Pojišťovny už nechtějí jen škrtat zbytné postele. Příští rok se mají rušit lůžkové stanice, oddělení či celé budovy
Masakr a panika. Přesně tato slova mohou glosovat reakci, již vyvolal plán zdravotních pojišťoven na zeštíhlení české nemocniční sítě, která dnes čítá bezmála 190 zařízení. „Zdravotní pojištění tu není od toho, aby financovalo nemocnice. Pojišťovny mají zabezpečit a hradit klientům zdravotní služby a nestarat se o potřeby hardwaru a betonu,“ zdůrazňuje základní myšlenku Pavel Frňka z České průmyslové zdravotní pojišťovny. Ke konci roku proto pojišťovny vypovědí všem špitálům smlouvy a během následujícího roku se chtějí dohodnout na podobě nových.
I když podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky bylo za první letošní pololetí zrušeno přes sedm stovek akutních lůžek, ta ostatní byla využívána v průměru stále jen z třiasedmdesáti procent (viz Čtvrtina volných lůžek). Nemělo by již proto jít jen o technické vyřazovaní nevyužitých postelí. „Zatímco v první fázi dochází k rušení opravdu zbytných a neobsazených lůžek v jednotlivých nemocnicích, v té druhé se již neobejdeme beze změn ve struktuře sítě zdravotnických zařízení, bez koncentrace péče ve vybraných oborech nebo některých výkonů do vytipovaných přirozených spádových center,“ vysvětluje ředitel pobočky VZP pro Moravskoslezský kraj Aleš Zbožínek. Zavírány by tedy měly být stanice, oddělení, bloky a výjimečně i celé nemocnice.
„Nejpozději v prvním čtvrtletí příštího roku by měly nemocnice od pojišťoven získat informace o své výkonnosti ve srovnání s ostatními zařízeními, aby získaly pohled samy na sebe, kde se nacházejí. Ačkoli to vypadá, že přichází rok nejistoty, je to naopak příprava na to, jak se bude v dalších letech pokračovat. Rozhodně ale nebude žádná masivní redukce nemocnic,“ uklidňuje náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek.
Snahám pojišťoven a ministerstva hrají do karet i další neoddiskutovatelné faktory: v Česku je ve srovnání s ostatními státy stále přelůžkováno. Kapacita neodpovídá moderní diagnostice a novým léčebným postupům, které snižují potřebu hospitalizace. Za redukci se rovněž postavila čerstvá analýza OECD, jež kritizuje právě nadbytečné kapacity v nemocnicích. „Na přezkumu nemocniční sítě se musejí podílet hlavní zainteresované strany. Výsledkem má být celostátně odsouhlasený plán, který sníží nadbytečnou kapacitu. Stejně tak je potřeba koordinovat investice a nákup vybavení,“ radí analýza OECD.
Plán přesto vyvolává hluboký odpor. Asociace českých a moravských nemocnic se obává, že budou likvidovány hlavně malé špitály. Spolu s hejtmany a Svazem pacientů se obrátila na antimonopolní úřad s podezřením, že postup pojišťoven představuje kartelovou dohodu.
Dětská lůžka na každém kroku
Přelůžkováno je dnes hlavně na chirurgii, ortopedii, lůžkových oddělení ORL, urologii, kožním a leckde i na interně. V řadě nemocnic jsou oddělení, jež nejsou využívána ani z poloviny. Například v gynekologii se v posledních letech masivně snížil trend, kdy pacientka ležela řadu dní ve špitále. Na lůžko vedle porodů směřují jen těžké speciální zákroky, většina operací se provádí v privátních zařízeních v jednodenním režimu. Podobnou transformací prošla díky laparoskopii i chirurgie. Na očním se kromě operací na zadním segmentu oka provádí většina zákroků také ambulantně. Rovněž dětská lůžková oddělení podstatně osiřela, pracovištím občas chybí personál i vybavení. „Smysl dává lůžkové oddělení v těch lokalitách, kde žije 25 až 30 tisíc dětí. Zvlášť dnes, kdy dětí ubývá a ošetřovací doba se díky moderní medicíně zkrátila čtyřikrát,“ vysvětlil v tisku primář dětského oddělení v nemocnici v Ústí nad Orlicí Luděk Ryba. Loni spočítal, že na pediatrii se orientuje 93 oddělení v zemi a že zhruba ve třetině okresů byla dokonce dvě.
