Stále více ambulantních specialistů se pere o stejný počet pacientů. Restriktivní vyhláška boj o příjmy ještě vyostřuje
Rok se sešel s rokem a lékaři opět zbrojí. K akci je vyprovokovala restriktivní úhradová vyhláška, která říká, jak mají zdravotní pojišťovny platit lékařům a nemocnicím, pokud se nedokážou spolu dohodnout sami. Soukromé specializované ambulance se obávají ekonomické likvidace. První březen se proto nesl ve znamení jejich protestu nazvaného Den zdraví lékařů, kdy řada ordinací přijímala pouze akutní případy. Nesouhlasná kampaň řízená lékařskou komorou (ČLK) i odbory má na podzim vyvrcholit společnou akcí lékařů ze zemí Visegrádské čtyřky.
Pacienti sami mají v ordinacích podepisovat petici za záchranu českého zdravotnictví, které se prý ministr Leoš Heger tak usilovně snaží ničit. Není ale jasné, jestli má podpis ošetření předcházet, nebo následovat. A přestřelka o to, kdo víc tuzemské zdravotnictví devastuje, nabývá na intenzitě.
Vidle od praktiků Jenže pravda jako obvykle leží uprostřed. Na počátku stojí jeden neoddiskutovatelný fakt: tuzemské zdravotnictví je již čtyři roky v deficitu a ani letošek nezavdává žádný důvod k optimismu (viz Tříletý propad). Příjmy pojišťoven z pojistného sice rostou, ale mizivě, což nestačí pokrýt rostoucí výdaje na zdravotní péči, které akceleruje už dvakrát zvyšovaná sazba DPH, ceny energií, růst platů lékařů a dalších režijních nákladů. Do toho odvody za státní pojištěnce již čtvrtým rokem zůstávají zmrazeny na 723 korunách měsíčně.
Některé ze zdravotních pojišťoven, vedle dominantní VZP jsou to další dvě menší konkurentky, se dostávají do problémů s cash flow. I přebytky na účtech těch ostatních se razantně snížily. Jen loni v souhrnu klesly o šest na osm miliard korun, což pokryje výdaje jen na necelé dva týdny léčby. Na to resort zdravotnictví reagoval restriktivní úhradovou vyhláškou, která odhadované nominální úhrady nastavuje na 98 procentech roku 2011. Přísné regule dopadají i na dosud rostoucí ambulantní specialisty, což je rozlítilo natolik, že začali hlasitě protestovat. Na druhou stranu zdravotnictví je jedním z mála segmentů, které plíživá krize národního hospodářství tolik nepustošila. Neproběhlo žádné masivní propouštění a minimálně platy nemocničních lékařů rostly.
Burcujícím zástupcům stavu se navíc nepodařilo přesvědčit celou jednu velkou složku soukromých ordinací, totiž představitele praktických lékařů. Jejich sdružení vydalo prohlášení, které v úvodu lehce jízlivě šéfovi ČLK Milanu Kubkovi připomíná, že v roce 2006, kdy tehdejší ministr David Rath předložil o hodně tvrdší vyhlášku, ji přivítal slovy: „Tvrdá, ale spravedlivá.“ A rozhodně k žádným nátlakům nevyzýval.
Přestože ani praktikové nejsou s řadou kroků resortu zdravotnictví spokojeni, k protestům se připojit nehodlají. „Strašení, že naše zdravotnictví je ohrožené a před kolapsem, je zavádějící a ve svých důsledcích nebezpečné.
