Rozvoj moderní metody záleží na financích, ale i politice
[perex]
Vítejte na sále. Je pondělí 14. září, brzy ráno. Jsme v privátní Nemocnici svaté Zdislavy v Mostištích u Velkého Meziříčí. Na operačním stole leží pacientka s více než centimetrovým nádorem na ledvině. Paní Marie (70) v anestezii klimbá, takže ani netuší, že se nad ní sklání nejen lékař a majitel nemocnice Jaroslav Tvarůžek, ale v modravém světle i tři kovové paže s nástroji. Ano, laparoskopicky ji operuje droid jménem DaVinci. Sci-fi? Jen tak trochu. Robot ještě není autonomní; z pět metrů vzdálené konzole jej „joystickem“ a v 3D náhledu ovládá urolog Jan Doležel, který už má za sebou desítky podobných výkonů – nejčastějším však bývá vyjmutí prostatického karcinomu. „Začneme,“ zazní sálem. Atmosféra houstne. Přístroje běží, pacientka klidně oddychuje. Sní snad o elektrických lékařích?
Od urologie ke gynekologii
Ač se může zdát, že se jedná o scénu z nového bijáku Blade Runner 2 nebo Medical Wars III, jde o tuzemskou realitu roku 2009. Jen loni bylo na celém světě uskutečněno 136 604 operací takzvané robotické chirurgie (RCH). „Křivka exponenciálně stoupá,“ řekl týdeníku EURO Oto Köhler, primář urologického oddělení Ústřední vojenské nemocnice Praha (ÚVN). „V polovině letošního roku bylo ve světě 1242 robotických instalací, z toho 916 v USA, 221 v Evropě a 105 ve zbytku světa (celkem 33 zemí)… V USA jsou nemocnice, které mají pět i šest robotů. Urologické zákroky tvoří zatím přibližně 85 procent všech operací, ale rychle roste počet zákroků chirurgických, gynekologických, kardiochirurgických, cévních a dalších. Operují se i děti, včetně složitých nitrobřišních operací. V USA je již většina operací nádorů prostaty robotických,“ vysvětluje. Dále se tímto způsobem dělají resekce rekta či podvazy žaludku.
Nová metoda má své zastánce, ale i kritiky. Dle střešovického primáře tradiční odpůrci postupně odpadávají – nejdříve v USA, poté v západní Evropě a nakonec i v Česku. Köhler říká: „O tom, že jde o novou éru v chirurgii, dnes nikdo nepochybuje. Po éře otevřených operací přišly laparoskopické a nyní robotické. V každé epoše vždy existovali konzervativní chirurgové. Kupříkladu i ve Francii, kde urologové v devadesátých letech doslova vypiplali klasickou laparoskopii k dokonalosti, dnes dávají přednost robotům tam, kde je potřeba větší přesnosti a preciznosti. Ten, kdo se k technikám vyjadřuje, by měl mít vlastní zkušenost jak s otevřenou, tak laparoskopickou i robotickou operativou.“ Totéž si myslí doktor Igor Šimoník, šéf jednotky intenzivní a resuscitační péče v Mostištích, přičemž připomíná, že v kritických případech může být potřebné urychleně „konvertovat“ ke klasice.
Roboti v Čapkově kraji
Česko nestojí stranou. Od 31. října 2005, kdy se na pražské Homolce odehrála první RCH operace u nás (EURO 46/2005), zamířilo do země dalších osm robotů od americké firmy Intuitive Surgery. Celkem je nyní v České republice sedm center s devítkou „chirobotů“: nemocnice Na Homolce (2), ÚVN Praha, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem (2), U sv. Anny Brno, Mostiště, Nový Jičín a Olomouc. Právě tam se minulý týden uskutečnila i první gynekologická operace – rakoviny dělohy. Kam zamíří jubilejní desátý DaVinci, jenž už dospěl do třetí generace? „Podstatnější je celkové směřování robotické chirurgie v ČR. Ta je bezpochyby součástí komplexní onkologické péče, patří k medicíně 21. století a ČR v zavádění robotické chirurgie nezůstala pozadu. Od roku 2005 bylo v Česku k letošnímu 7. září ošetřeno 2420 pacientů, kteří byli díky robotické chirurgii buď zcela vyléčeni, anebo jim RCH výrazně pomohla v cestě za opětovným získáním zdraví,“ říká Jindřich Řehák, jednatel společnosti Hospimed, jež roboty dováží, poskytuje servis a zajišťuje též postgraduální vzdělávání robotických týmů v programu MIR (Minimálně Invazivní Robotika).
