Nádory prsu představují velký socioekonomický problém. Jsou totiž nejčastější malignitou u žen zejména ve vyspělém světě, a v řadě okolností tak mohou negativně ovlivňovat z pohledu pacientky její pracovní a osobní uplatnění, samozřejmě včetně toho největšího soukromí, tedy rodiny a pohlavního života. Z pohledu celé společnosti pak vysoký výskyt onemocnění představuje zátěž pro sociální a zdravotnický systém, neboť část nemocných se již přinejmenším částečně do pracovního procesu nemůže aktivně zapojit nebo vyžaduje dlouhodobou léčbu a péči. Rozhodujícím parametrem ovlivňujícím prognózu je stadium onemocnění, které je určeno na základě znalosti velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin, přítomnosti vzdálených metastáz, přítomnosti hormonálních receptorů – estrogenních a progesteronových a jednoho z receptorů zvláštního růstového faktoru označovaného jako HER2. Podle těchto kritérií je následně volena optimální léčebná strategie.
Ročně je v ČR zaznamenáno kolem 6500 nových případů karcinomu prsu (celosvětově kolem 1 250 000), přičemž za posledních 20 let se výskyt tohoto onemocnění zdvojnásobil. Každý rok navíc tento počet narůstá o další jedno až dvě procenta, což vše odpovídá tendencím pozorovaným ve vyspělých zemích, včetně USA. Důležitý je však posun záchytu k časnějším stadiím, který je pozitivně ovlivněn zavedeným screeningem. Většina nádorů vzniká spontánně, maligní transformací buněk epitelu prsní žlázy, jen asi v pěti až deseti procentech případů se jedná o onemocnění dědičné, u kterého je zjištěna přítomnost genů BRCA1 a BRCA2. U jejich nosiček činí riziko vzniku nádoru prsu až 75 procent, objevuje se již v mladším věku, častěji bývají spojeny s rezistencí k hormonální a cílené léčbě a lze pozorovat výskyt tohoto onemocnění u nejbližších příbuzných. Maximum výskytu se objevuje mezi 50. a 75. rokem věku, ale stále běžnější jsou nádory prsu u mladých žen do 35, resp. 40 let, kdy věk představuje významný faktor spojený s vyšším rizikem recidivy onemocnění.
Lokalizované vs. pokročilé a metastatické onemocnění Z hlediska výhledu pacientovy budoucnosti je u zhoubných nádorů, karcinom prsu nevyjímaje, nejdůležitější zachytit onemocnění včas, dokud nedošlo k přímému prorůstání tumoru do okolních orgánů a jeho šíření lymfatickým systémem do mízních uzlin a cévami do vzdálených orgánů, tedy vytvoření metastáz ve skeletu, plicích, játrech nebo mozku. Zatímco lokalizované postižení v podobě samotného nádoru nevelkého rozsahu (především stadium I.) je často řešitelné pouze metodami lokální léčby – chirurgií a radioterapií, u lokálně pokročilého nádoru nebo infiltraci spádových uzlin (stadia II. a III.) je třeba pravděpodobnost kompletního vyléčení podpořit podáváním léčby systémové v podobě chemoterapie, léčby hormonální a moderní léčby cílené. Přesto je prognóza velmi odlišná a zatímco dlouhodobě (např. při zhodnocení pětiletého přežití) přežívá v I. stadiu onemocnění kolem 95 procent pacientek, u pokročilejších nálezů již jen tři čtvrtiny z nich a s narůstající velikostí nádoru a počtu postižených uzlin tento počet dále klesá, takže při diseminaci do jiných orgánů u metastatického stadia je přežití již spíše výjimečné a nepřesahuje hodnoty 10 až 15 procent, přičemž se na něm nejvíce podílejí nemocné s metastázami v kostech. Kostní postižení je totiž lépe léčebně ovlivnitelné a nepředstavuje pro organismus takovou zátěž jako metastázy v jiných oblastech. V metastatickém stadiu (téměř u 10 procent pacientek) je jinak přežití přes veškerou léčbu velmi krátké a ke kompletnímu vyléčení dochází jen zcela výjimečně. Tím více narůstá potřeba zachytit onemocnění včas a zahájit jeho adekvátní léčbu.
