Výzkum naznačuje, že jsme někdy věřili omylům
Výzkum naznačuje, že prospěch statinů, například Lipitoru, je přeceňován. Prospívají pouze pacientům s vážnými srdečními problémy
Hladina cholesterolu Martina Winna stoupala. Byla-li na vrcholu cítil bolest na hrudi, která mohla znamenat anginu pectoris. Proto mu jeho lékař doporučil užívat lék na snížení cholesterolu zvaný statin. Ocitl se v dobré společnosti. Tyto léky jsou nejprodávanějšími v lékařských dějinách. Užívá je více než třináct milionů Američanů a dalších dvanáct milionů pacientů na celém světě. V roce 2006 vynesly 27,8 miliardy dolarů, přičemž polovina této částky připadla firmě Pfitzer za její statin Lipitor.
Statiny přinesly Winnovi očekávaný výsledek: snížily jeho hladinu cholesterolu o dvacet procent. „Domníval jsem se, že mi prodlouží život,“ říká strojník (71) v důchodu, žijící ve Vancouveru v Britské Kolumbii. V tomto bodě však jeho příběh dostává jinou dimenzi. Winnův lékař James M. Wright není běžným doktorem. Je profesorem na Univerzitě Britská Kolumbie a ředitelem vládou podporované Terapeutické iniciativy, jejímž úkolem je vyšetřit údaje o konkrétních lécích a zjistit, jak působí. Právě na začátku Winnovy léčby Wrightův tým analyzoval záznamy pokusů se statiny z minulých let a jeho zjištění nebyla příznivá.
Volně prodejné léky na snížení cholesterolu
Pro snížení cholesterolu v krvi vyzkoušejte tyto léky a doplňky stravy:
Omega 3 - Lipovitan - Lecithin - Arterin - Regevit - Korolen - Imuregen
Ano, Wright viděl, že léky mohou zachránit život pacientům, kteří již prodělali infarkt, neboť snižovaly možnost jeho zopakování, jež by vedlo k předčasné smrti. Wrighta však překvapily údaje od většiny pacientů podobných Winnovi, kteří netrpěli srdečními problémy. Wright nezjistil žádný přínos nejen pro lidi nad 65 let, ať už jejich cholesterol kolísal jakkoli, ale i pro ženy v každém věku. Zjistil malé snížení počtu infarktů u mužů středního věku, kteří užívali statiny během vědeckých pokusů. Ani u této kategorie mužů však nenastalo žádné paušální snížení počtu úmrtí nebo nemocných vyžadujících hospitalizaci, a to navzdory velkému poklesu „špatného“ cholesterolu. „Většina lidí užívá léky, aniž by jim to přinášelo užitek, naopak si jimi mohou poškodit zdraví,“ říká Wright. Na základě záznamů a faktu, že Winn nemá anginu pectoris, změnil Wright názor na jeho léčbu statiny. A podařilo se mu přesvědčit i Winna. „Protože mi nijak nepomáhaly,“ říká Winn, „přestal jsem je užívat.“
Ale moment! Američané jsou bombardováni zprávami od lékařů, farmaceutických společností a médií o tom, že vysoká hladina špatného cholesterolu je předplatným pro předčasný pohřeb, a proto musí být snížena. Statiny, pokračují zprávy, jsou nejlepšími prostředky při těchto potížích. Tyto léky se pokládají za natolik základní, že by je podle oficiálních celostátních pravidel Národního cholesterolového vzdělávacího programu (NCEP) mělo užívat 40 milionů Američanů. Někteří výzkumní pracovníci dokonce napůl žertem navrhují, aby léky byly přidávány do pitné vody, jako je tomu v případě fluoru kvůli zubům.
Statiny prodává kromě Pfitzeru také Merck (Mevacor a Zocor), AstraZeneca (Crestor) a Bristol-Myers Squibb (Paravachol) a je téměř nemožné se vyhnout reklamním sloganům farmaceutického průmyslu, že tyto léky jsou životně důležité. Například současná televizní a novinová kampaň Pfitzeru začíná u vynálezce umělého srdce a uživatele Lipitoru, doktora Roberta Jarvika. Tištěná reklama prohlašuje, že „Lipitor snižuje nebezpečí srdečního infarktu o 36 procent… u pacientů trpících mnoha rizikovými faktory typickými pro tyto problémy srdce“.
Jak tedy někdo může zpochybňovat prospěšnost takového léku?