S prvním droidem Zeus od firmy Computer Motion se Řehák „sešel“ roku 2002, nicméně výrobce byl převzat výše zmíněným konkurentem, který je kótován na burze NASDAQ. „DaVinci má na robotické operace v měkkých tkáních absolutní monopol a technologický náskok, který získává s každou další provedenou operací, oddaluje nástup konkurence,“ tvrdí Řehák. I proto si mohou Američané určovat jakoukoli cenu. Vybavení kompletního robocentra vyjde dle informací týdeníku EURO na 60 až 70 milionů korun; nástavce, jež se dají použít pouze desetkrát či dvacetkrát, stojí až 150 tisíc. S přibývajícími roboty se prý ale dá očekávat snížení pořizovacích nákladů. Třeba taková kompletní prostatektomie vyjde na bratru 160 tisíc korun, které plně hradí některé pojišťovny (včetně největší VZP), v jejichž zájmu pak je, aby si porovnávaly celkové náklady rozličných metod.
V oranžovo-růžovém a úmyslně přifouknutém břiše pacientky zejí drobné otvory, do nichž jsou zavedeny ocelové trubičky. Více není vidět. Jen díky zářícímu monitoru nad hlavami chirurgů a instrumentářky je patrné, jak se miniaturní jehly a nůžtičky probíjejí tukem k ledvině. „Nemůžu ten tumor najít,“ říká klidně z kukaně Doležel. Po chvíli opatrného odkrývání vrstev se rakovina ukazuje. V celé své ošklivosti. Malinká hrudka, která zabíjí…
Málo krve, hodně peněz Výhody RCH jsou zřejmé: šetrný způsob zákroku díky drobným rankám, kosmetický efekt, rychlá rekonvalescence, ušetřené náklady za nižší spotřebu analgetik a kratší pobyt na JIP i na lůžku v nemocnici. Zápory? „Hlavní nevýhodou RCH je v současnosti cena zařízení i robotických nástrojů. S další modernizací zařízení, kdy dochází ke zmenšování robotických ramen, nástrojů i ovládací konzole, se redukují další potenciální potíže, například interference mezi rameny,“ říká Petr Štádler, primář oddělení cévní chirurgie z pražské Homolky, jenž působí jako lektor Evropského institutu pro telechirurgii (IRCAD/EITS) ve Štrasburku. Coby školitel je rovněž činný v USA. V únoru 2006 se pod jeho vedením udála v Memphisu první asistovaná cévní rekonstrukce. „Pochybnosti starších kolegů byly hlavně v době, kdy jsme začínali s laparoskopickou cévní chirurgií bez robota. První operace byly opravdu dlouhé a náročné. Pacienti měli jen drobné kožní ranky, ale doba hospitalizace nebyla nijak kratší a většinou se potýkali s obdobnými obtížemi jako po klasické operaci. S narůstající zkušeností problémy odpadávaly a s nástupem robota došlo ke zvratu, kdy mají pacienti všechny výhody minimálně invazivní chirurgie. Musím říci, že v současné době moji starší kolegové, kteří s robotem neoperují, v naprosté většině uznávají, že technologie přináší našim pacientům mnoho pozitivního,“ vypráví Štádler. „Samozřejmě že doma i ve světě jsou někteří lékaři, kteří jsou konzervativnější, s rezistencí na nové technologie, ale to není jen problémem zdravotnictví,“ dodává muž, dle něhož je díky nadšení některých lékařů úroveň robotiky v ČR velmi vysoká a v některých oblastech prý zaujímají Češi světovou špičku.
Byznys až ve vnitřnostech
Nejčastější jsou operace nádorů prostaty, jichž například v Mostištích provedou přes dvě stovky ročně. Kapacita robota činí 300 výkonů ročně. „DaVinciho jsme si zakoupili sami, a protože jsme soukromá nemocnice, musíme jej plně využívat. Připodobňuji to k firmě, jež nakoupí kamiony pro nákladní dopravu. Také si nemůže dovolit, aby některý z vozů stál v garáži,“ říká majitel Tvarůžek. Na Vysočinu robot doputoval v květnu 2007 a od té doby operoval již 560krát, což útulný špitál vynáší na jedno z čelných míst Evropy. „Podařilo se nám vytvořit specializovaný tým, který působí ve stejné sestavě, takže je vidět zlepšování. Rekordní operace prostaty nám trvala pouhých 66 minut, ale záleží na spoustě okolností,“ říká podnikatel, jehož nemocnice byla vysvěcena biskupem a má vlastní kapli. Vrchní sestra Erika Ambrožová doplňuje: „Zprvu jsme DaVinciho připravovaly tři čtvrtě hodiny, nyní to zvládneme za deset minut.“ Kromě toho, že se robot obratově podílí na provozu nemocnice asi z pětiny, vzrostla nemocnici i prestiž. „Děláme komerční medicínu, jež se však snaží být seriózní,“ konstatuje Tvarůžek.
