které jsou nejčastěji předepisovány a kde lze vytušit prostor pro zajímavé úspory. Rekrutovat se mohou především ze skupiny přípravků, které jakožto plně hrazené pojišťovnou nepodléhají cenové referenci. Jde například o léky na snížení hladiny cholesterolu, léčbu vysokého tlaku či depresí. Z veřejného zdravotního pojištění se na ně vydává zhruba patnáct miliard korun z necelé padesátky miliard za všechna léčiva, která protečou ať už ambulantním či nemocničním sektorem (údaj za rok 2009). Oněch patnáct miliard by se přitom mohlo při korektním postupu podle odhadů stlačit až o třetinu. Aukce má sice organizovat Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), který má zřejmě největší přehled o tom, kdy mají smysl. Ale právě že ne ve všech vhodných případech, nýbrž až poté, co o to zdravotní pojišťovny požádají a jakýsi úředník z resortu zdravotnictví vydá v časově nespecifikovaném období souhlasný glejt. Ve které léčivé látce se mají prudce srazit ceny, a ve které ne, tak bude jen na libovůli uvedených institucí. Také cítíte ten prokorupční závan? Možná nechtěný, aby nebyl někdo nespravedlivě nařknut.
Kiwi průkopníci
Aukce na léky nejsou ve světě žádnou novinkou, jedním z průkopníků téhle metody se svého času stal Nový Zéland, který vypisuje soutěže na dodávky léků pro celou národní zdravotní službu, a to včetně originálních léků pod patentovou ochranou. Platí princip, že vítěz na určitou dobu získává celý národní trh v dané skupině. Po čase se soutěž opakuje, aby dostali příležitost i další dodavatelé. „Kiwi systém“ je nejdůraznějším pokusem, jak se plátci dostanou do pozice, kdy slevy náleží jim, čistě z ekonomického hlediska je tenhle model na první pohled neprůstřelný. Má své vady na kráse, k nimž se dostaneme, nicméně stojí za to popsat, jak se tendry na preferované dodavatele uchytily v Evropě. Tam se aukcí již před lety chopili Dánové, následovali je Holanďané, Švédi a v trochu jiné podobě i Němci.
Holandské úspory
Často zmiňovaným příkladem je Holandsko, kde se sedm tamních zdravotních pojišťoven, reprezentujících 60 procent pojištěnců, dohodlo v roce 2005 na společném tendru na tři aktivní látky. Lékárny měly být motivovány k tomu, aby vybrané přípravky vydávaly, podílem na celkové úspoře. Vítěz tendru a každý další dodavatel, který se od nejlepší cenové nabídky neodchýlil nahoru o více než pět procent, se měl šanci dostat na seznam preferovaných dodavatelů na dobu šesti měsíců. Ti, kteří překročili cenový strop, neměli od pojišťoven své léky hrazeny. Efekt soutěže se nejvýrazněji projevil, když se jeden z dodavatelů odhodlal k tak agresivní cenové nabídce, že okupoval fakticky celý trh: přípravek zlevnil o 76 procent. Povzbuzeny úspěchem, začaly holandské zdravotní pojišťovny v roce 2008 soutěžit o preferované dodavatele u rostoucího počtu preparátů s průměrným poklesem cen u třiceti molekul účinné látky o 85 procent. Dle oficiálních informací z Holandska dosáhly loni úspory jen na této třicítce preferovaných produktů 283 milionů eur.
V Německu se soutěží podle trochu jiných pravidel. Hlavním rozdílem je, že dodavatelé vybraných léků přiznávají pojišťovnám slevy, které se zúčtovávají ex post, a nevstupují do kalkulace odměny pro lékárny. Jejich marže se odvíjí od původní ceny před slevou. Podle posledních informací přejdou od úhradových soutěží na tento model od roku 2012 také v Holandsku. Snahou je mimo jiné zamezit reexportu, který k velké nelibosti kazí marže na trzích, kde se soutěže na preferované dodavatele dosud nerealizují.