Z jednoho důvodu. Mnoho výzkumných pracovníků totiž zamlčuje pochybnosti, že je třeba především snižovat hladinu cholesterolu. Tyto pochyby byly posíleny 14. ledna, kdy firmy Merck a Schering-Plough oznámily výsledky výzkumu, při kterém účinnost statinu, jednoho z populárních léků na snížení hladiny cholesterolu, posílil lék Zetia, jenž funguje na základě jiného mechanismu. Kombinace těchto léků dokázala snížit cholesterol pacientů lépe než samotný statin. Ani po dvou letech léčení však další snížení hladiny cholesterolu nezlepšilo zdravotní stav pacientů.
Jednoduchá matematika
Druhý hlavní důvod se skrývá v pozorném pohledu na novinovou reklamu Pfitzeru, propagující Lipitor. U zásadního čísla 36 procent je hvězdička. A u ní malým písmem: „To znamená, že podle vědecké studie tři procenta pacientů, kteří užívali cukrové pilulky nebo placebo, utrpěli srdeční infarkt ve srovnání se dvěma procenty užívajících Lipitor.“
Teď trochu matematiky. Čísla v této větě znamenají, že při pokusu, který trval tři roky a čtyři měsíce, z každých sto lidí utrpěli infarkt tři lidé užívající placebo a dva, kteří užívali Lipitor. Je tento rozdíl díky léku? O jeden infarkt méně na sto lidí. To znamená, že aby jeden člověk byl ušetřen infarktu, sto lidí muselo více než tři roky užívat Lipitor. Ostatních 99 nezískalo žádný měřitelný prospěch. Anebo převedeno do termínů málo známé, ale užitečné statistiky: Počet lidí, kteří musejí být léčeni (the number needed to treat, NNT), aby jeden z nich z toho měl prospěch, je sto.
Porovnejme to, řekněme, se současnou léčebnou procedurou používající antibiotika, jež mají zničit bakterii H. pylori, způsobující žaludeční vředy. NNT je 1,1. Podáte-li lék jedenácti lidem, deset z nich se uzdraví.
Čtěte: Hlídáte si cholesterol? Možná zbytečně. Škodit mohou spíše léky, které ho snižují
Nízký NNT je do jisté míry působivou odpovědí, kterou pacienti od užívaného léku očekávají. Když Wright a další lékaři vysvětlují pacientům, kteří neměli žádné vážné srdeční problémy, že pouze jeden ze sta bude mít prospěch z několikaletého užívání statinů, většinu z nich to překvapí. A mnoho z nich se stejně jako Winn rozhodne je vysadit.
Navíc existují důvody se domnívat, že celkový prospěch je pro mnoho pacientů ještě menší, než výsledek NNT 100 naznačuje. Tento NNT totiž stanovil výzkum placený farmaceutickým průmyslem, v němž mohli figurovat pečlivě vybraní pacienti s vícenásobnými rizikovými faktory včetně vysokého krevního tlaku nebo kouření. Na rozdíl od něho jediný rozsáhlý vědecký výzkum podporovaný více státem než farmaceutickými společnostmi nezaznamenal vůbec žádný statisticky významný prospěch. Samotné vědecké výzkumy ovlivňují potenciální předsudky, a proto výsledky vykazující malou účinnost jsou vždy pochybné, říká doktor Nortin M. Hadler, profesor lékařství na Univerzitě Severní Karolína v Chapel Hill a dlouholetý kritik farmaceutického průmyslu.
„Vše nad NNT 50 je sázka do loterie. Žádné výhry nemusejí být,“ tvrdí. Několik posledních vědeckých prací stanovilo NNT pro statiny na 250 a více lidí, pokud jde o nízkorizikové pacienty, i když užívají léky přes pět let. „Co by se stalo, kdybyste přivedli 250 lidí do místnosti a sdělili jim, že každý z nich zaplatí ročně tisíc dolarů za lék, který budou užívat každý den a z něhož mnoho z nich může dostat průjem a svalové bolest, přičemž 249 z toho nebude mít žádný prospěch? A navíc, že by jim mohlo stejně dobře posloužit tělesné cvičení? Kolika z nich by se to zamlouvalo?“ ptá se kritik farmaceutického průmyslu, doktor Jerome R. Hoffman, profesor vědeckého lékařství na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA).
Farmaceutické společnosti a další obhájci statinů ochotně připouštějí, že počet lidí, kteří musejí být léčeni, je vysoký. „Jak jste spočítali, že NNT v této studii je sto?“ uvedl zástupce Pfitzeru v písemné odpovědi na otázky. Zastánci statinů mají několik protiargumentů. Za prvé trvají na tom, že vysoký NNT vždy neznamená, že by léky neměl užívat velký počet lidí. Užívají-li totiž statiny miliony lidí, dokonce malý prospěch kvůli NNT přes sto by mohl znamenat, že se zabránilo tisícům infarktů.
