Reforma s otazníky

Ministr Julínek musí nejprve reformní návrh uhájit před lobbistickými tlaky

Když minulý čtvrtek Tomáš Julínek poprvé veřejně představoval zdravotnickou reformu, spokojeně se hřál před kamerami a blesky fotoaparátů. Nejméně polovina z přítomných poskytovatelů péče, zástupců pojišťoven a pacientů včetně předsedy Sdružení pediatrů Pavla Neugebauera mu totiž gratulovala: „Ministr by si zasloužil poblahopřát za odvahu, že je první, kdo dokázal říct nahou pravdu: je nutné si za zdravotní péči platit.“
Kolik? V lékárně třicet korun za položku na receptu, stejnou částku za návštěvu praktického lékaře i specialistů, šedesát za den v nemocnici a 90 korun za pohotovost. Přičemž když součet poplatků za návštěvy lékaře a za recepty, plus doplatky na léky, překročí hranici pěti tisíc korun na osobu a rok, pojišťovna pacientovi vrátí peníze nad tento limit a ten dále už nic s výjimkou hospitalizace a pohotovosti neplatí.

Poplácání po rameni.

Ano, Tomáš Julínek je opravdu první, kdo představil vcelku rozumný návrh, jak zregulovat nadměrnou spotřebu zdravotní péče a léků a zároveň jak prolomit tabu soukromých peněz v českém zdravotnictví. Poplatky totiž platí i země s mnohem horšími hospodářskými výsledky než Česko. Teď se je například chystá zavést Rumunsko.
Julínkem představená vize poplatků má ovšem dva háčky.

První háček.

To, čemu se říká zdravotnická reforma, ale žádnou reformou není. Má sice (podle propočtů ministrova týmu expertů) pomoci uspořit 3,5 miliardy korun za zbytečnou péči a předepsané léky, a zhruba stejně do systému přinést, ale tok peněz ve zdravotnictví v podstatě nijak neovlivní. To znamená, že hrozbu vysokého zadlužení kvůli změnám demografické křivky neodvrátí.
Podívejme se na největší pojišťovnu v zemi - VZP. Už za deset let jí klesne počet lidí v produktivním věku o půl milionu, což znamená více než sedmiprocentní výpadek z příjmů pojistného od vydělávajících lidí.
Zároveň s tím vzrostou výdaje na péči stále se zvyšujícího počtu seniorů o více než 25 procent. To je ovšem jen statický model.
„Kalkulovali jsme jen se zvýšením počtu obyvatel v příslušných, vysoce nákladových skupinách, tedy u lidí v důchodovém věku. Nezapočítali jsme do toho růst cen léků, moderní přístroje a peníze na nové způsoby léčby, které každým rokem přicházejí,“ říká poradkyně ministra Lucie Antošová.

Bude hůř.

Kdo takový schodek zaplatí? Stát? To těžko, když trvalo léta, než vyslyšel křik pojišťoven a než díky exministru Davidu Rathovi loni navýšil platby za státní pojištěnce, které významně pokulhávaly za odvody zaměstnanců a podnikatelů. Už po roce je ovšem „vrchní financ“ Miroslav Kalousek na nejbližší dva roky zmrazil na loňské úrovni (48 miliard korun). Státní pojištěnci přitom tvoří 57 procent z celkového jejich počtu a jsou zároveň největšími konzumenty zdravotní péče.
To všechno bude v konečném důsledku znamenat, že jen VZP, která má 65 procent pacientů, bude někdy v roce 2017 chybět okolo 30 miliard korun. A deset let není tak dlouhá doba.

Nutná změna.

Žádný ekonom nepochybuje o tom, že změna systému je nutná. Je to ostatně vidět i na jiných statistikách. V Česku jde do zdravotnictví v poměru k HDP 7,2 procent peněz, přičemž průměr zemí Evropské unie je osm procent. Jenže poměr mezi veřejnými a soukromými penězi je u nás vůbec nejnižší v neprospěch veřejných financí: ani ne deset procent.
Julínkova „reforma“ tak není ničím jiným, než jen prvním krokem k tomu, aby se systém více opřel i o soukromé peníze. Ostatně i na sousedním Slovensku, kde před čtyřmi lety tehdejší ministr zdravotnictví Rudolf Zajac řešil podstatně krizovější stav resortu zavedením poplatků, je spoluúčast pacientů dvacetiprocentní. A ani současná levicová vláda si nedovolila zrušit je všechny: ponechala padesát korun za návštěvu pohotovosti a pětikorunu za recept.

