První květen, soudný den

8. 4. 2004

Ministerstvo skončilo s osvětou o Evropské unii loni v srpnu

Od prvního května bude mít půl miliardy občanů pětadvaceti států Evropské unie nárok bezplatně užívat dobrodiní českého systému zdravotní péče. Stejně tak budou mít Češi právo na poskytnutí zdravotní péče v kterémkoli státě Evropské unie. Změny, k nimž prakticky skokově dojde, jsou největší od vzniku tuzemského systému veřejného zdravotního pojištění.
Zatím se s nimi seznamuje takzvaná odborná veřejnost, tedy lidé ze zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení. Dotknou se ale i obyčejných konzumentů zdravotní péče. Česká legislativa, jak je obvyklé, nebyla ještě uvedena do souladu s evropskými pravidly. To je však pouze kosmetická vada, protože unijní předpisy stejně mají větší právní sílu a tam, kde dojde ke kolizi, se bude postupovat podle nich. Jedná se o dvě základní normy: Nařízení Evropské rady číslo 1408/71 a Prováděcí nařízení rady číslo 574/72. Nařízení 1408/71 se týká koordinace celého systému sociálního zabezpečení a je založeno na čtyřech principech: jedno pojištění, rovnost zacházení, výplata dávek do ciziny a sčítání doby pojištění. První dva jsou klíčové.

Žena a děti.

Jedno pojištění mimo jiné znamená, že země, kde je člověk pojištěn, hradí náklady na jeho zdravotní péči v jiném členském státě unie. Každý je přitom pojištěn pouze v jednom státě, zpravidla v tom, kde vykonává výdělečnou činnost. Český turista má tudíž nárok na nezbytnou zdravotní péči v Portugalsku, i kdyby neměl komerční cestovní pojištění. To je příjemná stránka věci. Pro český finančně nahnutý systém veřejného zdravotního pojištění je ale méně příznivý další důsledek zásady jednoho pojištění. Nezaopatření rodinní příslušníci jsou automaticky pojištěni současně se živitelem rodiny, a to i když žijí v jiném státě. Rodinnými příslušníky jsou míněny děti a samozřejmě manželka či manžel. Jedná se o průlom do českého právního řádu, podle něhož je pojištění individuální a i žena v domácnosti nebo pečující o malé děti si musí platit minimální zdravotní pojištění.
„V České republice legálně pracuje asi 65 tisíc Slováků. Pokud bychom vyšli z toho, že padesát tisíc jich žije s rodinou na Slovensku, což je reálné, a mají jedno nezaopatřené dítě, pak českým zdravotním pojišťovnám přibude padesát tisíc klientů, za které ovšem budou velice problematicky získávat pojistné,“ říká Ladislav Švec, ředitel Centra mezistátních úhrad. To je organizace zřízená českými zdravotními pojišťovnami právě kvůli stoupajícím nárokům na mezinárodní koordinaci činnosti. Jako národní styčné místo pro oblast zdravotního pojištění bylo uznáno i Evropskou unií. Sám Ladislav Švec je u nás uznávanou autoritou na systém veřejného zdravotnictví ve vztahu Česko–EU.
Slovensko ale není extrémně drahou zemí. Pro české zdravotní pojišťovny může být odvrácenou stranou přísunu zahraničních investic povinnost platit plnou zdravotní péči včetně nákladných operací nezaopatřeným rodinám zahraničních manažerů z Německa, Rakouska, Nizozemska, Belgie a odjinud., kde je zdravotnictví podstatně dražší.

Marné naděje.