To je legitimní argument a vyvolává závažnou otázku ohledně zdravotní politiky. Kolik utratíme za preventivní opatření, například užívání statinů nebo preventivní prohlídky rakoviny prostaty, z nichž může mít prospěch pouze malé procento lidí? „Je to všechno otázka toho, zda se domníváme, že jde o lidi. Kdy bychom měli statiny užívat všichni nebo jen někdo a kdy by tomu tak být nemělo?“ říká doktor Peter Trewby, praktický lékařský poradce v nemocnici Memorial Hospital v Darlingtonu v Británii. „To, co může být velkou hodnotou pro celou populaci, může mít malý prospěch pro jednoho člověka.“ Například lístek do tomboly zakoupený kvůli dobročinnosti. Je to dobrá věc, ale není pravděpodobné, že vyhrajete.
Zastánci statinů také argumentují tím, že počítá-li se NNT poté, co léky byly užívány po dobu tří nebo pěti let, je zavádějícím způsobem vysoký. Pfitzer říká, že i když se podle jeho výzkumu prevencí zabrání pouze jednomu infarktu u sta lidí, „existuje možnost, že několik, nebo dokonce všichni (ze sta) získají“ - a to snížením rizika možného budoucího infarktu. A užitek roste, pokud jsou léky užívány více let, domnívají se zastánci. „Nedává smysl užívat statin pět let,“ říká doktor Scott M. Grundy, předseda výboru NCEP, který vyzývá k mnohem agresivnějšímu léčení statiny a jenž je zároveň ředitelem Centra pro lidskou výživu na Jihozápadní lékařské fakultě Texaské univerzity v Dallasu.
„Užíváte-li léky na snížení cholesterolu, je to obrovský přínos,“ říká, „berte je celý život.“ Grundy má za to, že možnost dostat infarkt je během života 30 až 50procentní (vyšší u mužů než u žen). Tvrdí, že statiny snižují toto nebezpečí o 30 procent. V důsledku užívání léku 30 a více let by bylo o devět až patnáct infarktů méně na každých sto lidí. Pouze sedm až jedenáct lidí by tedy užívalo léky po celý život, aby to jednomu z nich přineslo prospěch.
Kritikové odpovídají, že tato růžová představa vyžaduje pevnou víru. „Možnost 30procentního snížení infarktů je nejlepší scénář a nenaleznete jej v mnoha výzkumech,“ říká Wright. A co více, statiny se používají dvacet let, a přesto v podstatě neexistuje důkaz, že čím déle lidé lék užívají, tím více se NNT snižuje. Nejdůležitější je, že výzkumy se statiny u lidí, kteří netrpí srdečními problémy, neprokázaly snížení počtu úmrtí nebo vážných zdravotních potíží, a to navzdory malému poklesu infarktů. „Měli bychom sdělit pacientům, že snížení kardiovaskulárních rizik nahradí jiné vážné nemoci,“ říká doktor John Abramson, který učí na Harvardské lékařské fakultě a je autorem knihy Předávkovaná Amerika (Overdosed America).
Změny životního stylu
Ve své písemné odpovědi Pfitzer nenapadl klíčové tvrzení, že léky nesnižují počet úmrtí nebo vážných onemocnění u lidí bez vážných srdečních problémů. Místo toho společnost zopakovala, že statiny snižují „riziko úmrtí v důsledku koronárních příhod“, a dodala, že Wrightova analýza nebyla publikována v jeho kolegy sledovaném prestižním vědeckém časopise.
Kdybychom s jistotou věděli, že je podávání léků zcela bezpečné a není drahé, pak by bylo jejich plošné užívání bezproblémové, a to dokonce i při NNT 100. Přibližně deset až patnáct procent uživatelů statinů však trpí vedlejšími účinky včetně bolesti svalů, oslabení vnímání a pohlavních dysfunkcí. Plošné užívání statinů přijde na miliardy dolarů ročně, a to nejen za léky, ale i za návštěvy u lékaře, za sledování hladiny cholesterolu a za další testy. Pokud je množství dolarů na zdravotní péči omezené, „zdroje nepůjdou na to, co nepřinese žádné výsledky“, říká doktorka Beatrice A. Golombová, profesorka na Lékařské fakultě Kalifornské univerzity v San Diegu.