Současné léčebné možnosti u karcinomu prsu Terapie karcinomu prsu je komplexní a podílí se na ní řada odborníků. V závislosti na pokročilosti onemocnění je možno některé z těchto metod upřednostnit, změnit jejich pořadí (sekvenci) nebo je naopak zcela vynechat. Lokálními metodami jsou chirurgie a radioterapie, systémovými chemoterapie, léčba hormonální a cílená, nepřesně označovaná jako biologická. Ve všech těchto léčebných přístupech byl v posledních letech učiněn obrovský pokrok.
V chirurgii dominují konzervativní, prs šetřící výkony s odstraněním pouze tzv. sentinelových, tedy nárazníkových uzlin. Moderní radioterapie jako léčba zářením využívá plánování na podkladě CT vyšetření a vysokoenergetických ozařovačů – lineárních urychlovačů, čímž dochází k přesnějšímu zacílení léčby, minimalizaci poškození okolních struktur (srdce a plic) a lepšímu prozáření.
Možnosti chemoterapie jsou naštěstí poměrně bohaté a celou řadu cytostatik lze použít v mnoha různých kombinacích, postupném řazení jedné nebo více látek a v režimech různé dávkové intenzity. Postavení jednotlivých cytostatik je dlouhou dobu známo a objev dalších, novějších již nelze předpokládat. Velkou výhodou je vysoká účinnost hormonální léčby u nádorů s potvrzenou přítomností (expresí) hormonálních receptorů. Je založena na podávání antiestrogenů, inhibitorů aromatázy (brání přeměně na estrogen, např. letrozol, anastrozol, exemestan), blokádě nebo odstranění vaječníků u žen menstruujících, ve skutečnosti tak jde spíše o postup antihormonální. Pozitivní léčebnou odpověď tak je možno očekávat u téměř 80 procent pacientek, zatímco pozitivita receptoru HER2 je v naší populaci prokazatelná jen asi u 14 procent nemocných a pouze tato skupina může být léčena cílenou terapií trastuzumabem.
Metody celkové léčby se zásadně odlišují svojí toxicitou, nejvyšší u chemoterapie a nejnižší u léčby hormonální.
Odlišné jsou také náklady spojené s jednotlivými modalitami. Zatímco chirurgie je podhodnocena a velmi levná – a podobně jsou na tom i radioterapie či hormonoterapie – některá cytostatika, a především podpůrné zajištění u chemoterapie (proti nevolnosti, zvracení, růstové faktory pro podporu krvetvorby nebo antibiotika v terapii infekcí) cenu výrazně navyšují a podání léku cíleného je spojeno s náklady ve výši kolem 100 000 korun za měsíc. Vynikající registry onemocnění a dostupnost léčby Česká republika má jeden z nejlepších národních onkologických registrů (NOR) na světě. Obsahuje údaje o výskytu a léčbě jednotlivých nádorových onemocnění již od poloviny sedmdesátých let. Představuje naši chloubu, kterou nám zbytek světa může závidět. Bohužel i díky nim je nutno konstatovat trvalý nárůst počtu zhoubných nádorů, včetně karcinomu prsu. K dispozici však máme i speciální registry nákladné léčby. Ty nám umožňují na jednu stranu zpětně vyhodnotit úspěšnost podávaných léků a kontrolovat jejich správnou indikaci, navíc ale také díky propojení s registrem NOR a zpracování dat Institutem biostatistiky a analýz v Brně předpovídat na delší dobu dopředu potřebu těchto drahých léků a technologií. Takové údaje by měly využívat především zdravotní pojišťovny pro přípravu svých pojistných plánů. Lze získat výsledky podle libovolných kritérií, jakými jsou např. věk nemocných, pokročilost nádoru nebo délka podávání léčby.
