Šetřit, šetřit, šetřit

Finanční bilanci zdravotnických zařízení zlepší ekonomické uvažování

Baví se šéf jedné velké nemocnice s druhým: „Tak jsme ti teď dělali nějaká nová výběrová řízení a to ti je hrozný, člověče. Ty nejvyšší nabídky, které jsme vybrali, jsou rok od roku dražší…“ „Máš pravdu. My teď také vybírali ty nejdražší vítěze a nevím, nevím, jak to špitál letos utáhne. Ale když ona manželka už od ledna otravuje, že ji to loňské audi štve a že teď chce nového bavoráka…“
Drsný vtip? Možná. Bohužel vcelku výstižný.

Zákony obchodu naruby.

Žasnout nad tím může jen laik. Kdo ví, jak nemocnice fungují, zná ten paradox: čím více se tu šetří, tím hůře. Pokud totiž nemocnice začne šetřit třeba na lécích, sníží si základnu pro dobrý hospodářský výsledek. Není žádným tajemstvím, že výdělky ústavních lékáren dotují ekonomicky slabší provozy.
Navíc - kdo by šetřil, když chybí motivace. Nemocnice ví, že příští rok dostane od zdravotních pojišťoven svůj paušál navýšený o nějaká ta tři až čtyři procenta oproti roku předchozímu, a s tím hospodaří. A kdyby náhodou ušetřila podezřele moc, mohlo by se stát, že příště dostane o to méně.

Černé díry.

Není divu, že se v českém zdravotnictví vyplýtvá zbytečně nejméně 28 miliard korun. Což je zhruba šestina z celého koláče peněz, který sem ročně jde (210 miliard korun).
Černé díry minulý týden pojmenovala a vyčíslila analýza zpracovaná Transparency International. U šesti ze šestnácti parametrů, kvůli kterým mizí peníze nebo se vynakládají neefektivně, je odhad ztrát vyčíslitelný. U ostatních chybí přesná data nebo metodika výpočtu. A vychází, že spočítané ztráty z titulu netransparentnosti systému nebo jeho neefektivního nastavení činí 20,1 miliardy korun.
„Když k nim připočítáme i ztráty plynoucí ze zneužívání nemocenské, což je sice jiný balík peněz, ale se zdravotnictvím úzce související, odhad se zvýší na 27,6 miliardy korun,“ říká autor studie Jan Pavel.

Nemáš flek pro bratránka?

Seznam černých děr je dlouhý. Počínaje zdánlivě okrajovou záležitostí, jako jsou falešné recepty, které vyrábějí drogově závislí a na něž za peníze pojištěnců získávají léky potřebné k výrobě pervitinu (odhad ztrát: 380 milionů korun ročně), přes fakt, že máme v nemocnicích příliš mnoho drahých lůžek akutní péče (sedm miliard korun), zatěžujeme systém nadprůměrně častými návštěvami lékařů (šest miliard korun), až po ekonomicky špatně vyčíslitelné záležitosti.
Což je třeba skutečnost, že o postech na důležité pozice ve zdravotnictví až příliš často rozhoduje nikoli kompetentnost člověka, ale politika nebo dosazování známých. I to přináší finanční ztráty.
Samostatnou kapitolou jsou pak výběrová řízení. Rozhodování nejen o investicích do nemocnic, výběru dodavatele, nákupu přístrojů, ale i o lécích, jsou neprůhledná a neexistuje záruka, že zvítězila nejlepší a finančně nejvýhodnější nabídka. Zastavme se právě u soutěží.

Dejme to Frantovi.

O co se vlastně hraje? „Výdaje, které jsou zdravotnickými zařízeními alokovány prostřednictvím veřejných zakázek, lze rozdělit do dvou skupin. Do té první patří výdaje na pořízení nového hmotného investičního majetku a pohybují se ročně kolem osmi miliard korun. Součástí druhé jsou výdaje na nákupy běžného zboží a služeb a jejich hodnota v roce 2005 přesáhla 43 miliard korun,“ píše se v analýze Transparency International.
Takže tu máme více než padesátimiliardové hřiště. Jak se o těchto penězích rozhoduje? „Z analýzy nálezů Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže vyplývá, že zhruba 30 procent zakázek na nákup majetku je předmětem řízení ÚOHS. A ten v 50 procentech konstatuje porušení zákona,“ píše se ve zprávě. Pokud budeme předpokládat, že v těchto případech nevyhrála nejnižší cena, dají se ztráty odhadnout na 148 milionů korun.
V případě druhé skupiny, nákupů běžného zboží a služeb, vycházíme ze situace, že jen 27 procent výdajů prochází otevřeným výběrovým řízením. Z toho plyne, že více než 31 miliard korun neprošlo veřejnou soutěží. Ztráty plynoucí z neefektivnosti vyčíslila Transparency International na 3,8 miliardy korun.

Špitál: taková zvláštní firma.

Jak je možná tak nevídaná neefektivnost? Zčásti proto, že o nákupech a zakázkách ve zdravotnictví rozhodují jednotlivci. Ač jsou nemocnice podniky s obraty od dvou set milionů do 4,5 miliardy korun ročně, nemají samostatná oddělení nákupu, prodeje a marketingu. Nic z toho, co je běžné v normálních firmách.
Nemocnice mají ekonomického náměstka. A pak přednosty, primáře a vrchní sestry, kteří vědí, co chtějí. A umějí dokonale vyšachovat nadřízené. Stačí říct, že s touto kanylou oni dělat nebudou, protože je špatná, a bude se pracovat s tou druhou, která stojí desetkrát více. Kdo jim dokáže, že kvalita je stejná a rozdíl v ceně mnohonásobný? Nikdo. Žádná kritéria kvality v poměru k ceně a funkčnosti totiž neexistují. Jen se o jejich vytvoření už pět let mluví.

