Pacienti, kteří budou chtít vyjet do lázní s tím, že jim pobyt uhradí pojišťovna, jsou na lopatkách. Ministerstvo zdravotnictví totiž plánuje křížkové pobyty výrazně přiškrtit. Zásadní změny, o nichž se řadu let hovoří, ale nikdo si je dosud netroufl navrhnout, vypadají na první pohled logicky. Příjmy z pojistného stagnují a kasy zdravotních pojišťoven potřebují v době rostoucích nákladů šetřit. Někteří vykutálení pacienti si z křížkových lázní dokázali udělat každoroční čtyřtýdenní státem placenou dovolenou a pobyty spojené s určitými chorobami ztrácejí opodstatnění.
Pokud se ovšem podíváme na lázeňství jako celek a jeho přínosy nejen medicínské, ale i hospodářské, situace se může jevit jinak. Svoji část pravdy mají rovněž firmy, které lázeňskou péči poskytují a proti navrhovaným redukcím se bouří.
Pacienti šetří sami
Pojišťovny na lázeňskou léčbu vydávají ročně kolem tří miliard korun, přičemž plánem změn je snížit sumu o půl až tři čtvrtě miliardy. Ušetřené peníze by měly financovat nákladnou léčbu jiných pacientů. Nová pravidla mají platit od počátku letošního srpna. Zatímco resort v důvodové zprávě k novým regulím popisuje navrhované změny jako kompromis odborných kruhů, představitelé lázní s tímto výrokem příliš nesouhlasí. „Například o ekonomických požadavcích ministerstvo diskuse nepřipustilo. Přitom již loni péče poklesla o patnáct procent a letos za první kvartál o dvacet procent,“ zdůrazňuje viceprezident Svazu léčebných lázní (SLL) Martin Plachý, který je zároveň spolu se Zdeňkem Zemkem spolumajitelem několika lázeňských provozů v Luhačovicích, Mariánských lázních, Ostrožské Nové Vsi a Velkých Losinách.
Slova Plachého potvrzují údaje zdravotních pojišťoven, v jejichž výdajích jsou v posledních letech patrné poklesy (viz Výdaje pojišťoven na lázně). „V letošním roce zaznamenáváme asi čtvrtinový propad počtu lázeňských návrhů od ošetřujících lékařů proti loňsku. Žádné regulační opatření přitom neuplatňujeme. Útlum zájmu o lázeňské pobyty zřejmě souvisí s opatrností českých občanů při výdajích na lázeňskou péči. Část těchto lidí k léčbě využívá dostupnou formu ambulantní zdravotní péče. Docházejí například do nemocnice na rehabilitaci či na léčebné koupele,“ míní mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny Elenka Mazurová.
Třikrát a dost
Výrazných změn má doznat zejména komplexní péče pro dospělé, kdy pojišťovna hradí jak léčbu, tak hotelové služby. Nově by se měla zkrátit o týden na 21 dní, opakovaný pobyt pak na dva či tři týdny. U vybraných indikací může být léčba po rozhodnutí revizním lékařem zdravotní pojišťovny prodloužena. „Už tento škrt představuje propad o dvacet procent, což je 600 milionů korun,“ upozorňuje Eduard Bláha, šéf lázeňského svazu a zároveň ředitel luhačovického a jáchymovského areálu, které vlastní pivovarník Martin Burda.
Větší důraz chce napříště ministerstvo klást na příspěvkovou péči, v jejímž rámci se pacientovi hradí pouze léčba a on si musí stravování a nocleh platit ze své kapsy. Rovněž frekvence pobytů má být u řady onemocnění omezena a schválení je u některých nemocí podmíněno – například v případě pohybového aparátu a cukrovky musí pacient hubnout (viz Nové regule pro hrazenou lázeňskou léčbu). Ani tato bariéra není představitelům lázní po chuti. „Zásahy v četnosti opakování jsou výrazné. Skoro polovina pacientů se pravidelně vrací, protože trpí chronickými potížemi. Jen ve výjimečných případech je opakování pobytů neomezeno,“ vysvětluje Bláha. Právě s nemocemi pohybového aparátu přijíždí do lázní více než polovina pacientů a pravidelně se vrací.
„Opakovaně se léčba většinou oprávněně poskytuje u některých nemocí pohybového ústrojí, například Bechtěrevovy choroby nebo revmatoidní artritidy, dále pak nemocí nervových, jako je roztroušená skleróza, případně netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí, tedy u astmatu. Neoprávněné opakované žádosti nebo žádosti, které nemají z hlediska moderní léčby opodstatnění, se snažíme eliminovat. Odhadujeme, že po novelizaci indikačního seznamu, jejíž návrh vzešel z úzké spolupráce s odbornými společnostmi, vzniknou úspory až k 25 procentům z celkových současných nákladů na lázeňskou péči a léčba se částečně přesune do stejně efektivní ambulantní péče,“ uvádí vedoucí odboru zdravotních programů a marketingu Oborové zdravotní pojišťovny Mario Böhme.