Co by fungovalo lépe? Možná to, kdyby lidé byli přinuceni přejít na středomořskou stravu nebo kdyby jedli více ryby. Několik výzkumů odhalilo, že obě změny životního stylu by způsobily menší počet infarktů než užívání statinů. Výzkumy však nebyly příliš důkladné, aby byly zcela průkazné. Být na tom fyzicky dobře je také důležité. „Věci, které skutečně fungují, jsou životní styl, cvičení, způsob stravování a snižování nadváhy,“ říká Hoffman z UCLA, „NNT jsou stále vysoké, ale náklady mnohem nižší než na léky. A prospěch spočívá ve zvýšení kvality života.“
Složitá otázka ohledně rizik a prospěchu se týká většiny léků - nejen statinů. Jedním malým nepěkným tajemstvím lékařství je, že mnohé léky prospívají pouze menšině lidí. „Existuje tendence se domnívat, že léky účinkují velmi dobře. Lidi by však překvapila jejich skutečná užitkovost,“ říká doktor Steven Woloshin, mimořádný profesor lékařství na Lékařské fakultě v Dartmouthu.
Jeden příklad za všechny. Beta-blockery jsou považované za zásadní pro léčbu selhání srdce kvůli ucpání tepen. Výzkumy však odhalují, že v průměru 24 lidí musí užívat léky sedm měsíců, aby předešli hospitalizaci kvůli srdečnímu infarktu (NNT je tedy 24). A 40 lidí musí léky brát, aby se předešlo jednomu úmrtí (NNT 40). „Léčbu považujeme za efektivní, je-li NNT 20 a vyšší,“ říká doktor Henry C. Barry, profesor rodinného lékařství na Lékařské fakultě Michiganské státní univerzity.
Pro mnohé další léky jsou NNT vysoké. Vezměme lék Avandia od firmy GlaxoSmithKline, určený k zabránění smrtelně nebezpečného postupu cukrovky. Tento trhák vydělal v roce 2006 v USA 2,6 miliardy dolarů a plnil titulky v roce 2007, kdy analýza vědeckého výzkumu ukázala, že zvyšuje riziko infarktu. To však není celý příběh. Existují totiž jen malé důkazy o tom, že lék skutečně pomáhá pacientům.
Ano, Avandia je velmi dobrý lék na snižování hladiny cukru v krvi - stejně jako statiny snižují hladinu cholesterolu. Nezabraňuje však ošklivým důsledkům cukrovky včetně infarktu, mrtvice a zánětu ledvin. Vědecké pokusy „nepotvrdily významné snížení kardiovaskulárních problémů navzdory skvělé kontrole cukru“, napsal v posledním komentáři pro The New England Journal of Medicine doktor Clifford J. Rosen, předseda výboru Úřadu pro léky a potraviny, který lék Avandia hodnotil. „Avandia je téměř ukázkovým příkladem všeho špatného v našem systému,“ říká Hoffman z UCLA, „jeho NNT se blíží nekonečnu.“
Doktor Murray Stewart, viceprezident Glaxo pro vědecký vývoj o léku Avandia říká, že důkazy o jeho působení proti srdečním problémům a dalším hlavním komplikacím při cukrovce „nejsou dosud průkazné“. Lék má však jiné výhody, tvrdí Stewart, například odkládá užívání inzulínu.
Když byly jiné léky, které se obecně považovaly za účinné, podrobeny vědecké zkoušce, propadly. Hormonální terapie nechránila proti srdečním problémům. Léky na snížení agresivity pacientů s duševními potížemi byly ve skutečnosti méně účinné než placebo.
Pravda o účinnosti léků by nebyla natolik znepokojující, kdyby konzumenti a lékaři měli přesný obraz o stavu znalostí a mohli by činit racionální rozhodnutí o léčbě. Trewbyho studie z nemocnice v Darlingtonu, Wrightova z Univerzity Britská Kolumbie a mnohé další přesto ukazují, že pacienti očekávají od léků mnohem více, než co skutečně poskytují.
Proč ten nesoulad? Část viny nese způsob prezentace výsledků. Snížení infarktů o 36 procent zní mnohem dramatičtěji a důležitěji než NNT 100. „Šokuje, když uvidíte NNT,“ říká doktor Barnett S. Kramer, ředitel kanceláře výzkumu lékařských aplikací v Národním zdravotním institutu. Farmaceutické společnosti plně využívají této výhody a v reklamě uplatňují velká procenta, řekněme o infarktech, přičemž potlačují NNT. Dojde-li však na vedlejší účinky, mlží a zaženou obavy prohlášením, že jimi trpí jen jeden člověk ze sta, přestože to znamení 50procentní nárůst. „Mnozí lékaři neznají NNT,“ říká doktor Darshak Sanghavi, pediatr, kardiolog a asistent profesora pediatrie na Lékařské fakultě Massachusettské univerzity a příznivec používání NNT.