Druhý klíčový princip evropského nařízení – rovnost zacházení – se týká především zdravotnických zařízení a pojišťoven. „Vyplývá z něho,“ uvádí Ladislav Švec, „že člověk pojištěný u zahraniční pojišťovny vstupuje do českého systému zdravotní péče se stejnými právy jako pojištěnec český. Musí se mu dostat péče za stejných podmínek, ve stejné kvalitě a termínu a také, to je třeba zdůraznit, za stejnou cenu. Za péči si cizí pacient bude muset zaplatit pouze v případě, že do Česka vycestoval bez souhlasu své pojišťovny za účelem čerpání zdravotní péče.“ To, co Ladislav Švec zdůrazňuje, ruší naděje českých nemocnic a ambulancí na to, že si díky zahraniční klientele podstatně vylepší hospodářskou situaci. Naopak, znovu doplatí na míru spoluúčasti pacientů, která je v Česku velmi nízká.
Evropská unie sleduje komfort pacienta, který nemá být zatížen tím, aby se v neznámém prostředí musel hlásit někde na úřadech nebo pojišťovnách. Postup může vypadat takto: K českému lékaři přijde dejme tomu Maďar, vybavený potvrzením své zdravotní pojišťovny, že je její klient. V seznamu evropských zdravotnických tiskopisů má tento číslo jedenáct. Potvrzení je vystaveno v jazyce země původu, takže český doktor rozumí leda křestnímu jménu István. Nepropadá však panice. Formuláře jsou zrcadlově shodné. Vezme tedy český. Posoudí podle něj maďarskou verzi a nabídne pacientovi některou z českých zdravotních pojišťoven. Dejme tomu tu největší, Všeobecnou. Ta se stane pro zahraničního pacienta takzvanou výpomocnou pojišťovnou. Uhradí náklady na léčení cizince a sama si pak prostřednictvím Centra mezistátních úhrad vyžádá kompenzaci od jeho kmenové pojišťovny.

Skutečnost a paušál.

Ladislav Švec v této souvislosti vyvrací obavy VZP, že definitivní vyrovnání může trvat řadu let a po tuto dobu je česká pojišťovna fakticky věřitelem zahraniční partnerské instituce: „Je fakt, že v EU si dluží všichni navzájem, ale důsledky nejsou dramatické. Je třeba rozlišovat úhradu skutečné péče a paušálních nákladů. Náklady na skutečnou péči – například neodkladnou operaci – jsou známy ihned po výkonu a při vší administrativní složitosti úhrada podle našich poznatků netrvá déle než sedm měsíců až rok. Paušální náklady se týkají například zahraničních důchodců bydlících v Česku. Jejich výše se vypočítá za nějaké období. To znamená, že průměrné náklady na důchodce v roce 2004 budou známy někdy v polovině roku 2005, pak bude údaj odeslán do bruselské Administrativní komise, což je vlastně malé evropské ministerstvíčko zdravotnictví. Tam údaj posoudí Audit Board a pokud jej schválí, může česká pojišťovna zaslat kmenové pojišťovně zahraničního důchodce tiskopis, na jehož základě budou její náklady kompenzovány. Tady se doba vypořádání opravdu počítá v letech. Ale stejné to bude v případě českých důchodců nebo nezaopatřených rodinných příslušníků bydlících v cizině. Tam bude pro změnu věřitelem zahraniční zdravotní pojišťovna.“

Riziko liberalizace.

Ladislav Švec nepovažuje za klíčové téma ani takzvanou zdravotní turistiku. Uvádí ale zároveň, že v současné době je těžké odhadnout, k jakým pohybům dojde. Obecně platí, že vysílání pacientů do zdravotně levnějších zemí je pro pojišťovny výhodné, a tudíž lze očekávat, že pojišťovny z vyspělejších zemí budou mít pro turistiku svých pacientů k nám větší pochopení než naše pojišťovny pro výjezdy svých klientů opačným směrem.
Otázkou však je, zda bude vůbec v Evropě zachována podmínka předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny s výjezdem pacienta. „Skutečně vážné obavy v nás vyvolává sdělení expertů doložené rozhodnutím Evropského soudního dvora ve věci péče vyžádané, ze kterého vyplývá možnost čerpání v podstatě jakékoliv péče v kterémkoli státě unie i bez předchozího souhlasu kompetentní instituce, v našem případě zdravotní pojišťovny,“ uvádí mluvčí VZP Jiří Suttner.
Obavy VZP jsou pochopitelné. I kdyby však došlo k liberalizaci v této oblasti, není jisté, zda by to mělo masové následky. Spoluúčast pacientů je v zahraničí podstatně vyšší než v Česku, léčba v zahraničí přináší i další náklady, například na ubytování, a mimoto po odborné stránce a v technickém vybavení české zdravotnictví – až na extrémní případy – za zahraniční úrovní nezaostává. Naopak, cesty zahraničních pacientů za levnější českou medicínu sice znamenají pro tuzemské zdravotní pojišťovny momentální náklady navíc, ty ale budou po čase kompenzovány a pro zdravotnická zařízení je léčba cizinců doplňkovým příjmem.