Mimochodem této avizované změny šikovně využila jedna skupina tuzemských zástupců farma firem k až podpásovému chvatu. Dovezla do země holandského občana jménem Ronald van der Vaart, jenž tvrdil, že Nizozemsko, jímž se česká legislativa inspiruje, od počátku příštího roku od aukcí jakožto chaotických a problematických ustupuje. Informaci s pompou převzala řada domácích médií. Nizozemské ministerstvo zdravotnictví se ovšem minulý týden od výroků van der Vaarta distancovalo s tím, že se nejedná o úředníka, ale o zaměstnance soukromé firmy a že resort není odpovědný za korektnost jeho výroků.
Výhod slevové soutěže si všimlo i několik tuzemských odborníků, když jim došlo, jaká rizika skrývají úhradové aukce. Proto připravili pozměňovací návrh a záhy chtějí novelizovat stávající, jen před pár dny schválenou novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Návrh nového paragrafu 39r, o slevové soutěži, zaštiťuje poslanec ODS Marek Šnajdr.
Účastníci nemají soutěžit o co nejnižší ceny léků, nýbrž o co největší slevy, které po skončení aukčního období poskytnou zdravotním pojišťovnám za každý výrobek, který byl v lékárně vyzvednut pacientem. Slevy se přitom mají zálohově proúčtovávat jednou měsíčně, takže pojišťovny na vratky nebudou muset čekat celý rok a půl. Z povinnosti se žádný farma dodavatel nevyvleče: slevy budou kryty bankovní garancí. Vítěz získá celý trh a současně bude povinen pokrýt veškerou poptávku konečných uživatelů léku. Návrh řeší i případ, kdy pacient není z medicínských důvodů vítězný přípravek schopen užívat. Po schválení revizním lékařem má nárok na jinou variantu, již snáší, a to rovněž bez doplatku.
Zkouška na pár molekulách
Zatím ale není zřejmé, nakolik je systém preferovaných dodavatelů dlouhodobě udržitelný a zda nevyústí ve vyklizení trhu četnými hráči, omezení konkurence a nakonec v opětovný růst cen. Zjevně rozhoduje koncentrace na jednotlivých trzích. Je-li potenciálních dodavatelů mnoho, tendry nejsou vypisovány na příliš dlouhou dobu, a soutěží-li pojišťovny preferované dodavatele individuálně, bude dlouhodobé prostředí po několika kolech vypadat jinak, než když soutěží kartel pojišťoven a vítěz má garantován stoprocentní podíl na několik let dopředu. Může dát v prvním kole velmi vysokou slevu (viz Holandsko), ale v případě, že konkurence z trhu zmizí, může to být naposled. Jak se tomu bránit: evropskými tendry a dostatečným časovým předstihem, aby potenciální dodavatelé mohli nabídku a logistiku řádně naplánovat.To, že vítěz a spolu s ním i pojišťovna musejí garantovat dostupnost pro konečného uživatele, je nutná podmínka pro udělení kontraktu.
Z hlediska pacientů není zrovna příjemné, pokud jim bude pojišťovna často dodavatele léků měnit a ostatní vyřadí z úhrady, případně přestanou být na trhu dostupné. Stejně tak nemusí být s předepisováním vítězného léku spokojen lékař, který k tomu není nijak pozitivně motivován (v Německu již finanční bonifikaci za předepisování podle seznamu zkoušejí lépe ohodnotit). Obdobně pacient by měl pravděpodobně větší pochopení, pokud by byl za respektování doporučeného seznamu pozitivně motivován. Jednoduše řečeno: chtějí-li pojišťovny ušetřit, budou se muset o úspory rozumně podělit. Chtějí-li pojišťovny soutěžit, pak zrovna v téhle oblasti mohou předvést, zda to skutečně umějí. Zatracovat tendry, ještě než jsme je vyzkoušeli, nejde. Na to jsou slevy, na něž si v Holandsku pojišťovny sáhly, příliš přesvědčivé. Přeceňovat je a vidět v nich finanční spásu systému, to také nejde. Ze všeho nejlepší bude, když si to pojišťovny na pár molekulách budou moci vyzkoušet. Holandský seznam je na internetu k dispozici.