Případ statin je klasickým příběhem o dobrém léku, ve které se zašlo příliš daleko, tvrdí doktor Howard Brody, profesor rodinného lékařství na Lékařské fakultě Texaské univerzity v Gavestonu. Obchod s léky je koneckonců jen obchod. U farmaceutických společností se předpokládá, že jim - ve prospěch akcionářů - porostou prodeje a výnosy. Přesto však čelí problému, že mnoho léků je nejúčinnějších v poměrně malých podskupinách nemocných lidí. V případě statinů jsou to pacienti, kteří již měli srdeční problémy. Toto však není trh pro absolutní trháky. Proto společnosti musejí působit na trh, aby považovaly jejich léky za důležité širší skupiny lidí, pro něž je však individuální užitek z nich menší, jak vyplývá z jejich povahy.
„To, co chytří lidé z Pfitzeru a dalších společností udělali, byl trik, který měl každého s vysokou hladinou cholesterolem přivést k tomu, že ji skutečně potřebuje snížit,“ říká doktor Bryan A. Liang, ředitel Institutu studií zdravotního práva na kalifornské Právnické fakultě Western a spoluředitel Centra pro bezpečnost pacientů v San Diegu. „Je to pseudověda, není-li vám nikdy řečena základní pravda, že léky pomáhají, jen když jste již v minulosti měli kardiovaskulární potíže. Marketing zapracoval,“ říká Liang, „dokonce navzdory studiím a lidem, kteří křičí a protestují, včetně mě, že není založen na důkazech.“
Pfitzer odpovídá, že průmysl je „velmi regulovaný“ a že každé poselství v reklamě a marketingu „přesně odráží hodnocení Lipitoru a údaje vědeckého výzkumu“.Farmaceutické společnosti však ujišťují, že výzkumní pracovníci a lékaři, kteří vychvalují prospěch léků, jsou dobře zaplaceni. „Je téměř nemožné najít někoho, kdo věří ve statiny a přitom nedostal spoustu peněz od farmaceutického průmyslu,“ říká doktor Rodney A. Hayward, profesor interního lékařství na Michiganské lékařské fakultě. Aktualizovaná pravidla NCEP pro rok 2004 doporučují snížit normy pro špatný cholesterol, což by k lékům přivedlo více Američanů.
Vznikl však i velký spor v lékařské komunitě kvůli tomu, že osm z devíti expertů z poroty mělo finanční vazby na farmaceutický průmysl. „Proces s pravidly se vydal špatným směrem,“ říká Barry z Michiganské státní university. On a 34 dalších expertů zaslali petici s protestem Národnímu zdravotním institutu (NIH), v níž poukazují na chabé důkazy a na předpojatost účastníků poroty kvůli jejich vazbám na farmaceutické společnosti.
Jednoduchá měřítka
„Vznik konfliktu zájmů je velmi důležitý pro organizace, jako je ta naše, a bereme to velmi vážně,“ odpovídá představitel NIH a koordinátor NCEP doktor James I. Cleeman, „vědecká fakta však byla naprosto evidentní.“
Cleemanova důvěra dosud není sdílena obecně. Podle kritiků statinů Američané začali příliš spoléhat na snadno uchopitelné zdravotní ukazatele. Lidé mají rádi měřítka, jakým je třeba hladina cholesterolu, která může být sledována a upravována. „Jednou lidem řeknete číslo, oni se na něj zaměří a pokusí se je zlepšit,“ říká Brody z Texaské univerzity. „Kromě toho americká kulturní norma říká, že když něco děláme, budeme se cítit lépe, než budeme-li pouze přihlížet a čekat,“ říká Barry.