Buchlovice nově
Obecně lze říci, že v novém indikačním seznamu zůstávají vážná onemocnění, stavy po operacích a chronická onemocnění, v jejichž případě lázeňská léčba přispívá ke zlepšení zdravotního stavu. „I nadále budou v lázních léčeni pacienti po operacích velkých kloubů, budou tam léčena závažná onemocnění dýchacích cest včetně onemocnění zánětlivých, pacienti po operaci žaludku, dvanáctníku, střev, pacienti se závažným onemocněním zažívacího ústrojí,“ říká mluvčí resortu Vlastimil Sršeň.
Pojišťovny novinky vesměs vítají, dokonce původně navrhovaly škrty ještě radikálnější. „Podle mého názoru je důležitá lázeňská léčba po ortopedických operacích s použitím náhrady kloubní a tato léčba by měla zůstat hrazená, zvláště pokud jde o překlad z lůžko na lůžko. Dále například časná rehabilitace po operaci srdce či po transplantacích orgánů,“ uvádí ředitel odboru zdravotní politiky Vojenské zdravotní pojišťovny Libor Tuka.
Ze seznamu naopak vypadávají pobyty po laparoskopických výkonech či takzvané edukační pobyty, během nichž měl pacient v lázních změnit svůj životní styl, pokud u něj propukla určitá choroba. „Ministerstvo zdravotnictví se domnívá, že edukace by měly primárně spadat do ambulantní péče praktických lékařů a specialistů daného oboru, například internistů, diabetologů, endokrinologů, kardiologů. U některých nemocí, a zvláště u dětí bude edukace součástí pobytu při léčení daného onemocnění, zejména při komplikacích nebo v případě kombinace rizikových faktorů pro zhoršení nemoci,“ doplňuje Sršeň.
Ministerstvo počet lázeňských míst v některých indikacích rozšiřuje, v jiných zase omezuje. Například Karlovy Vary přišly o kardiologické diagnózy. „V Jáchymově se nám rozšiřuje spektrum indikací, ale za výhodu to nepovažujeme, když na ně nemáme odborné lékaře, smlouvy s pojišťovnami či zpracované léčebné postupy,“ podotýká Bláha. Některá lázeňská místa, jako třeba Buchlovice, k překvapení zavedených konkurentů v seznamech nově přibyla. U dětských pacientů zůstává základní doba na čtyřech týdnech a veškerá péče je stanovena jako komplexní. Omezuje se ale výčet lázní, kde mohou být léčeny.
Lázně místo dovolené
České lázně ročně navštíví na 380 tisíc pacientů. Zhruba 120 tisíc z nich přijíždí za léčbou na náklady pojišťoven. Celkový počet pacientů přitom v posledních osmi letech rostl navzdory tomu, že zástupy křížkařů pomalu, ale jistě řídnou. Situaci zachraňují samoplátci, jejichž počet byl v roce 2010 již téměř dvojnásobný proti počátku tisíciletí.
Dalšího propadu hrazených pobytů, jež ministerské zásahy přinesou, se ale zástupci lázní bojí. Průměrná délka pobytu totiž dosahovala okolo 24 dnů a v případě komplexní léčby vynášela ke 35 tisícům korun, zatímco domácí samoplátci v balneoprovozech stráví jen necelý týden, což je vyjde na něco přes dvanáct tisíc.
„> Když nastane výpadek u křížkových pobytů, v samoplátcích jej nahradíme za dvacet let. Na jednoho pacienta s komplexní péčí totiž potřebujeme minimálně čtyři samoplátce. Za naše lázeňská zařízení můžu říci, že se snažíme zbavit závislosti na zdravotních pojišťovnách, ale to trvá až pět let, než lidi naučíme jezdit na vlastní náklady,“ vysvětluje Martin Plachý ze SSL.
Lukrativnější jsou návštěvníci z ciziny, kteří zůstávají v lázních nejčastěji dva týdny a utrácejí přes 26 tisíc korun. Jejich počet ovšem v posledních několika letech rovněž klesá. Nejčastěji jde o klienty z Německa, kteří si ale mohou vybírat z široké řady destinací. Konkurence v Evropě rychle roste včetně relativně „levných“ zemí, jako je Polsko, Bulharsko, Rumunsko či Pobaltí.
Určitou naději skýtá lázeňským firmám avizovaná podpora příspěvkové léčby. Tito klienti dosud tvořili mizivý počet v řádu několika procent z celkového objemu pacientů, jimž léčbu hradí pojišťovny. V drtivé většině totiž návrhy odmítali. Nejenže si sami musejí platit ubytování a stravu, ale nebyli příliš nadšeni ani tím, že si na pobyt předepsaný na tři týdny musejí vzít dovolenou. Svaz léčebných lázní proto navrhl jeho zkrácení o týden. Doufá, že díky tomu balneoprovozy přilákají více klientů, kteří dosud léčbu neakceptovali, ať z finančních či pracovních důvodů. Ministerstvo s návrhem souhlasí. „Stanovením této doby se zpřístupní zdravotní péče těm, kteří chtějí investovat do svého zdraví čas a prostředky, a postupně se bude zvyšovat u méně závažných onemocnění spoluúčast pacientů, což je krok pozitivní,“ píše se v jeho důvodové zprávě.