Velký význam mají tyto údaje především pro pacientky s pokročilým a metastatickým onemocněním, jejichž vyhlídky jsou nadále nelichotivé a veškeré pokroky nedostačující. Především v této skupině (až mnohem později v podání pooperačním, adjuvantním) se trvale rozšiřují možnosti zařazení nových cílených léků. Do této skupiny léků patří bevacizumab a lze jej použít pouze v paliativní léčbě metastatického onemocnění. Dalším lékem, který má přínos pro pacientky s metastatickým onemocněním je everolimus, jenž byl nedávno schválen evropským regulačním orgánem (EMA).
Dostupnost nových léků je omezována především cenou, která může mnohonásobně převýšit náklady na léčbu jiného typu. Důležité je rovněž ověření nákladové efektivity těchto přípravků, tedy poměru mezi vynaloženými náklady a přínosem, které vedení lékových registrů umožňuje. Přístup nových léků je rovněž opožděn dlouhotrvajícím schvalovacím procesem ze strany regulátora péče (SÚKL) a dohadováním ohledně indikačních omezení, a především jejich ceny a úhrady. Lék schválený evropskou lékovou agenturou (EMA) se tak na náš trh dostane se zpožděním v řádech mnoha měsíců. Jako kontrolní mechanismus vedle zmíněných registrů zatím funguje také omezení podávání nákladné léčby na Komplexní onkologická centra, kterých je v ČR celkem 13. » Screeningový program v ČR a jeho výsledky Nádory prsu patří mezi onemocnění, která jednoznačně splňují všechna kritéria, aby mohlo být zavedení preventivního vyhledávacího programu úspěšné. Jde totiž o nemoc vyskytující se velmi často, u které jsou k dispozici jednoduché, levné, dobře hodnotitelné a dostupné metody vyšetření (v našem případě sonografie a mammografie), které umožní její záchyt v časném stadiu, kdy je onemocnění dobře léčitelné, má výbornou prognózu.
Opakování je však nejenom matkou moudrosti, nýbrž i nutností toho, aby byl screening opravdu účinný. Ženy by v rámci tohoto programu měly být vyšetřovány opakovaně v pravidelných intervalech, jednorázová účast totiž nemá žádný význam.
Screeningový program zavedený v ČR před více než 10 lety již přináší své plody. Je zajištěn 70 pracovišti rozloženými po celém území státu a vybavenými potřebnou přístrojovou technikou a personálem s bohatými zkušenostmi díky velkému počtu provedených vyšetření. V současnosti je screeningová mammografie prováděna bezplatně u všech žen od 45 let věku, přičemž díky narůstající střední délce života byla původní horní věková hranice zrušena. Do současné doby patřilo cílené odesílání pacientek k tomuto vyšetření do rukou gynekologů a praktických lékařů, nejspíše se však podaří naplnit předpoklady k prosazení návrhu na adresné zvaní žen k účasti přímo zdravotními pojišťovnami. To by mělo výrazně napomoci k dalšímu zlepšení léčebných výsledků.
Od zavedení programu postupně narůstal počet žen, které se jej pravidelně účastnily. V posledních letech se tato účast ustálila na hodnotě cca 51 procent, pokryto je tedy jen něco lehce nad polovinu cílové populace ve věku 45 až 69 let. Vyšší účast mají ženy mladší věkové skupiny a jižní části republiky, zejména moravské, nejhorší je situace v kraji Ústeckém a Praze. Bylo tak postupně provedeno přes 3 100 000 screeningových mammografií a zachyceno přes 15 000 nádorů. Výsledkem je významný přesun k záchytu onemocnění v I. stadiu (zatímco podle NOR činilo jeho zastoupení 30,5 procenta a v roce 2009 40,3 procenta všech nádorů, ve screeningu v roce 2010 v něm bylo zachyceno celých 70,3 procenta případů) na úkor větších nádorů ve stadiích II. a III., zatím se bohužel nepodařilo snížit počet nemocných s nádorem extrémně pokročilým nebo metastatickým. Ty se však vyhledávacího programu neúčastní a jejich získání a zařazení představuje nadále velkou výzvu.