Totéž platí o doktorech. Ti jsou tlačení celostátními směrnicemi, žádostmi pacientů a pravidly pro financování, jež odměňují praktického lékaře za kontrolu a snižování cholesterolu. „I já jsem v zajetí tohoto systému,“ říká Brody. Nedělat to je téměř nemožné, dodává¨: „Kdyby lékař navrhl, že nebude kontrolovat hladinu cholesterolu, mnozí pacienti by vyběhli z ordinace a volali by, že je šarlatán.“
Přesto Brody změnil názor. „Nyní považuji za mýtus, že by každému měl být kontrolován cholesterol,“ říká, „ve zpětném pohledu je to jasné. Uf! Proč jsem to dříve neviděl?“
Cholesterol je jen jedním z rizikových faktorů vedoucích ke koronárním chorobám. Doktor Ronald M. Krauss, ředitel výzkumu arteriosklerózy v Oaklandském výzkumném institutu, vysvětluje, že vyšší hladina cholesterolu pomáhá určit rozsah srdečních problému. Cholesterol totiž přispívá k vytváření plaku v tepnách. Něco však musí nastat ještě předtím, než lidé začnou mít srdeční problémy. „Podíváte-li se na pacienty se srdečními problémy, hladina jejich cholesterolu není o mnoho vyšší než u lidí, kteří je nemají,“ říká Krauss. Srovnejme například státy. Španělé mají hladinu cholesterolu podobnou jako Američané, ale necelou polovinu počtu srdečních onemocnění. Švýcaři mají dokonce vyšší hladinu cholesterolu, ale jejich počet srdečních onemocnění je také nižší. Australští domorodci mají nízký cholesterol, ale vysoký počet srdečních onemocnění.
Kromě toho, říká Barry z Michiganské státní univerzity, snižování cholesterolu jinými léky než statiny „nezabraňuje infarktu nebo mrtvici“. Například lék Zetia, který brání vstřebávání cholesterolu ze střev. Lék prodávaný firmou Merck a Schering-Plough přinesl v roce 2006 1,5 miliardy dolarů a prodeje za první polovinu roku 2007 vyšplhaly o 25 procent, uvádí IMS Health. Společnosti ho kombinují se statinem a vytvořily lék Vytorin, kterého se v roce 2007 prodalo za dvě miliardy dolarů.
V dychtivě očekávaném výzkumu, ukončeném v roce 2006, společnosti porovnaly lék Zetia a statin se samotným statinem u pacientů s geneticky danou vysokou hladinou cholesterolu. Výrobci léků se však s vyhlášením výsledků zpozdili, což vyvolalo velké pobouření vědců a hrozbu kongresového vyšetřování. Výsledky, zveřejněné nakonec 14. ledna, ukázaly, že kombinace léku Zetia a statinu snížila hladinu cholesterolu více než samotný statin. Nepřineslo to však žádný další prospěch. Tepny pacientů totiž ve skutečnosti slábly spíše při užívání kombinace obou léků než při užívání samotného statinu. Skip Irvine, mluvčí společného podniku, říká, že výzkum byl nedostatečný a trvá na tom, že existuje „silný vztah mezi snižováním cholesterolu a poklesem kardiovaskulárních úmrtí“.
Na cholesterolu nezáleží?
Pokud samotné snižování cholesterolu není všelékem, proč statiny fungují u lidí se současnými srdečními chorobami? Doktor James K. Liao začal ve své laboratoři v Jednotce cévního lékařství v Brighamově ženské nemocnici v Cambridgi v Massachusetts přemýšlet nad tuto otázkou před více než deseti lety. Jím předpokládaná odpověď byla, že statiny mají další biologické účinky.
Od té doby Liao a jeho tým tuto teorii prověřovali. Nejprve trochu biochemie: Statinové léky fungují tak, že vyvolají produkci látky, která se proměňuje v játrech na cholesterol, a tím snižuje jeho hladinu v krvi. Stejná látka však zároveň blokuje i jiné klíčové chemikálie. Představme si továrnu na hračky, v níž jsou tytéž plasty proměňovány na autíčka, náklaďáky a vlaky. Snížením výroby plastů se nejen sníží produkce autíček (cholesterolu), ale i náklaďáků a vlaků. V těle jsou tyto přídavné produkty signálními molekulami, které sdělí genům, aby se zapojily nebo zastavily, a byly tak příčinou vedlejších účinků i prospěchu.
Liao tyto biochemické pochody zaznamenal do grafů. Jeho poslední práce ukazuje, že jeden z náklaďáků, molekula rhokináza, je klíčový. Při snížení množství tohoto enzymu působí statiny zpětně a poškozují tepny záněty. Pokud Liao snížil hladinu rhokinázy u krys, nedostaly infarkt. „Samo snižování cholesterolu není to, čím statiny prospívají pacientovi,“ uzavírá Liao.
Práce také nabízí možné vysvětlení, proč tento prospěch většinou vnímají lidé se současnými srdečními onemocněními, a nikoli ti, kdo mají jen zvýšenou hladinu cholesterolu. Jsou relativně zdraví a jejich hladina rhokinázy je normální, a proto u nich existuje malá možnost zánětu. Pokud však jde o kuřáky nebo lidi s vysokým krevním tlakem, u těch hladina rhokinázy stoupá. Statiny by měly vrátit tuto hladinu blíže k normálu právě díky působení proti špatným látkám.