Krátkozraké opatření?
Zástupci lázeňských společností nicméně považují změny za příliš razantní, rychlé a pro ekonomiku provozů téměř devastující. V oboru působí bezmála devadesát léčebných zařízení s kapacitou 26 tisíc lůžek. Asi devadesát procent z nich je v soukromých rukou, přičemž jedinou větší zahraniční skupinou je maďarský řetězec Danubius Szálloda és Gyógyüdülő, který se etabloval v Mariánských lázních. Skoro polovina kapacit je situována v Karlovarském kraji.
Trh je ale značně roztříštěn, v některých tradičních lázeňských lokalitách, jako například ve Varech, by se s nadsázkou dalo říci, že pomalu každý dům privatizoval jiný vlastník. Přesto lze vysledovat osm větších celků s obratem v řádu stovek milionů korun. V roce 2010 tato osmička utržila necelé čtyři miliardy korun, což představuje něco přes polovinu celého trhu (viz Největší lázeňští hráči). Průměrná ziskovost lázeňských firem dosahuje šesti procent z obratu.
Podle studie Přínosy lázeňství, již zpracovala poradenská společnost KPMG, dosáhly v roce 2010 výnosy spojené s lázeňskou péčí včetně doplňkových služeb, jako je doprava, zábava a volný čas, kultura či nákupy, 9,4 miliardy korun. V přepočtu na jednoho hosta to dělá 24 644 korun, denně v lázních každý utratil 1619 korun. Čtyři pětiny těchto výnosů plynou od pacientů komplexní léčby a cizinců samoplátců.
Odvětví navíc zajišťuje práci pro téměř šestnáct tisíc lidí. A také příjmy veřejným rozpočtům – na daních, odvodech z mezd či pobytových poplatcích – obor odvedl přes 4,2 miliardy korun. A to stále převyšuje výdaje pojišťoven, které ve stejném roce vynaložily na léčbu 3,1 miliardy. „Z tohoto pohledu považujeme redukce za krátkozraké opatření, které skokově sníží příjmy konkrétních lázní. Často jsou v pohraničí a bývají tam jediným zaměstnavatelem, takže pro místní bude těžké najít jiné uplatnění. Pro společnosti bude těžké splácet úvěry. Pokud se všechny změny sečtou, včetně zvýšeného hospitalizačního poplatku a celkově špatné ekonomické situace, zřejmě některé menší lázně vyhlásí bankrot,“ varuje šéf lázeňského svazu Eduard Bláha.
Bez systému
Dopad může být dramatický. Výpadek v některých lázních odhadují až na pětatřicet procent v počtu lůžkodnů, což na celkových tržbách přináší propad o patnáct až osmnáct procent. Za posledních pět let již muselo zavřít vrata několik dětských léčeben, protože dětských pacientů stále ubývá. „Lázně odstaví některé depandance, ubytovací kapacity, budou šetřit na personálu, zastaví investice,“ doplňuje Martin Plachý. Vzpomíná, jak chtěl již před lety o polovinu omezit výdaje pojišťoven exministr David Rath (ČSSD). „Tehdy jsme spočítali, že by hrozilo zavření pěti tisícům lůžek. Tady to teď bude postupné umírání,“ dodává.
Podle něj se politici nedívají na to, co země v globálu ztratí, aby ušetřila půl miliardy korun. „Dáváme lidem práci, kultivujeme krajinu, udržujeme tradici, a navíc odvedeme do eráru výrazně víc, než z něj získáme,“ vysvětluje Plachý.
Lázeňskou péči přitom považuje za nejvíce regulovanou oblast. Zdravotní pojišťovny musejí každý pobyt odsouhlasit a dopředu znají jednotkovou cenu. Přitom z dlouhodobého hlediska preventivní péče výrazně šetří pozdější náklady. Jak spočítali v Německu, jedno euro investované do rehabilitace se vrátí v pěti eurech celospolečenského prospěchu.
Nejvíce ale představitelé lázní vyčítají zásahu ministerstva zdravotnictví nesystémovost. Například po totálních endoprotézách se mohou pacienti rehabilitovat jak v lázních, tak v odborných léčebných ústavech, ale za rozdílných podmínek a úhrad za péči pojišťovnami. „Navrhovali jsme proto, aby se sjednotila pravidla pro veškerou následnou léčbu, od klasifikace nemocí a jejich závažnosti a druhu zařízení, kde mají být léčeny, až po určení jasných podmínek pro poskytování této péče. To se ale nestalo,“ zdůrazňuje Bláha.
