Nad subutexem, jednou z nejrozšířenějších opiátových drog, se smráká. Jeho konzumenti budou muset hledat náhražku. Vyhraje heroin?
Zažili jste to už určitě také. Váš známý je velmi zaneprázdněným manažerem, který je ve stresu, ale přesto se po celý den stále usmívá a je happy. Ptáte se, co za tím vězí? Jaké uvolňovací metody se naučil, jaké koučovací techniky si osvojil: nic takového. Je za tím pilulka štěstí – subutex.
Tuto opiátovou drogu v Čechách může předepsat i praktický lékař. Vlastně jakýkoliv lékař. Lék je ale primárně určen lidem, kteří se chtějí zbavit závislosti například na heroinu. Proto by měl každý, kdo chce lékaře k vydání receptu přesvědčit, předstírat, že se chce zbavit své závislosti například na heroinu.
Měsíčně se v zemi distribuuje na třicet tisíc průměrných dávek subutexu. Přitom v registru substituční léčby je evidováno jen na šestnáct set lidí. Z nich kolem sedmi set, kteří se chtějí zbavit závislosti, užívá metadon. Ti ostatní určitě vše sami spotřebovat nezvládnou.
Brzy však bude těmto praktikám konec. Připravovaná novela zákona o léčivech řadí subutex mezi léky, ke kterým se již tak snadno nedostane. Zavádí podstatně přísnější pravidla pro jejich výdej.
Vzorná pětina lékařů
Subutex s účinnou látkou buprenorfin se do českých lékáren dostal v roce 2001. Používá se i jako analgetikum pro léčbu silných bolestí. Od počátku byl ale určen především narkomanům, kteří chtějí odvyknout závislosti na opiátech. Na rozdíl od metadonu, jenž se podává jen pod dohledem v substitučních centrech, může subutex předepsat jakýkoli lékař. Má jedinou povinnost – počty předepsaných léků a jejich uživatele zanést do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek. Ale touto „zbytečností“ se zabývá jen málokterý z nich. „Do registru zapisuje pouze pětina lékařů. Zbylých osmdesát procent to nedělá,“ zdůrazňuje ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Martin Beneš. Jeho slova potvrzuje i Výroční zpráva o stavu ve věcech drog z loňského září, když konstatuje: „Průzkumy potvrdily, že mimo registr se nachází značné množství, desítky až stovky, lékařů a stovky až tisíce pacientů.“
Na rozdíl od metadonu, který dostávají toxikomani v centrech zdarma, na subutex pojišťovny vůbec nepřispívají, takže jeho uživatel hradí plnou cenu. Platíčko sedmi osmimiligramových tablet, jež se vkládají pod jazyk, stojí oficiálně okolo čtrnácti set korun. Jako takový je tedy subutex určen pro majetnější klientelu. Metadon je daleko levnější. Průměrná dávka, která odvykajícím vystačí na jeden den, stojí méně než desetikorunu. Cenu dotuje ministerstvo zdravotnictví.
Odborníci na drogovou populaci pozorují přesun narkomanů k luxusnějším drogám obecně. „Víceméně stabilně je v posledních letech závislých kolem čtyř procent obyvatel. Mění se ale poměry uvnitř této skupiny, těch klasických špinavých toxikomanů již tolik není,“ vysvětluje lékař Zdeněk Veselý ze substitučního metadonového centra Drop In. Zdaleka nejoblíbenější drogou zůstává marihuana, následuje ji pervitin a pak s velkým odstupem heroin v těsném závěsu se subutexem. Podle posledních údajů monitorovacího centra je v zemi na 37 tisíc problémových uživatelů drog, z toho závislých na opiátech kolem dvanácti tisíc.
Amen s hitem
Policie i lékový úřad dokládají, že se většina předepsaných dávek subutexu obchoduje na černém trhu. Tam se dá totiž prodat až za pětinásobek původní ceny z lékárny. „Za čtvrtinu jedné tablety dostanou i 150 korun,“ potvrzuje šéf Národní protidrogové centrály Jakub Frydrych. Taková částka už značně konkuruje ceně heroinu. Pro leckoho i očekávaným požitkem. Zvlášť pokud se tableta rozdrtí a podá nitrožilně. „Podobně jako metadon i subutex působí co nejdéle na rovnovážné hladině bez výrazných nájezdů. Injekční aplikace ovšem účinnost zvyšuje,“ dodává Veselý.