Z původní nespokojenosti řady segmentů poskytovatelů s výší úhrad a nastavením regulací vyrostl pod taktovkou vedení lékařské komory plošně pojatý protest proti vládě, ministerstvu a zdravotním pojišťovnám s řadou diskutabilních a některých ryze spekulativních bodů, které s vyhláškou vůbec nesouvisejí. Za nynější aktivitou ČLK, a nejenom touto, tak vidíme především silné politické a odborářské vlivy,“ vytýkají ve svém prohlášení komoře praktici. Přijdeme o pětinu peněz Tím se ale ostatní lékaři rozhodit nenechávají. Příjmy ambulantních specialistů prý mají letos klesnout o pětinu. Jejich šéf Zorjan Jojko tvrdí, že kvůli úhradovým podmínkám bude ohrožena finanční stabilita 70 procent ordinací. „Je pravda, že úhradová vyhláška nepodporuje růst sektoru. Ale výpadek dvou procent příjmů je v relaci, již by měl každý ustát,“ míní poradce ministra Pavel Vepřek.
Podle údajů VZP si ambulantní specialisté přijdou na 60 až něco přes 200 tisíc měsíčně hrubého příjmu. Jakkoli ošidný je tento ukazatel, v průměru je to kolem 120 tisíc. A to v této částce nefigurují příjmy od ostatních pojišťoven, které dohromady obhospodařují přes dvě pětiny pojištěnců.
Jojko ovšem za nejpodstatnější považuje dopad regulačních omezení, která nastupují v okamžiku, kdy lékař vyčerpá peníze na předpis léků a vyžádaných vyšetření rovnající se 98 procentům jeho příjmů za rok 2011. Za každý další úkon dostane lékař zaplaceno o polovinu méně. „To není bránění plýtvání, to je kladivo nad hlavami lékařů, které jim má zabránit, aby svobodně rozhodovali o tom, jestli pacient potřebuje daný lék, nebo ne. Vedle potřeby pacienta musí lékař pokaždé zvažovat i to, jestli si může tento předpis dovolit,“ uvedl Jojko v rozhovoru pro Český rozhlas.
A konečně posledním důvodem k nespokojenosti je situace internistů. Těm totiž ministerstvo zdravotnictví o patnáct minut zkrátilo průměrnou dobu základního vyšetření na půlhodinu. Tedy na úroveň ostatních odborností. Namísto toho jim umožnilo vykazovat si další odborná vyšetření a výkony, což dříve nebylo možné. V podání protestujících ale mají internisté kvůli těmto zásahům přijít dokonce o celou čtvrtinu příjmů.
Zbrojení s předstihem Nezaškodí nářky konfrontovat se suchou řečí čísel. Sektor ambulantních specialistů patří k nejrychleji rostoucím zdravotnickým skupinám. Dokonce i v letech restrikcí se mu dařilo čerpat peníze tempem o 6, respektive o 7,5 procenta větším (viz Rychlé ambulance).
Ostatní segmenty specialisté dokázali výrazně předčit. A platí to i v dlouhodobějším srovnání: od roku 1998 jejich příjmy vzrostly 2,5krát, zatímco nemocnicím jen 2,3krát a výdaje za léky se zvětšily 1,5krát. Což se projevuje v údaji, který ukazuje, jak se od roku 2005 zvětšily náklady na jednoho ambulantního lékaře. Nejrychleji je čerpali praktičtí lékaři, jimž do předloňska vyrostly 1,7krát. Každý specialista za nimi ale zůstal pozadu jen nepatrně, skluz se pohybuje v setinách procenta. Zdravotní péče jako celek přitom poskočila v průměru o třetinu.
Stejně tak sporný je argument o nizoučké rentabilitě profese, pokud se podíváme, jak rychle se zvětšují počty specialistů vůči dalším ambulantním odbornostem (viz Ambulantní lékaři v ČR). Zatímco praktických lékařů je dokonce o drobet méně než v roce 1990 a počty stomatologů či gynekologů zůstaly na víceméně stejné úrovni, ambulantních specialistů je trojnásobek. A jak je z grafu vidět, jejich nové ordinace vznikaly i v posledních třech napjatých letech.