Jistým vodítkem mohou být i ministerstvem zdravotnictví stanovené normativy z roku 2004, které říkají, kolik je na sto tisíc obyvatel v dané odbornosti třeba provozovat lůžek. A i když jsou stále o něco nadhodnocenější, v řadě oborů je daný stav někdy i násobně převyšuje. Například v Praze – i když přepočet úplně nedoceňuje spádovost Středočechů a v případě specializovaných zákroků celé země – jsou lůžka předimenzována hlavně v ortopedii, urologii, na chirurgii či na anesteziologicko-resuscitační péči. Naopak prudce se nedostává lůžek včasné rehabilitace (viz Předimenzovaná ortopedie).
Situace se ale regionálně značně liší, proto se pojišťovny dušují, že nehodlají postupovat od stolu. Základním vodítkem mají být statistiky o obsazenosti lůžek v konkrétních oborech a informace o kvalitě léčby v daném zařízení. Celá akce má být podřízena logické triádě parametrů: dostupnost, kvalita, cena, přičemž všechny se navzájem ovlivňují.
Dostupnost zdravotních služeb by měla vycházet z přirozené spádovosti konkrétního špitálu. Národní referenční centrum proto připravuje analýzu migrací a důsledků toho, co se stane, když se někde nějaké oddělení zruší.
Zároveň budou muset pojišťovny dodržovat dojezdovou vzdálenost jednotlivých oddělení či ambulancí, stejně jako doby, po něž můžou pacienti maximálně čekat na plánovaný výkon. Ministerstvo zdravotnictví právě vypustilo do připomínkového řízení nařízení vlády (viz K zubaři do 25 minut), které tyto parametry výslovně stanoví. Vyplývá z něj například, že do porodnice či na chirurgii by se měl pacient dostat do pětačtyřiceti minut, zatímco lůžková oddělení cévní chirurgie, ORL či klinické onkologie mohou být od místa jeho bydliště vzdálena až čtyři hodiny jízdy běžným dopravním prostředkem. Vedle auta to mají být i linky autobusů či vlaků. Na náhradu kyčelního kloubu by mohl pacient čekat bezmála rok, u kolena dokonce skoro rok a půl.
„Ještě to není definitivní podoba, budeme vyhodnocovat připomínky, které jistě přinesou návrhy na zkrácení i prodloužení některých lhůt. Cílem je definovat nárok pojištěnce, ne dávat návod pojišťovnám, jak mají redukovat síť,“ vysvětluje náměstek Nosek.
Brzdící ředitelé nemocnic
Podstatná při omezování nemocnic budou i doporučení odborných lékařských společností, které technické a personální požadavky včetně erudice lékařů by mělo konkrétní oddělení splňovat. Například pro přežití porodnic by mělo být minimálním limitem 600 porodů ročně, u ortopedie je to požadavek alespoň 160 náhrad velkých kloubů. Třeba Česká urologická společnost již před časem detailně zpracovala, jak by mělo kvalitní lůžkové oddělení vypadat. Jednou z podmínek, vedle počtu a kvalifikace lékařů a sester, je spádovost pro 300 až 500 tisíc obyvatel. Dnes přitom na desetimilionové Česko připadá osmapadesát takových oddělení.
„Stejně tak jde o vybavenost technologiemi. Důležité je, aby byly co nejčastěji v provozu, takže by měly sloužit většímu okolí pacientů a nemusejí být užívány jen v lůžkové péči,“ doplňuje Frňka. Pacient v superakutním stavu se nepotřebuje v mžiku dostat do nejbližší nemocnice. Mnohem více mu pomůže, když jeho stav stabilizují vybavení záchranáři, a pak může letět třeba půl hodiny do krajské nemocnice, kde jsou na jeho případ připraveni.