Subutex se mezi narkomany i rekreačními uživateli drog stal hitem. A nejen mezi nimi. Svou cenu má bezpochyby i pro dealery. Vždyť na jedné dávce se dá vydělat trojnásobek až čtyřnásobek původní ceny. Ročně v desítkách až stovkách milionů korun. Úřady se proto rozhodly zakročit.
Rozšiřování subutexu na černém trhu by měla zabránit zmíněná novela zákona. Ta zavádí čtvrtou kategorii pro výdej léčiv. Bude i nadále jen na předpis, ale s dalším omezením. „K odvykání jej budou moci předepisovat jen specialisté jako psychiatři a adiktologové. Indikovány k němu budou jen gravidní uživatelky,“ upřesňuje Beneš. Ostatní závislí mají šanci odvykat pomocí léku Suboxone. Ten totiž vedle buprenorfinu obsahuje ještě látku naloxon, která vyvolá nepříjemné stavy, pokud si jej někdo píchne. Podobně jako antabus u alkoholiků. Tím se dá vysvětlit jeho menší obliba. „S příchodem suboxonu do Česka jsme se v podstatě vzdali lidí, kteří ho nechtějí. Odešli od nás a nasála je konkurence,“ potvrzuje Veselý. Substituční centrum Drop In již od počátku podávalo subutex jen pod dohledem, nyní jej berou jen jejich gravidní klientky.
Ani na černém trhu se suboxone zatím nerozšířil, i když důvodem může být i to, že v českém prostředí je tento přípravek zatím příliš mladý. Podobně Národní protidrogová centrála neregistruje ani úniky metadonu, který se podává jen pod dohledem.
Od zpřísnění pravidel pro subutex si SÚKL slibuje podobný efekt prudkého propadu prodeje, jako když v roce 2008 zavedl omezení pro výdej léků na nachlazení, které obsahují pseudoefedrin. Ten se, jak známo, používá k výrobě české speciality pervitinu. Podle úřadu se ve výrobě této drogy točilo až tři a půl miliardy korun.
Cílem novely (časem by se vedle subutexu mohl zařadit i metadon) ale rozhodně není potlačit substituční léčbu, jak zdůrazňuje Beneš. „Z mezinárodních zkušeností plyne, že za jedno euro, které stát věnuje na substituci, ušetří další tři, na něž by ho přišla zdravotní péče, soudy, policie,“ upozorňuje Veselý.
Subutex lepší heroinu
Čistí nejsou ani doktoři. Existuje podezření, že několik z nich se spojilo s drogovou scénou. „Důvodů, proč nezapisují do registru, je více – nechuť lékařů diskriminovat své pacienty, neschopnost téže profesní skupiny využívat on-line aplikace. A také černé svědomí a podvědomá (a oprávněná) obava některých z toho, že poskytují léčbu rutinérsky a neúčinně. V současnosti je registr natolik uživatelsky přívětivý a časově nenáročný, přizpůsobený elektronickému i papírovému hlášení, že se mi těžko hledá pro nehlásící kolegy jiné označení než „neprofesionalismus.“ Pevně věřím, že „vědomě špatná léčba“ či „zkorumpovanost“ se limitně blíží nule,“ říká Tomáš Zábranský, jeden z největších domácích odborníků na léčbu závislostí – adiktolog.
Své hraje zřejmě i liknavý postup ministerstva zdravotnictví, které tuto povinnost nevymáhá, jak se shodují Zábranský i Frydrych. Novela zákona by také podstatně zpřísnila povinnost lékařů zapisovat údaje o pacientech i medikacích do registru substituční léčby. Jeho správu by totiž od Ústavu zdravotnických informací a statistiky převzal lékový úřad. „Pokud bude do celého systému zapojen SÚKL se svými rychlými a relativně pádnými kontrolními mechanismy, mohlo by to situaci se zneužíváním subutexu a dalších látek opiátové povahy rychle zlepšit. Podobně, jako tomu bylo u léků s obsahem pseudoefedrinu,“ míní Zábranský.
Tlak na kontrolu u lékařů by přitom podle něj mohl stačit k regulaci černého trhu se substitučními drogami, a novelizovat zákon by nebylo nutné. Chápe ale, že z pohledu policie je zneužívání subutexu velkým problémem, a že se jím tedy musí zabývat.
„Za rok 2010 jsme jen v Praze chytili za trestný čin spojený s dealováním drog zhruba 350 lidí. Z toho pětinu za nelegální distribuci subutexu. To znamená, že nám váže pětinu policejních sil i prostředků, které bychom mohli využít v boji proti jiným drogám,“ zdůrazňuje Frydrych.