Ukaž, co umíš.

Vstupem do Evropské unie podle Ladislava Švece nenastane pro český systém zdravotního pojištění soudný den, jak se někdy říká. Zvýšení nákladů bude postupné. V žádném státě přitom nedosahují náklady spojené se vstupem víc než jedno procento rozpočtu. To by v Česku znamenalo necelé dvě miliardy korun. „Když dokážeme každou chvíli najít na hašení momentálních požárů několik miliard, tak snad i vstup do EU zvládneme. Skutečným problémem není a nebude unie, ale naše vlastní neschopnost řešit vlastní problémy,“ říká ředitel.
Nejcitelněji dopadnou změny související se členstvím na zdravotní pojišťovny, které budou muset v podstatně větší míře komunikovat a kooperovat se zahraničím. Právě proto vzniklo Centrum mezistátních úhrad jako národní kontaktní místo. Jeho fungování je hrazené z prostředků zdravotních pojišťoven a v současné době vedle běžné činnosti zajišťuje v České republice rozhodující měrou osvětu související s měnícími se podmínkami. Na rozdíl od ministerstva zdravotnictví, které v tomto směru stojí skromně v koutě. Pravda, začátkem dubna zorganizovalo v Senohrabech konferenci ministrů zdravotnictví přistupujících zemí a několika států unie. Informace týdeníku EURO hovoří o tom, že účastníci původně měli podpořit myšlenku českého ministerstva zdravotnictví na zřízení panevropského clearingového centra pro úhradu plateb za zdravotní péči v Praze. Nakonec se však tato záležitost v závěrečné deklaraci neobjevila. Možná si na ministerstvu položili otázku, zda je to opravdu to nejdůležitější, čím by se česká státní správa měla tři týdny před vstupem zabývat.
Neokázalá, praktická činnost jde vůbec českému ministerstvu zdravotnictví ztuha. Loni v březnu na svých internetových stránkách oznámilo start „informační kampaně před vstupem do EU“. V současné době je - kromě čtyř stručných odpovědí na dotazy a průvodce zahraniční zdravotní péčí připraveného Centrem mezistátních úhrad – nejmladší zprávou na serveru ministerská informace ze srpna 2003. Týká se „výstavy fotografií o životě zdravotně postižených lidí s příznačným názvem Ukažme, co umíme“.

Nároky českých občanů na zdravotní péči ve státech EU

Turisté - nutná a neodkladná péče

Pracovníci vyslaní podnikem* - nutná péče po dobu vyslání

Studenti* - nutná péče po dobu studia

Pendleři* - plná zdravotní péče v obou státech, nezaopatření rodinná příslušníci: plná péče ve státě bydliště, ve státě pojištění a jinde nutná a neodkladná péče

Pracovníci bydlící v jiném státě EU* - plná péče ve státě bydliště i ve státě, kde platí pojištění

Důchodci bydlící v jiném státě EU* - plná péče ve státě bydliště, nutná péče v jiných státech

Nezaopatření rodinní příslušníci českého pracovníka bydlící v jiném státě EU - plná péče ve státě bydliště, v ČR a jiných státech EU nutná a neodkladná péče