Stejně důležitou položkou je i cena. Proč by měla nemocnice držet 30 lůžek na kožním, když by bohatě stačilo deset? Jenže i těch deset postelí má téměř totožné nároky na režii a personál jako původní stav. Proto by se měly redukovat minimálně lůžkové stanice, lépe celá oddělení. Sledovat se bude i logická návaznost oborů – tedy koncentrace péče. Nemá cenu držet lůžkovou gynekologii bez porodnice. K té zase patří novorozenecká stanice. A když už je třeba zaměstnat pediatry, bylo by výhodné zřídit dětské oddělení.
„Významným podkladem pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení napříč všemi zřizovateli a napříč všemi obory jsou klinicko-ekonomické profily pro jednotlivé diagnózy, které pojišťovna vytvořila na základě péče vykazované nemocnicemi. Umožňují nám srovnat efektivitu léčby v jednotlivých zařízeních navzájem,“ vysvětluje postup Zbožínek.
Naproti tomu přechod na placení nemocnic formou plateb za diagnózu (DRG) sice bude tlačit na jejich efektivitu, ale zprvu jen do určité míry. Na jednu základní sazbu rovnou pro všechny špitály se bude nabíhat jen postupně (viz rozhovor s náměstkem Noskem Stejná sazba do pěti let). Síť se tedy prozatím sama, jen působením trhu, definovat nedokáže. Brzdou je i po léta užívaný způsob vedení nemocnic. Jejich ředitelé je totiž neřídí nákladově, jak je to zvykem v byznysu, ale výnosově. To, co do nich přiteče, je spotřebováno, a ještě malý kousek navíc, aby se nesnížil základ pro další rok. Když úhrady nerostou, nezvedají se o moc ani náklady na léčení. A opačně: příjmové skoky jsou rychle spotřebovány.
Nejtvrdší oříšek Praha
V období kata nebudou chráněna ani centra specializované péče, přestože mnohá z nich tento status získala teprve nedávno. „Proč by mělo být v Praze pět totožných center, když by i vzhledem k její spádovosti měla stačit tři?“ ptá se náměstek Nosek. Každá jednotka bude posuzována samostatně, a pokud má jen málo pacientů v závažné diagnóze, o výsadní postavení přijde.
Praha bude vůbec nejtvrdším oříškem. Všechny dosavadní pokusy o racionalizaci sítě narazily právě na ješitnost odborných kapacit, která se snoubí s vynalézavou schopností lobbovat za „vyšší zájmy“ u kulichů, tedy prominentních pacientů a jejich známých. Plány rychle končily u ledu. „Pokud se nám podaří vyřešit Prahu, nebudeme mít v podstatě další problém s restrukturalizací,“ říká v nadsázce ředitel pojišťovny Metal-Aliance Vladimír Kothera.
Pojišťovny jsou rozhodně zajedno v tom, že budou hlavní město posuzovat i v kontextu obklopujících středních Čech. Nejmasivnější redukcí zřejmě projdou nemocnice Bulovka a Thomayerova, které od Nového roku ztratí status fakultní. Malé nemocnice jako na Františku či pod Petřínem budou asi nuceny z větší části opustit akutní sféru. Velké diskuse se dají očekávat i nad budoucností „Karláku“, tedy Všeobecné fakultní nemocnice, resp. jejího sídla v sice starobylých, ale potřebám moderní medicíny nevyhovujících pavilonech z dob císaře Josefa II. v centru Prahy s mizernou přístupností pro sanitky. Jenže pokusů a návrhů, jak domy a pozemky lukrativně prodat developerům a za peníze postavit moderní monoblok v prostoru mezi zařízením IKEM a Thomayerkou, který by vyřešil palčivý problém s chybějícím a dobře dostupným traumacentrem v této části Prahy, už proběhla řada a žádný nebyl úspěšný ani za mák.