Adiktologové ale zastávají trochu jiný názor. Zábranský například míní, že z pohledu ochrany veřejného zdraví a veřejného pořádku už věc tak jednoznačná není. S rozšířením metadonové léčby a s příchodem subutexu do ordinací a vzápětí do ulic poklesl počet smrtelných předávkování na necelou třetinu původního počtu a tam se od té doby stabilně drží. Buprenorfin spolu s metadonem prý tak zachránily už několik stovek českých životů. „Subutex rovněž na několik let vytlačil z ulic podstatnou část heroinu, tím i albánskokosovské gangy, jež heroinový trh v devadesátých letech minulého století ovládaly, a s nimi pouliční násilí a vraždy mezi velkodealery v rámci boje o trh, jak ho známe ze Spojených států nebo v menší míře z některých západoevropských měst. Nelegální obchod s opiáty se v ČR a v některých dalších evropských státech atomizoval – a atomizovaný trh z definice nelze ovládnout, nemá tedy smysl o něj násilně bojovat,“ míní.
Drogáči na pětce
Subutex, podle posledních odhadů za rok 2009, užívá přes pět tisíc lidí. Počet uživatelů přitom každoročně stoupá a nejsou to jen ostřílení narkomané, ale nezřídka i prvouživatelé drog, kteří zřejmě ztrácejí zábrany, když jde v podstatě o legální drogu. A také nehrozí na rozdíl od heroinu strach z čistoty dávky. O hodně menší je rovněž riziko předávkování.
Droga se nerozšířila po celé zemi rovnoměrně. Potíže s ní jsou ve středních a severních Čechách a hlavně v Praze. Nejmasivněji se problém koncentruje na polootevřené a otevřené drogové scéně na Praze 5, v okolí Anděla a Ženských domovů, a v horní části Václavského náměstí. Však také jedním z iniciátorů změny zákona je i starosta páté městské části. „Jestliže je celkem pět až šest tisíc uživatelů subutexu, tak v naší části se pohybuje až polovina z nich, a roste s nimi spojená kriminalita. Žádáme proto kontrolu preskripce substituční drogy. Lék je bez úhrady od pojišťovny, a proto není šance jeho distribuci kontrolovat. Jeho předepisování je jen na vůli či nevůli lékařů,“ rozčiluje se starosta Radek Klíma. Potkat narkomany na pětce je naprosto běžnou záležitostí. Až tak běžnou, že si místní školkové děti na vycházce mezi sebou vyprávějí, kde všude viděly „drogáče“.
Starosta se ale nezlobí jen na dealery a narkomany. Vadí mu, že lékaři nerespektují zákon a nepředávají údaje o preskripci subutexu. Nebojí se prý ani sankcí, které jim hrozí – mohou dostat pokutu patnáct tisíc a při opakování prohřešku mohou také přijít o „licenci“ lékaře. „Někteří lékaři subutex předepisují četně a ve velkých množstvích, většina to však nehlásí. Se subutexem je pak nakládáno jako s drogou,“ zdůrazňuje Frydrych.
Až se nechce věřit, že by motivací pro předepisování subutexu bylo jen svaté nadšení a bohulibá touha pomoci narkomanům. „Co si myslet o lékaři, který klidně předepíše šedesát balení subutexu, což je léčba pro zhruba tři stovky lidí?“ ptá se ředitel lékového úřadu Beneš. I když se podaří takového „lidumila“ odhalit, stíhat ho nelze, jak upozorňuje Frydrych. „Lékaři mají velký prostor pro medikaci, na množství je chytit nelze a úmysl také neprokážete. Ale víme o tom, že přibližně desítka doktorů předepisuje velká množství léků, na což mají dílem odborné a dílem absurdní výmluvy,“ dodává šéf protidrogové centrály.
Přesto míní, že drtivá většina lékařů chce primárně pomáhat a svou práci dělá dobře. Zvlášť v ordinaci, kde na vyšetření čeká řada běžných pacientů, se závislým, již jsou navíc hodně manipulativní, těžko vysvětluje, že na další recept již nemají nárok.
O přísnější podmínky pro preskripci subutexu se, jak je vidět, ještě svede lítý souboj obou světonázorů. Jak připomíná například zpráva O stavu drogové problematiky v Evropě, v zemích, které substituční léčbu rozšířily zapojením praktických lékařů, vzrostl počet lidí v odvykání od roku 1993 desetkrát.
Ceny drog v Praze
(pouliční prodej, v Kč za 1 gram)
Cannabis 120–150
Heroin 600–2000
Kokain 1500–4000
Metamfetamin 500–5000
Subutex (tableta 2 mg) 100–250
Subutex (tableta 8 mg) 300–600