Nejpodstatnějším důkazem efektivity screeningu je však výrazné zlepšení přežití nemocných. To odráží právě vynikající prognózu v případě, že je onemocnění diagnostikováno včas. Při neustále se rozšiřujících léčebných možnostech lze pak dosáhnout kompletního vyléčení u většiny pacientek, navíc s přihlédnutím k prakticky nezměněné kvalitě jejich života díky možnosti provedení operace šetřící prs (kosmeticky se na velikosti a tvaru prsu zákrok nemusí vůbec projevit), zatímco pokročilejší stadia je již nutno častěji řešit kompletním odstraněním prsu, mastektomií. Screeningový program karcinomu prsu je tedy velkým úspěchem a představuje pro všechny účastnice značnou jistotu a bezpečí.
Požadavek na multidisciplinární léčebné rozhodnutí a postavení pacientských organizací Nádory prsu jsou v dnešní době dobře léčitelné. Předpokladem toho však je odhalení onemocnění včas, k čemuž přispívá kvalitní diagnostika, a především dobře zavedený screeningový program. Terapie bývá v dnešní době většinou komplexní, tj. složená z více modalit a na volbě optimálního léčebného plánu se podílí multidisciplinární tým odborníků ve spolupráci diagnostika, klinického a radiačního onkologa, chirurga (eventuálně plastického chirurga) a histopatologa. Mezi pokročilostí nálezu a náročností léčby platí vztah přímé úměry, s tím tedy narůstá i riziko komplikací a nežádoucích účinků spojených s terapií, onemocnění metastatické však lze považovat za nevyléčitelné. Je tedy nutné zvýšit pokrytí žen ve screeningu, např. zavedením adresného zvaní k vyšetření, a jakýmkoli způsobem zlepšit jejich informovanost. Některé z nich se vyšetření neoprávněně obávají z hlediska radiační zátěže, která je však minimální a proti běžnému CT vyšetření nesrovnatelná. Jiné nedůvěřují lékařům nebo upřednostňují jiné věci před řešením vlastního zdraví, když vědí o svém nálezu delší dobu a strach mají z jeho ověření a potvrzení diagnózy zhoubného nádoru. Přitom mohly být vyléčeny, a tudíž zcela zdrávy, zatímco takovým postupem mohly tuto šanci ztratit a ve výsledku jim jejich rozhodnutí negativně ovlivní délku života.
Velký význam mají hromadné sdělovací prostředky, aktivita známých stejně postižených osobností a pacientské organizace. Na poli karcinomu prsu působí např. Mamma Help, Liga proti rakovině, Aliance žen s rakovinou prsu a další. Většina členek tímto onemocněním prošlo, a mohou tak ostatním nejenom podat základní poznatky ze svého pohledu, ale také přispět k jejich vzdělávání v rámci prevence a šířením informací a propagačních materiálů. V zahraničí jsou jejich zástupkyně také součástí panelů rozhodujících o implementaci změn v léčebných režimech a rozhodování o schvalování a úhradách léčebné péče. V podmínkách našich to sice ještě není zvykem, ale všechny kroky směrující k časnému záchytu karcinomu prsu a dalšímu zlepšování léčebných výsledků jsou velmi důležité.
MUDr. Tomáš Svoboda, Ph. D. • Od roku 1992 Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň, od roku 2007 vedoucí lékař úseku TRT • Atestace z radiační onkologie I. a II. stupně v letech 1995 a 1998, z klinické onkologie v roce 2004 • Odborná stáž v MSKCC, New York v roce 1997 a 2002 • Postgraduální studium v oboru vnitřní lékařství ukončeno v roce 2011 • Výuka SŠ a VŠ studentů od roku 1994 • Redaktor české verze časopisu Lancet a člen redakční rady časopisu Klinická onkologie • Člen výboru Klubu mladých onkologů od roku 2006 a organizátor každoroční konference klubu • Reprezentace ČR v evropských odborných fórech od roku 2006, především v oblasti karcinomu prsu • Národní reprezentant ČR od roku 2011 • Člen SČL-JEP, ČOS, SROBF, ASTRO, ESMO c50 – zn prsu Vývoj v čase (počet případů na 100 000 osob)
c50 – zn prsu, ženy Věková struktura populace pacientů za období 1977 až 2010 (v % případů dle věku)
c50 – Prs, ženy srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa (přepočet na světový standard ASR-W)
Zdroj: ÚZIS ČR