I v porovnání se světem disponujeme velkým množstvím specialistů, když obsazujeme stříbrnou příčku za Řeckem. „Nárůst má dvě roviny. Zaprvé se medicína stále více specializuje a péče se přesouvá z nemocnic do ambulantní sféry a zadruhé si lékaři z nemocnic otevírají své praxe, přenesou si kartotéku a o pacienty se starají soukromě,“ vysvětluje Vepřek. A co si budeme povídat, za bujení ambulancí si mohou pojišťovny samy, když nedokázaly proces kontrolovaně řídit. „Pojišťovny jsou vůči doktorům bezzubé. Primárně se bojí odlivu pojištěnců, a pokud jim lékař řekl, že své pacienty přetáhne ke konkurenci, srazily patky a smlouvu podepsaly,“ popisuje ministrův poradce.
Z úst Milana Kubka, který sám provozuje soukromou cévní ambulanci, zaznívá lehce sporný argument, že cílem resortu zdravotnictví je připravit půdu pro převzetí samostatných ordinací ambulantními řetězci. Tato obava ale vyplývá z faktu, že v příštím roce většině specialistů vyprší rámcové smlouvy, podobně jako tomu bylo u nemocnic před dvěma lety. Získání nových kontraktů s pojišťovnou by pro řadu ordinací mohlo být obtížnější než dosud, měly by se totiž stavět na přísnějších podmínkách. Situaci není radno podceňovat, a proto se lékaři do bitvy raději vrhají již teď.
Rychlé ambulance
Příjmy a výdaje zdravotních pojišťoven a jejich tempo růstu (v mld. Kč)
Rok Příjmy Výdaje na Nemocnice Léky Specializovaná
z pojistného* zdravotní péči na recept ambulantní péče
2009 208,740 210,033 96,548 36,666 16,249
2010 212,783 (+1,9 %) 214,373 (+2,1 %) 102,932 (+6,6 %) 34,251 (-6,6 %) 17,403 (+5,9 %)
2011 215,580 (+1,30 %)* 217,653 (+1,5 %) 103,653 (+1,5 %) 34,134 (-0,3 %) 18,714 (+7,5 %)
*bez vlivu mimořádného přerozdělení
Zdroj: ÚZIS, zdravotní pojišťovny
Tříletý propad
Vybrané ukazatele systému veřejného zdravotního pojištění (2007–2011, v mil. Kč)
Rok 2007 2008 2009 2010 2011
Příjmy zdravotního pojištění celkem 202 808 211 360 212 199 215 615 220 391
v tom: inkaso pojistného po přerozdělení 199 792 207 425 208 740 212 782 217 642
z toho: ze státního rozpočtu na státní pojištěnce 47 789 47 159 49 204 52 473 52 960
ostatní příjmy a výnosy 2 688 3 542 3 074 2 220 2 200
výnosy ze zdaňované činnosti 133 117 109 98 94
Výdaje zdravotního pojištění 185 610 200 592 218 630 222 500 225 547
v tom: výdaje na zdravotní péči 179 527 193 528 210 033 214 373 217 653
provozní režie 5 707 6 638 8 163 7 667 7 274
náklady na zdaňovanou činnost 64 51 56 49 69
Saldo příjmů a výdajů 17 198 10 768 -6 431 -6 934 -5 156
Zdroj: ÚZIS
Ambulantní čtvrt ina
Struktura některých nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči podle segmentů péče (v mil. Kč)
Rok 2007 2008 2009 2010 2011
Ambulantní péče 43 431 48 164 54 379 55 511 58 000
Ústavní péče 92 378 99 184 107 992 111 816 113 033
Lázeňská péče 2 984 2 862 3 182 3 202 2 984
Doprava 1 271 1 478 1 480 1 458 1 413
Zdravotnická záchranná služba 1 432 1 423 1 588 1 707 1 786
Léky vydané na recepty 33 568 32 748 36 666 34 251 34 134
Zdravot. prostředky na poukazy 5 168 5 643 5 972 5 999 6 296
Náklady celkem 181 358 193 669 213 354 215 804 219 891
Zdroj: ÚZIS
O autorovi| Marcela Alföldi Šperkerová, alfoldi@mf.cz
