Přestože měl tento ministr největší premiérovu podporu, neuspěl
Odpočítávání ministra zdravotnictví už začalo a je pravděpodobné, že dosud nejvýpravnější díl zdravotnického sitcomu skončí obdobně jako ty předchozí – dosypáním peněz ze státního rozpočtu a personální rošádou. Oproti předchozím epizodám přinesl ukázku dokonalé práce s médii a představil použití škály mocenských nástrojů. Mohli jsme obdivovat, jak dobrá nálepka dobře prodává i tu největší pitomost. S humbukem hodným lepšího obsahu jsou po cimrmanovsku testovány slepé uličky, aby se mohlo po pár týdnech či měsících říci: „Tak tudy ne, přátelé!“ Ministr si svých prvých sto dnů ve funkci vyhodnotil jako úspěch, ale ne všichni jeho optimismus sdílíme.
Historický exkurz.
Žádná rozvinutá země není spokojena se svým zdravotním systémem a všechny hledají způsoby, jak jejich fungování vylepšit. Skutečnou příčinou potíží není stárnutí populace, rozvoj technologií a růst očekávání pacientů, ale narušení přirozeného vztahu mezi pacienty a zdravotníky. Po tisíciletí to byl vztah zákazníka a toho, kdo poskytuje službu. Pacient dostal péči a doktor honorář. Změna přichází s průmyslovou revolucí, kdy zavedení nemocenského pojištění umožňuje další existenci rodině dělníka, kterého postihla vážná zdravotní lapálie. Teprve později se z těchto peněz začala platit také zdravotní péče a ještě v polovině minulého století se na nemocenské dávky vyplatilo více než za vlastní léčení. Všechny zdravotní systémy byly vytvořeny jako dávkové a uměly proplácet účty za poskytnutí zdravotní péče. Od poloviny sedmdesátých let přináší rozvoj medicíny pacientům lepší péči, ale zdravotním systémům rostoucí problémy. Najednou je možné stejné onemocnění léčit různými způsoby, které se liší cenou, riziky, účinností, komfortem a tradiční dávkové uspořádání zdravotních systémů překáží efektivnímu rozhodování. Žádný stát dnes nemá dokonalý a odzkoušený model zdravotnictví, ale své systémy mění ve shodném duchu. Klíčovou změnou je posilování postavení občanů a pacientů, kteří se místo fasování zdravotních služeb stávají stále více zákazníky jak zdravotních pojišťoven tak zdravotníků. Pojišťovny přestávají s prostým proplácením účtů a organizují a nakupují zdravotní péči pro své pojištěnce. Doktoři sestupují z piedestalu nedotknutelných autorit a navlékají role partnerů a rádců a to jim jde lépe jako samostatným podnikatelům než jako státním zaměstnancům. A státní aparáty se snaží opustit přímé řízení zdravotnictví a orientují se na formulaci pravidel a dohledu nad jejich dodržováním.
Na cestě do Evropy.
Včasné oddělení financování zdravotnictví od státního rozpočtu vytvořením pluralitního pojištovenského systému a rozpuštění krajských a okresních ústavů národního zdraví, posunulo naše zdravotnictví směrem k moderní Evropě. Právě díky systému více pojišťoven a privatizaci ambulantních a části nemocničních zdravotních služeb jsme si ušetřili daleko vážnější problémy, které měly ostatní postkomunistické země. Ve druhé polovině devadesátých let se reforma zastavuje a před druhým kolem si dočasně vybírá šestiměsíční oddychový čas pro přechod na DRG. Tato dočasnost se protáhla zatím až do dnešních dnů, a tak minulost konzervují paušály a uniformita zdravotních pojišťoven. Ve chvíli, kdy je David Rath uváděn do funkce, není hlavní potíží zdravotnictví nedostatek peněz, ale to, že za ně občané nedostávají tolik muziky, kolik by mohli a měli. Peníze nesledují pacienty, ale podle historických paušálů utíkají do často zbytečných cihel a nepotřebných služeb. Úhradové mechanizmy nemotivují doktory k efektivnímu léčení a příliš drahá bezplatnost zase podporuje plýtvání. Finanční potíže mají, takřka výhradně, instituce, které má pod svými křídly stát, který si dosud pokaždé našel cestu, jak jim na úkor ostatních, nějaké rozpočtové peníze přihrát. Dluhy v českém zdravotnictví nejsou anonymní, za každý z nich nese odpovědnost snadno identifikovatelná osoba nebo orgán. Hlavním viníkem dluhů ve zdravotnictví bylo a je samotné ministerstvo zdravotnictví, ať již svojí personální politikou v přímo řízených organizacích, nebo úhradovými vyhláškami, kterými určuje většinu výdajů zdravotních pojišťoven.
Přesvědčení a víra.
Ještě žádný ministr zdravotnictví neměl tak silnou podporu premiéra a tak volné ruce k činům. Přesto neuspěl. Stojí za jeho selháním věcná neřešitelnost problému jménem zdravotnictví, nebo si za nezdar může sám?
