Tento termín slýcháme často. Není to jen při srážkách tramvají, vlaků nebo vraždách v nemocnicích. Potkáváme se s ním na každém kroku, i když důsledky nejsou tak dramatické jako ve výše zmíněných příkladech. Stává se to tehdy, kdy jsme nuceni komunikovat místo „sofistikovaného“ systému informačních technologií s člověkem. Obvykle to děláme proto, aby nás vytáhl z bryndy. Podívám-li se na své nedávné zkušenosti, bylo to třeba při nedodání myčky z internetového obchodu, zahlcení e-mailové schránky spamy nebo čerstvě při pokusu založit si spořicí účet u banky Raiffeisen. Náprava trvala řadu dní, komunikace s call centry nebo zaměstnanci firem působila dojmem, že každý mluvíme jiným jazykem. Myčka nebyla dodána, protože na zaplacené faktuře chyběly náklady na dopravu. Zaměstnanec call centra Telefóniky O2 neměl tušení, co mi poradit, pracovnice Raiffeisenbank zase zapomněla spojit nový účet s mým elektronickým klíčem.
Podstata problému není v tom, že selhávají lidé, nebo dokonce v tom, že je třeba je z procesů vyřadit. Ani jednomu, ani druhému se nemůžeme vyhnout. I v budoucnosti bude v každém rozhodovacím řetězu člověk a naše schopnosti se radikálně nezmění tak, abychom jednali jako automaty. Základní příčiny selhávání jsou tři. První je chybný design systému a jeho špatné otestování. Trestat řidiče tramvaje, nemocničního vraha nebo pracovníka obchodu či call centra je sice nevyhnutelné, ale prvotní selhání je jinde. Někdo nese odpovědnost za chybný návrh systému nebo procesu, který takovéto jednání umožnil. Druhým nedostatkem je trénink lidí, kteří jsou špatně připraveni na dodávky nové služby nebo na chování v kritické situaci. Konečně, a to je snad nejhorší, uživatelé se stávají neplacenými testovacími králíky. V organizaci je někdo odpovědný za design procesu nebo systému, někdo jiný jej realizuje, další platí, jiný trénuje zaměstnance. Celý proces připomíná spíše mnohohlavou saň. Teprve u nás se všechny elementy spojí. Bohužel i se všemi vadami na kráse a z konzumenta služby se rázem stává oběť. Televizním reklamám, jež vás přesvědčují, že generálními řediteli jste vy, zákazníci, můžete těžko uvěřit. Za šéfa jste zřejmě vybráni nebyli a „vtipnou“ reklamu evidentně platíte ze své kapsy.
K většině „selhání lidského činitele“ dochází daleko dříve než při následné katastrofě. Předvídat se samozřejmě nedá všechno, ale systémy a procesy by měly být podstatně více testovány nejen na funkčnost, ale i na její selhání.