A jak se staví k novátorství oborové společnosti? „Převládající názor výboru České urologické společnosti na nákup a provoz RCH je velmi zdrženlivý. Současný poměr nákladovosti a terapeutického přínosu RCH (cost effectiveness) není příznivý,“ sdělil týdeníku EURO předseda ČUS docent Miroslav Hanuš, který však uznává přínosy ve zdokonalení endourologických technik. „Vývoj nových léčebných modalit – především v urologické onkologii – naznačuje posun od výkonů chirurgických k přístupům konzervativním (radiační a biologická léčba, u karcinomu prostaty dokonce postupy jen pečlivého sledování). Ve světovém písemnictví se ozývají hlasy podporující umírněnost při doporučování radikálních operací prostaty u karcinomů malého rozsahu a nízkého stupně zhoubnosti. A právě těch je diagnostikováno nejvíce. Obecně počet chirurgických výkonů v zemích s vyspělým zdravotnictvím klesá, a to je další důvod k rozumnému zavádění velmi nákladných chirurgických modalit,“ uvádí Hanuš. Jde však o složitou diskusi, která patří dle předsedy ČUS výhradně na odborné fórum, nikoli do médií.
Zpět na sál. Nádor je z ledviny odstřižen. Po riskantním úkonu, kde rozhodují milimetry, si lékaři viditelně oddychnou. „Proto nemusím skákat bungee-jumping,“ směje se Tvarůžek, zatímco jeho kolega Doležel dálkově nabírá tumor: „A šup s ním do pytla!“ Po chvíli jej už balí do připraveného sterilního sáčku. „Bacha, nerozstřihněte ho,“ zazní před tím, než temná zhouba putuje trubicí ven z těla pacientky. Ještě zašít rány a bude hotovo. Operace trvala 55 minut. Jejím mementem zůstává už jen smrtící novotvar, který má operatér na dlani. Rakovina je doslova v pytli. Vlastně v pytlíku.
Politická pomoc & rudá stopka Zdálo by se, že rozvoji moderního oboru brání jen peníze. Ale není tomu tak. Započtěte i politický vliv – nejen regionální v lákání voličstva, ale též dopad na mezinárodní vztahy. Důležitost politické podpory uznává i Řehák z Hospimedu: „Ve vzniku prvního robotického centra sehráli významnou roli politici v Parlamentu ČR, kteří poskytnutím částečné dotace deseti milionů korun na pořízení robota DaVinci vyslali potřebný signál politické vůle. Počátkem května 2005 stál robot o váze 1,5 tuny v prostorách PSP ČR při semináři pořádaném ve spolupráci se zdravotním výborem.“ Smutnější vzpomínku na zásah vyšší moci má docent Stanislav Czudek, přednosta onkochirurgie v Novém Jičíně. „V roce 2001 jsme spolu s EITS ve Štrasburku připravovali operaci na dálku – první na světě. V Česku již byla polovina robota, legálně z Francie. S profesorem Marescauxem, ředitelem EITS, jsme se dohodli, že robotická operace žlučníku proběhne ze Štrasburku do Třince. Byl máj 2001. Náhle ale přišlo rozhodnutí francouzské vlády a France Telecomu: první operace tohoto typu na světě nemůže jít směrem na východ, ale na západ.“ Štrasburk se dohodl s newyorskou Mount Sinai Hospital. „Celý náš tým byl zklamán, protože jsme na této iniciativě pracovali pět let. Politici rozhodli jinak. Nevzdali jsme se a s University of Saint Pierre z Bruselu jsme chtěli první operaci provést. Bohužel nás Američané s Francouzi předstihli. Dne 7. září 2001 byla provedena laparoskopická operace žlučníku z New Yorku do Štrasburku s názvem Lindberghova operace – podle prvního pilota, který přeletěl Atlantik,“ zavzpomínal pro týdeník EURO Czudek.
Zářná budoucnost, či experiment? Potenciál telechirurgie je obrovský. Představa, jak zkušený chirurg operuje z bezpečí až do polního špitálu kdesi v Afghánistánu, je nasnadě. Původ vzniku RCH byl dvojí: americký (operace kosmonautů na dálku ) a evropský (pomoc střední Africe u banálních operací, kdy lidé umírají na slepé střevo naprosto zbytečně). „Po deseti letech tvrdé práce jsem ztratil iluze; ani evropský, ani americký program nefunguje. Američané si vybrali padesát chirurgů, kandidátů na provedení operace z vesmíru, ale program nyní nemá zelenou. Nota bene v sestavě je čtyřicet Američanů a v menšině zbytek světa. Mám tu čest být mezi nimi. A evropský program? Z ekonomických důvodů úplně zanikl. Takže jezdíme operovat do Afriky přímo. Mise našeho Onkologického centra J. G. Mendela byla loni úspěšná a pomohla osmdesáti Afričanům,“ říká Czudek, dle něhož má dálková chirurgie i tak budoucnost. Skeptičtější je ovšem k užívání robotiky za každou cenu: „Myslím, že laparoskopické operace jsou daleko jednodušší, praktičtější a mnohonásobně levnější. Laparoskopické metody, operace pomocí vpichů, byly revolucí. Robotickou chirurgii nelze za revoluci zatím považovat. Až budoucnost ukáže, zda bude RCH každodenní metodou, anebo jen experimentální aktivitou.“