Dáte-li si to všechno dohromady, „současné důkazy podporují, aby se na cholesterol nebral zřetel“, říká Hayward z Michiganské univerzity. V zemi, kde je snižování cholesterolu obvykle vnímané jako záležitost života a smrti, to jsou kacířská slova. Významný lékař na srdeční onemocnění a obhájce statinů se na posledním setkání rozčiloval, že by Hayward měl být postaven před soud kvůli činům, které zabíjejí lidí, vzpomíná Hayward. Cleeman z NECP dodává, že podle něho jsou důkazy proti Haywardovi naprosto přesvědčivé.
Nové analýzy by sice mohly pobouřit ty, kdo si vybudovali kariéru na potřebě snižovat cholesterol, ale i oni poukazují na možnost účinnějšího využívání statinů. Překvapivě se tedy obě strany v debatě v zásadě shodují. Pro každého, kdo se obává srdečního onemocnění, by vždy měla být prvním krokem lepší strava a zvýšení fyzické činnosti. Pokud to učiníme, „počet ohrožených lidí se dramaticky sníží“ a bude třeba i mnohem méně léků, říká Krauss. Co se týká lidí, kteří by stále mohli mít z léčby prospěch, nedávné Haywardovy analýzy ukazují, že statiny by bylo lepší předepisovat pacientům, jež ohrožují srdeční onemocnění - nikoli však kvůli jejich hladině cholesterolu. Zdá se, že čím vyšší je riziko, tím lépe léky účinkují. „Když jsou dva pacienti stejně ohrožení, existují důkazy, že jim statiny pomohou úplně totožně, ať je jejich hladina cholesterolu jakákoli,“ říká Hayward.
Cesty k vyladění tohoto přístupu se mohou brzy ukázat. Společnost Celera Group, která první popsala lidský genom, objevila genetickou variantu, která předvídá, komu užívání léků pomůže. Pravděpodobně 60 procent populace takovou genetickou dispozici má, říká doktor John Sninsky, viceprezident inovačního výzkumu, a u ostatních je NNT obrovsky vysoký. „Nemá to žádnou souvislost s hladinou cholesterolu,“ dodává Sninsky.
Kdyby byly léky užívány rozumněji, zasadilo by to jejich výrobcům ránu. Zdraví lidí a jejich peněženky by na tom mohly být lépe. Může se to stát? Dokážou údaje o NNT, malá souvislost s cholesterolem a poznání genetických variant změnit rozhodování lékařů a to, čemu pacienti věří? Nedokážou, dokud se v zemi nezmění stimuly ve zdravotní péči, říká Hoffman z UCLA: „Fungování systému zdravotní péče není založeno na faktech, ale na tom, co vydělává peníze.“
Nakolik léky fungují?
Reklamy a zprávy obvykle říkají, že léky značně snižují riziko, řekněme, infarktu třeba o 50 procent. To však často zveličuje účinek léku, protože se nedozvíme, jaké je ono absolutní riziko. Pokud se předpokládá, že pouze dva lidé ze sta mohou dostat infarkt, potom lék, který sníží riziko o 50 procent, zabrání jednomu srdečnímu infarktu, bude-li jej užívat všech sto. Proto badatelé raději používají údaj „počet lidí, kteří musejí být léčení“ (NNT, the number needed to treat). Tento údaj ukazuje, kolik lidí musí užívat lék, aby jednomu z nich pomohl.
Lék NNT Podrobnosti
Antibiotický koktejl určený ke zničení bakterie H. pylori způsobující žaludeční vředy 1,1 ke zničení bakterie Bakterie bude zničena u deseti z jedenácti lidí během šesti až deseti týdnů léčby.
Antibiotický koktejl určený ke zničení bakterie H. pylori způsobující žaludeční vředy 5 k vyléčení vředů Vředy u jednoho z pěti lidí jsou vyléčeny během léčby. U jednoho ze dvou lidí jsou vyléčeny za rok.
Lipitor a jiné statiny snižující cholesterol, jsou-li užívány lidmi, kteří měli infarkt nebo příznaky srdeční nemoci 16-23 k zabránění jednoho infarktu Podle vědeckých pokusů se při pětileté léčbě u jednoho ze šestnácti až třiadvaceti lidí předejde koronární příhodě. K zabránění úmrtí je NNT 48.