Na druhé straně blízkost Prahy s dobře vybavenými nemocnicemi by neměla pro střední Čechy představovat zánik nemocnic. Proč vozit levného pacienta do Prahy, když ho mohou s nižšími náklady léčit v Benešově? I krajská síť má své výhody a dokáže být kvalitní, takže budoucnost mají vedle Benešova zcela jistě i špitály na Kladně a v Mladé Boleslavi.
I když hejtmani, vědomi si toho, že změny v nemocnicích vyvrcholí v době krajské volební kampaně, postup zdravotních pojišťoven šmahem odsoudili, někteří z nich jsou i přes proklamativní negace vůči snahám pojišťoven vstřícní. Rozumně jedná například šéf jihomoravanů Michal Hašek, stejně jako jeho kolega z Vysočiny Jiří Běhounek. Podobně i v Liberci, Ústí nad Labem, Českých Budějovicích a Pardubicích jsou ochotni o restrukturalizaci sítě jednat. V ostatním částech republiky je to již horší.
Šance pro bagry
A jak by měla typická základní nemocnice vypadat? Zachovat provoz ve čtyřech základních oborech – interna, chirurgie, gynekologie a pediatrie – plus některý z patnácti dalších. Zřídit multioborovou JIP. Další obory zachovat ambulantně, už kvůli potřebě konziliáře. Zároveň zřídit společný lůžkový fond pro pacienty po jednodenním zákroku. Ideálním prototypem je krajská nemocnice s vlastní poliklinikou, jako je tomu v jižních Čechách.
Ještě menší špitály, vzdálené od sebe jen pár desítek kilometrů, se ale budou muset více specializovat. Jak tvrdí pojišťováci, není nutné, aby každá okresní nemocnice vedla všechny základní lůžkové obory. Některé budou muset uzavřít akutní péči a soustředit se na jednodenní chirurgii.
Další, například interny malých nemocnic, kde pacienti potřebují spíše pečovatelskou a ošetřovatelskou pomoc, zase přejdou do chystaného režimu dlouhodobé péče (viz EURO 15/2011). Změna se netýká jen starých lidí, ale i těch s vrozeným postižením či zraněných, u nichž již není naděje, že by se je podařilo zrehabilitovat natolik, že by se o sebe postarali sami. „V dnešních zdravotnických zařízeních leží zhruba 36 tisíc pacientů, kteří jsou typickými klienty dlouhodobé péče. Jenže současná kapacita ústavů sociální péče není dostatečná. Pobyt v nemocnici je navíc pro pacienta levnější,“ vysvětluje Pavel Hroboň, který připravuje propojení zdravotního a sociálního systému. Část dosavadních nemocnic tedy bude měnit status na poskytovatele těchto služeb. Další se přeorientují na následnou péči neboli rehabilitaci. Týká se to například poloviny z 1500 postelí, jež mají dle plánu ministra zdravotnictví Leoše Hegera zmizet z fakultek.
Ne všechny špitály však proklouznou do těchto oken, ať už proto, že v regionu uvedená zařízení již fungují, nebo proto, že přeměna by byla příliš drahá. Jestliže se má síť skutečně zefektivnit, bude se muset sahat i na budovy. V nemocnicích pavilonového typu se nabízí soustředit redukované obory do menšího počtu budov a zbytek nabídnout k jinému využití. A ne jako tomu bylo například v Havlíčkově Brodě, kde postavili nový monoblok, sestěhovali do něj všechny operační budovy, ale ostatní pavilony vesele provozují dál. A tam, kde se pro uvolněné „baráky“, často zdevastované, nenajde jiné využití, si má na své přijít bagr.