Co dále?

Julínkův návrh na zavedení poplatků je sice prvním krokem ke skutečné reformě, ale k té máme ještě daleko. A ministr o budoucích změnách zatím mluví jen v obrysech.
V pátečních Hospodářských novinách například prozradil, že počítá s prodejem menších fakultních a s privatizací některých nemocnic do rukou strategického partnera. Na tom není nic zvláštního - síť lůžkových zařízení v Česku je přebujelá a spotřebovává více než polovinu peněz ze zdravotního pojištění. A stát bývá navíc mizerný hospodář.
„Zároveň je u nás počet hospitalizačních dnů téměř o polovinu vyšší, než je průměr zemí OECD a dále roste. Trend vyspělých zemí je přitom opačný - jednodenní chirurgie a snižování počtu dní strávených v nemocnici,“ říká náměstek ministra a hlavní architekt reformy Pavel Hroboň.
Nehledě na to, že podle konzervativních studií Transparency International je ztráta z neefektivních výdajů ve zdravotnictví 9,6 procent, což je necelých 20 miliard korun. A až 30 procent zdravotní péče je poskytnuto zbytečně. Tomáš Julínek však nemluví o tom, co jsou tyto černé díry a jak je zalepit.

Proměna pojišťoven.

Skutečný cíl reformy je však jinde než jen v zapojení soukromých peněz a identifikování a zalepení děr. Spočívá v proměně zdravotních pojišťoven v akciové společnosti, a tím i ve skutečnou konkurenci a v reálného nákupčího zdravotní péče. „Aby si lidé mohli vybrat svůj pojistný plán na míru. Regulátor ohlídá, je-li v pořádku. Plán mi umožní zvolit si třeba vyšší spoluúčast v absolutní částce peněz výměnou za nižší pojistné,“ konstatuje ekonom Miroslav Zámečník.
Ministr však téma odbývá: „Hlavním akcionářem bude určitě stát. A pak žadatelé. To je ale záležitost roku 2009 a dále, to je předčasné řešit.“
Není. Je třeba vědět předem: Jaký bude druhý krok reformy? Kdo bude akcionářem pojišťoven? Jaká budou pravidla hospodaření? Budou jasně odděleny peníze, které za provozování systému zdravotního pojištění dostává provozovatel, od těch, s nimiž jen hospodaří coby s financemi daňových poplatníků? Kolik procent bude činit fond na provoz, marketing, nábor pojištěnců a podobné záležitosti? A bude to jediný balík, z něhož se budou vyplácet dividendy?

Druhý problém.

Zatím je tu však ještě jeden aktuálnější problém, a sice nutnost ustát čerstvě představený první krok k reformě a uhájit jej před lobbistickými tlaky.
Až do 19. dubna je totiž čas na připomínky k Julínkovu návrhu. A praktičtí lékaři a lékárníci už teď s řadou věcí nesouhlasí. Lékárníci nechtějí vybírat poplatky. Navrhují převést výběr na lékaře do ordinací. Do chvíle, kdy vypisuje recept, aby regulace měla smysl. „Lékárník už nic nezmění,“ říká šéf lékárnické komory Lubomír Chudoba.
Praktičtí lékaři by se tomu nebránili. Brání se však faktu, že by jim pojišťovny spolu se zavedením poplatků sáhly na platby za péči, aby se jejich nový příjem vykompenzoval a systém skutečně ušetřil. Lze očekávat, že podobných tlaků bude ještě během tohoto týdne mnohem více. Ustojí je ministr?