Lipitor a jiné statiny snižující cholesterol, jsou-li užívány pacienty bez srdečního onemocnění, u nichž se projevují rizikové faktory, například vysoký krevní tlak 70-250 k zabránění jednoho infarktu Lék zabírá po pěti letech léčby a méně u lidí, kteří nejsou nemocní, a NNT se zvyšuje zároveň s nižším počátečním rizikem.
Lipitor a jiné statiny snižující cholesterol, jsou-li užívány pacienty bez srdečního onemocnění, u nichž se neprojevují žádné rizikové faktory, například vysoký krevní tlak 500+ k zabránění úmrtí nebo vážných lékařských problémů Během vědeckých výzkumů nenastalo významné snížení úmrtí nebo vážných příhod, a proto přesné NNT nemohlo být zjištěno.
Avandia, kontroluje hladinu cukru v krvi 1000+ k zabránění infarktu a dalším následkům cukrovky Lék snižuje hladinu cukru v krvi, ale nepůsobí na potíže, jako jsou zánět ledvin, poškození nervů a amputace.
Zetia, snižuje cholesterol 1000+ k zabránění srdečního onemocnění Farmaceutické společnosti připouštějí, že lék nezpůsobuje snížení počtu srdečních onemocnění nebo infarktů
Pramen: Bandolier, Therapeutics Initiative, BusinessWeek
V reálném světě existuje mnoho vedlejších účinků statinů
Doktora H. Denmana Scotta, jenž ve svých 68 letech hraje pravidelně tenis, přemluvil k užívání Lipitoru jeho osobní lékař v roce 2006, a to kvůli „špatnému“ cholesterolu s hraniční hodnotou sto třicet. „Neměl jsem žádné problémy,“ říká, ale lékařovu radu uposlechl a lék mu srazil cholesterol na šedesát. Scott, profesor lékařství v důchodu, začal mít později svalové bolesti. Po deseti měsících užívání léků se ráno probouzel paralyzovaný bolestí. „Domníval jsem se, že to souvisí s Lipitorem,“ říká, „zažil jsem to u mnoha lidí, o něž jsem se léta staral.“ Scott přestal lék užívat a o dva měsíce později bolesti ustaly.
Během vědeckých pokusů se statiny byly vedlejší účinky poměrně vzácné. Mnoho lékařů je však přesvědčeno, že v reálném světě jsou mnohem běžnější a sužují až patnáct procent pacientů. Po svalových bolestech, zmiňovaných především u Lipitoru, se stížnosti běžně týkaly potíží při vnímání - od mírné zmatenosti až po ztrátu paměti. Bývalý astronaut a rodinný lékař v důchodu Duane Graveline říká, že „směřoval k černé propasti ztráty paměti“ v obou případech, kdy mu byl předepsán Lipitor. To ho přimělo napsat knihu a vytvořit webové stránky na téma vedlejších účinků statinů.
Jeden pokus také ukázal souvislost mezi užíváním statinu a rakovinou. Zastánci statinů tvrdí, že jde o anomálii. „Musíte se dívat spíše na celek než se obávat smrti kvůli výzkumům člověka,“ říká doktor Scott Grundy, hlavní autor celostátních pravidel pro užívání statinů, který dostával honoráře od Pfitzeru. Celek je však stále nejasný. „Bezpečnost statinů při dlouhodobém užívání je neuvěřitelně důležitým problémem, o němž máme velmi málo údajů,“ říká doktorka Beatrice Golombová z Kalifornské univerzity v San Diegu.
Falešné sliby ohledně Alzheimera
Ve studii z roku 2000, která plnila titulky médií, výzkumní pracovníci prokázali, že Alzheimerova nemoc byla o 70 procent méně běžná u lidí, kteří brali statiny na snížení hladiny cholesterolu, než u těch, jež léky neužívali. Naděje se však vytratila poté, co vědecké pokusy neodhalily prospěch plynoucí z užívání léku.
Následující analýzy dospěly ke stejným závěrům. „Existuje dobrý důkaz, že statiny nezabraňují Alzheimerově nemoci,“ říká doktor James Wright z Univerzity Britská Kolumbie.
Vědci spekulují o tom, že falešný slib vzešel částečně ze známé pasti zvané předpojatost. Původní studie srovnávala pacienty s Alzheimerovou nemocí se zdravými lidmi. Z důvodů, které nejsou zcela jasné, se značně překrývají lidé, kteří mají menší předpoklad ke vzniku Alzheimerovy nemoci, a ti, jež se zajímají o své zdraví, a proto inklinují k užívání statinů.
Copyrighted 2007 by The McGraw-Hill Companies, Inc BusinessWeek
Přeložila: Marjánka Růžičková