Rathova zmýlená má dva hlavní rysy. Prvním je přesvědčení, že státní úředník, personifikovaný ministrem zdravotnictví, ví nejen nejlépe, jakou zdravotní péči jednotliví občané potřebují, ale navíc že je schopen jim ji zajistit. Že klíčem k vyšší efektivitě a kvalitě není trh, ale více kontrolorů. Druhým je víra, že není podstatné to, co se ve skutečnosti děje a dělá, ale to, co se o tom říká. Připomeňme si několik plodů těchto postojů, které dnes sklízíme.
Zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, který schválila poslanecká sněmovna je typickým příkladem vytunelovaného názvu. Ponechme stranou věcnou stránku poptávky po veřejné a neziskové formě nemocnic, ale faktem je, že tento zákon na ní neodpovídá. Výměnou za garantované peníze ze zdravotního pojištění a ekonomickou beztrestnost se 139 nemocnic vyjmenovaných v zákoně podřizuje Ministerstvu zdravotnictví, které jim určí personální složení, rozsah poskytované péče, počet lůžek a spádovou oblast. Pod nálepkou veřejné neziskovosti se obnovuje státní zdravotnictví. Pro občana to znamená konec svobodné volby zdravotnického zařízení, absolutní ztrátu vlivu na hospodaření s penězi zaplacenými na pojištění a zvýšení nákladů na korupci.
Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, který odklepla poslanecká sněmovna je nesena ve stejném duchu. Nová úprava pravomocí nuceného správce jej staví do exekutivní pozice, což dává ministrovi zdravotnictví možnost okamžitého ovládnutí kterékoli pojišťovny. Zřejmě to je taková nadbytečná pojistka proti neposlušnosti, protože stejně budou všichni ředitelé podřízeni politické moci. Ředitele VZP bude určovat Poslanecká sněmovna na návrh vlády a ostatní jmenuje vláda na návrh ministra zdravotnictví. Správní orgány pojišťoven se mají stát převodními pákami vládnoucí politické strany – ministr zdravotnictví najmenuje třetinu členů a zbylé dvě třetiny si rozdělí politické strany podle svého zastoupení ve sněmovně. Těmito zákony se fakticky ruší veřejné zdravotní pojištění a vytváří unikátní model státního zdravotnictví navlečeného do veřejně neziskového maskáče. Senát novelu vrátil k přepracování a dá se očekávat, že 54. schůze sněmovny ji pošle k podpisu hradnímu pánovi. Pikantní je, že posledním dnem měsíce, ve kterém nabude zákon účinnosti, řekněme v dubnu, přijdou všechny zdravotní pojišťovny o své ředitele a správní orgány. Jenom ve VZP je posledním úkolem rušené správní rady jmenování následníka z řad vedoucích zaměstnanců pojišťovny, řízení zaměstnaneckých pojišťoven se zřejmě ujmou nucení správci.. Těžko se dá vymyslet účinnější sabotáž systému zdravotního pojištění, než jakou nachystali autoři tohoto zákona. Představa, že vyhazovaní ředitelé pojišťoven a členové statutárních orgánů tráví poslední týdny ve funkci intenzivní prací na přípravě nových smluv a zvyšování efektivity svěřené instituce, je legrační. Posledního června skončí platnost rámcových smluv, logicky by se mělo s jejich přípravou finišovat, ale zdá se, že už nebudou potřeba. Rozpočtové zdravotnictví smlouvy nepotřebuje.
Popletená vyhláška.
Jenom několik týdnů platnosti úhradové vyhlášky, která plošně dává všem zdravotnickým zařízením o tři procenta více než v loňském roce za podstatně méně práce a limituje výdaje na léky a laboratoře, stačilo na praktické ověření její pomýlenosti. Vyhláška, která se snaží korumpovat doktory k tichém omezení rozsahu poskytované péče, je neetická a dále eroduje důvěru mezi pacienty a lékaři. Můžeme věřit, že nás doktor odmítá poslat na vyšetření o které stojíme proto, že jej nepotřebujeme. Nebo má už vyčerpaný limit? Spíše než tvrdým racionalizačním opatřením je tato vyhláška trestuhodným plýtváním s veřejnými penězi. Místo posilování kvalitní péče a vytěsňování té nekvalitní, dáváme oběma stejně.
Plošné snížení obchodní přirážky pro lékárny, místo zavedení degresivní marže (čím dražší lék, tím menší přirážka), dává prostor pro spekulace, že cílem nebylo snížení ceny léků pro pacienta, ale vytvoření třídního nepřítele. V halasu boje s lékárenskými milionáři se ztratí stesky na omezování péče v nemocnicích, na zvyšování doplatků u drahých léků, na neochotu, ošuntělost a nevstřícnost našeho zdravotnictví.
Rath se stylizuje do role krizového manažera, který vymetá zlořády a rázně šetří, ale trochu to popletl. V demokratickém státě není ministr rezortním manažerem, ale osobností, která by měla v prvé řadě nést vizi, komunikovat ji s okolím a propojovat jednotlivé samostatné aktivity. Přímé řízení by si měl uschovat pro svůj úřad a instituce mu přímo podřízené.