Ekonom Miroslav Zámečník
Prosím přibalit do batohu cukr

EURO: Reforma je tady a opozice ústy Davida Ratha o ní říká, že „plusy tam nejsou žádné, minus je všechno“. Jak to vidíte vy? ZÁMEČNÍK: Poplatky jsou vesměs aplikované všude na světě, tady se není čemu divit a o čem diskutovat nebo proti čemu protestovat. Je to jednoznačně správný krok. Kdybychom však chtěli být hodně sociálně citliví, tak méně zatěžující řešení je udělat místo pětitisícového limitu zastropování na procento z příjmu. Je to spravedlivější, když nejde o pouhý strop, ale i o zohlednění příjmové situace lidí. Řekněme tři procenta k výši příjmu. Limit pro sociálně slabé důchodce s penzí osm tisíc, tedy s ročním příjmem 96 tisíc korun, by se pak pohyboval okolo tří tisíc korun na rok. U bohatších by to procento mohlo být vyšší. Jenže toto řešení je mnohem náročnější na propracování a na výpočty a reforma by nemohla být tak rychle hotová.

EURO: Takže výjimky nebo kompenzace v podobě sociálních dávek nic neřeší. ZÁMEČNÍK: No jistě. Ten hlavní smysl reformy - regulační efekt - by se vytratil. Jsou sice země, kde dávají výjimky na placení poplatků na celé skupiny obyvatel, ať už jde o důchodce nebo o děti, ale to nemá cenu. Jakmile je někde výjimka, spotřeba se násobí. Tam, kde jsou výjimky, si celé rodiny nechají předepsat léky na toho, kdo ji má.

EURO: Reforma počítá s tím, že lékaři budou vydávat účtenky jen na vyžádání, což v okamžiku, kdy má lékař kapitační platbu a nic jej nenutí platbu nahlásit, může vést k černým penězům v systému. Nehrozí daňové úniky? ZÁMEČNÍK: Účtenky být musejí. Buď by měl celý systém fungovat online, třeba jako současný IZIP (internetové zdravotní knížky, které má v Česku více než milion lidí - pozn. red.), nebo je nutné vypisovat účtenky. A aby na tom lékaři netratili a byli motivovaní, umím si představit, že by tato administrativa byla zohledněna v platbách pojišťovnou jako výkon.

EURO: Udělal byste ještě něco jinak? ZÁMEČNÍK: Způsob, kdy je na zdravotních pojišťovnách, že budou čtvrtletně hlídat pacientům limity, není moc ekonomický. Poštovné je drahé. Mnohé země zvolily pokladniční způsob. Pacient si schovává účtenky a pak přijde na pobočku, kde mu to zúčtují, a co je nad limit, proplatí. Ale to není zásadní věc. Opravdu podstatné je, že mi chybí regulace poptávky přes pozitivní motivaci.

EURO: Chcete říct, že Tomáš Julínek použil biče, ale zapomněl na cukr? ZÁMEČNÍK: Přesně. V jakési podobě to tady existuje u některých pojišťoven. Třeba OZP má bonusové programy za nečerpání zdravotní péče. Ale většinou jde jen o vitaminy. Pozitivní motivace k racionálnímu chování ovšem musí jít až do úrovně slevy na dani. Tedy vratky za rozumné chování pacienta. Nejsem samozřejmě tak naivní, abych tvrdil, že by bonusy v podobě vratek na dani za nečerpání péče nebo při participaci na preventivních programech a pojišťovenských programech řízené péče, měly stejný účinek jako poplatky. Ale měly by rozhodně jít se zpoplatněním ruku v ruce. A tento element mi v Česku výrazně chybí. Přitom je to poměrně jednoduchá věc. Jde jen o změnu společné vyhlášky ministerstev financí a zdravotnictví. Proto snažně prosím, aby se do batohu přibalil nejen bič v podobě poplatků, ale i ten cukr!

EURO: Julínkův tým očekává, že reforma přinese deseti až dvacetiprocentní pokles spotřeby zdravotnických služeb ať už v počtu návštěv u pacientů nebo co do spotřeby léků. Není to málo u národa, který chodí k lékaři dvakrát častěji, než je průměr zemí celé Evropské unie, a spolu s Francouzi vévodí státům EU, v nichž se spolyká nejvíce pilulek? ZÁMEČNÍK: Ne. A důkazem je, že lékárníci už teď křičí a nechtějí poplatky vybírat. Tuší, že to bude mít regulační účinky a že by jim klesly příjmy. Model, kdy klesne marže, ale zůstane jim příjem z poplatků, jistě ministr nemá spočítaný jako příjmově neutrální.