Mimochodem plánované změny by měly nádavkem řešit i platové požadavky lékařů a sester. Společné lůžkové fondy, multioborové JIP či centralizace oborů sníží nutnost přesčasové práce na požadovanou normu. Ministerstvo zdravotnictví zároveň připravuje novou vyhlášku, která oproti dnešnímu stavu snižuje minimální nároky na personální obsazení nemocnic, přičemž má zachovat pravidlo: čím vyšší specializace oddělení, tím větší požadavky na personál. Resort se tím dostává do hlubokého sporu s Českou lékařskou komorou, jíž takový plán vůbec nehraje do karet. Komora dokonce před časem připravila projekt personálních normativů pod titulkem Nemocnice 21. století. „Jejich požadavky jsou nadsazené i vůči dnes platné vyhlášce. V některých oborech je hypertrofie tak velká, že požadují více lékařů, než jich vůbec máme v zemi k dispozici,“ odmítá požadavky lékařů náměstek Nosek.
Alea iacta est. Plány jsou ambiciózní a vypadají, že jsou reálně na startu. Jen pozor, aby některá z kostek nezměnila směr. Jako se stalo například tehdy, když exministryně Zuzana Roithová vyhlásila v roce 1998 velké výběrové řízení pro nemocnice, načež bohulibý záměr zhatily samy pojišťovny. Nebo jako když se mnohokrát, pokaždé už fakt natvrdo, zaváděl do nemocnic systém úhrad DRG, a pak se od něj rychle uteklo, protože bylo potřeba řešit financování prázdných kas špitálů.
Petr Nosek Stejná sazba do pěti let Právě se dokončuje úhradová vyhláška pro příští rok. Jak budou placeny nemocnice, když se má upustit od paušálního financování? V akutní péči budou od zdravotních pojišťoven dostávat zaplaceno z větší části za případ, tedy formou plateb za diagnózu, jíž se říká DRG. Půjde o zhruba 75 až 80 procent objemu rozpočtu. Desetinu až patnáct procent budou nemocnicím stejně jako dosud zaručovat pojišťovny díky individuálním dohodám. Jde o takzvané balíčkové ceny pro plánované zákroky, například náhrady kyčelních a kolenních kloubů. Ve zbytku jde o případy, které neumí DRG popsat, a ty budou hrazeny výkonovým způsobem.
Takže všechny nemocnice budou dostávat stejnou sazbu na jednotkový případ? Zatím ještě ne. Každá nemocnice má vypočtenou vlastní individuální základní sazbu. Z té se vezme osmdesát procent. Stejná pro všechny tedy bude příští rok jen z dvaceti procent. Celková úhrada ale bude korigována i počtem výkonů, který bude nastaven na 105 procentech roku 2010, abychom předešli honu na pacienty. Nemocnicím, které navštíví méně pacientů, ale příjmy poklesnou. Z toho vyplývá tlak na efektivitu. Tato zařízení budou mít problémy naplnit základní ekonomické parametry, pokud se nepřizpůsobí stavu.
Ani příští rok tedy nedostanou všechny nemocnice zaplacenu stejnou částku například za běžnou operaci slepého střeva? DRG platby jsou z principu výhodnější pro středně velké nemocnice a již méně pro ty velké. Ty mají objektivně vyšší režijní náklady, fakultky se navíc podílejí na vzdělávání mediků, což ročně přijde na několik miliard korun. A pokud tyto peníze nedostanou z rozpočtu ministerstva školství, musí s náklady počítat ve své bilanci. Navíc v hodně komplikovaných případech není platba dostatečná, aby nemocnicím pokryla veškeré náklady. Nicméně v následujících letech by se sazby měly postupně sblížit.
Jak dlouho bude trvat, než bude základní sazba skutečně stejná pro všechny nemocnice? Zhruba tři až pět let. Bude záležet i na celkovém vývoji vnějšího ekonomického systému a zda nás nezbrzdí, či naopak nezrychlí případný pokles zdrojů.
A kde bude v úhradové vyhlášce zakomponován mechanismus pro navýšení platů lékařů a sester? Neuvažujeme o tom, že bychom do ní začlenili konkrétní paragrafy, jež by určovaly výši mezd, jako tomu bylo dosud. Prostor pro jejich růst bude definovat koeficient, který bude zvyšovat základní sazbu. Nemocnice, které budou léčit stejný počet pacientů jako v roce 2010, proto budou mít prostor pro růst platů.