EURO: Jinými slovy, je důležité, aby necouvl před žádnou lobby? ZÁMEČNÍK: Samozřejmě. Ostatně, kdyby poplatky lékárníci přijali s bohorovným klidem, řekl bych si - pozor, tady je něco špatně! Takto to znamená jediné: reforma bude mít skutečně regulační účinek.
Ale nedivím se lékárníkům. Oni si to odskáčí. Nejenže se jim sníží příjmy, ale ještě na ně budou lidé křičet, že jim musejí platit. Proto znovu opakuji: je důležité do batohu přibalit pozitivní motivaci, aby pacient viděl, že z toho všeho také něco může mít, bude-li se chovat rozumně.

Méně není více Příjmy veřejného zdravotního pojištění z pojistného*

2006/ 2015/ 2017/ 2020
Počet lidí v produktivním věku 6 640 666/ 6 231 311/ 6 156 019/ 6 096 372
Příjmy VZP z pojistného (v milionech korun) 137 227,8/ 0/ 0/ 0
Příjmy VZP z pojistného na osobu v produktivním věku (ročně v korunách) 20 665/ 0/ 0/ 0
Předpokládané příjmy VZP z pojistného v souvislosti s demografickou změnou - úbytek lidí v produktivním věku (v milionech korun) 0/ 128 768,6/ 127 212,7/ 125 980,1
Úbytek příjmů VZP z pojistného k roku 2006 (v milionech korun) 0/ 8459,2/ 10 015,1/ 11 247,7
Úbytek příjmů VZP z pojistného k roku 2006 (%) 0/ 6,16/ 7,3/ 8,2

* Bez plateb za státní pojištěnce, které za rok 2006 činí necelých 48 miliard korun

Chmurné vyhlídky Předpoklad výdajů na zdravotní péči seniorů*

2005/ 2015/ 2017/ 2020
Výdaje na zdravotní péči u lidí nad 60 let (v milionech korun) 69 220/ 89 044/ 92 739/ 96 622
Nárůst výdajů zdravotní péče u těchto lidí oproti roku 2005 (v milionech korun) 0/ 19 824/ 23 519/ 27 402
Nárůst výdajů oproti roku 2005 (%) 0/ 22,26/ 25,36/ 28,36

*Bez započítání dopadu zvyšování cen léků a bez zohlednění objevu nových a dražších technologií a léčebných postupů
Pramen: Ministerstvo zdravotnictví ČR

Veřejné a soukromé Mix financování zdravotnictví

Země/ HDP na hlavu v paritě kupní síly (rok 2005)*/ Celkové výdaje na zdravotnictví v poměru k HDP (%)/ Veřejné výdaje v poměru k HDP (%)/ Soukromé výdaje k HDP (%)/ Poměr veřejných a soukromých výdajů

Slovinsko 79,6/ 8,3/ 6,2/ 2,1/ 75:25
ČR 72,3/ 7,5/ 7,0/ 0,5/ 93:7
Maďarsko 61,9/ 6,7/ 4,6/ 2,1/ 69:31
Slovensko 55,4/ 6,5/ 5,2/ 1,3/ 80:20
Estonsko 52,4/ 5,4/ 4,1/ 1,3/ 76:24
Lotyšsko 50,1/ 5,6/ 4,3/ 1,3/ 77:23
Polsko 48,4/ 6,1/ 4,5/ 1,6/ 73:27
Litva 45,9/ 5,9/ 3,6/ 2,3/ 61:39
EU 8 58,3/ 6,5/ 5,0/ 1,5/ 77:23
EU 15 108,7/ 8,1/ 6,3/ 1,8/ 74:26
OECD 30 0/ 8,4/ 6,0/ 2,4/ 72:28

* Průměr EU 25 je 100
Pramen: Health Policy Institute 2007 a Eurostat 2005
Tabulka převzata z časopisu IntoBalance 3/2007