Léčba existuje.

Paradoxní je, že zalátání černých děr je poměrně jednoduché. „U většiny z těch věcí by stačilo, kdyby se dodržovaly současné zákony,“ říká spoluautor analýzy o neefektivnosti zdravotnictví, lékař a bývalý ředitel největší nemocnice v zemi - Motol - Pavel Vepřek.
Nebo by se lépe využívalo toho, co už máme a funguje. Šest z oněch šestnácti černých děr zdravotnictví umí například léčit systém IZIP. Tedy internetové zdravotní knížky, kam lékaři píší záznamy o pacientech. Dá se díky tomu například snadno zjistit, nemá-li pacient vícekrát tentýž lék jen proto, že byl u několika lékařů.

Elektronické aukce.

Ale zpět k zakázkám a nákupům, kde cinká nejvíc zlaťáků.
„Pamatuji si na slavnostní otevírání nového onkologického přístroje v jedné státní nemocnici. Pěkný, dobrý přístroj a nutný. Jenže byli tam lidé ze soukromé skupiny Agel, která vlastní na Moravě síť nemocnic, a říkali: ,Je dobrý, my ho teď koupili také, ale za polovinu…‘“ vzpomíná mluvčí ministerstva zdravotnictví Tomáš Cikrt.
Historka dokresluje plýtvání v nemocnicích více než cokoli jiného. I tady však existuje lék. Zákonodárci před rokem díky zákonu 137 povolili soutěžit pomocí systému elektronických aukcí. Levné, elegantní a dokonale průhledné. Sedíte u kávy na Mallorce, na kolenou notebook a sledujete, jak se během třiceti minut poperou dodavatelé o vaši zakázku. Ekonomický výsledek? Až třetina uspořených běžných nákladů na nákup.
Jenže rozbíhá se to ztuha: většinou si radnice nebo firma koupí licenci na software a zkouší si nakoupit kancelářské potřeby. Takto však jdou nakupovat i dodavatelé elektrické energie, datových služeb, či se tak dají řešit právě nákupy v nemocnicích.

Dobrý odhad.

Právě pořádáním elektronických aukcí pro nemocnice se živí firma eCentre. A zatím v Česku nemá konkurenci. Měla čich na díru na trhu. Neprodává totiž jen software pro aukce, ale nemocnicím zařizuje všemožné, od auditu nákupů a definice kvality toho, co chtějí nakupit, až po smlouvy s vítězem soutěže.
Z jejích výsledků plyne, že systém umí nemocnicím ušetřit v průměru patnáct procent ze zakázky. A to ať už jde o soutěž o rohlíky, dodavatele obvazů či injekčních jehel, implantátů nebo kancelářských potřeb. A v řadě případů se dá ušetřit i více.
„Úspora je v průměru pětadvacet procent. Což jsou řádově stovky tisíc korun. Čekáme ale, že letos celkem ušetříme přes milion. A to už jsou významné peníze. Půjdou zpět do nemocnice, zřejmě na umoření dluhu, který máme,“ popisuje zkušenosti se systémem ředitel opavské nemocnice Tomáš Stejskal.
Nemocnice takto už nakoupila injekční stříkačky a jehly, obvazový materiál a ochranné prostředky, jako jsou roušky a rukavice. Tedy čtyři komodity z celkem devíti, které chtějí nechat projít e-aukcí. „Uvažovali jsme i o lécích, ale to je tak mimořádná věc, že do toho zatím nechceme jít,“ dodává ředitel.

Qui bono?

„Myslím, že pohodlně deset procent z těch dvou set miliard korun, které protečou zdravotnictvím, by se dalo ušetřit, kdyby se nákupy dělaly rozumně. Třeba právě průhledným a jednoduchým systémem elektronických aukcí,“ tvrdí ředitel eCentre Vítězslav Grygar.
Otázkou je, jestli takové zprůhlednění nákupů a zakázek u nás vůbec někdo chce.
„Ano, chápu, v systému, který je nastavený tak, že čím více a dráže nakupujete, tím více vyděláváte, není jednoduché někoho přesvědčit, že by měl myslet ekonomicky. A my rozhodně nejsme nějací chytrolíni, co jiným říkají, jak to mají dělat. Jenom do toho systému dodáváme ekonomickou logiku. I lékaři se někdy musejí naučit počítat. Argument proč, je jediný: do budoucna to jinak opravdu nepůjde,“ říká. A dodává: „Jestliže říkáme, že nemocnice mají poskytovat kvalitní péči, pak ekonom ví, že ji nemohou dělat kvalitně, pokud nebudou mít v pořádku ekonomiku. Ta je daná a svázaná některými věcmi, jako je třeba systém úhrad za péči, ale to ostatní lze ovlivnit. Co se týče nákupu, je to prostě standardní byznys, nic jiného. A nemocnice by to měly ve vlastním zájmu začít rychle chápat.“

Vítězslav Grygar E-aukce jako nevyhnutelná zbraň

Je vidět, že šéf akciové společnosti eCentre Vítězslav Grygar ještě není zvyklý na novináře. Jeho firma totiž existuje teprve rok, má jen osmnáct zaměstnanců a moc se o ní neví. Zabývá se novinkou - elektronickými aukcemi. Zákon je umožnil před rokem a aukcemi eCentre od té doby už protekly zakázky za 200 milionů korun. „Během čtyř aukcí na elektřinu jsme za 168 minut našim klientům ušetřili 6 155 000 korun,“ chlubí se Grygar.

EURO: Děláte e-aukce na dodavatele elektřiny a na pohledávky od bank. Proč jste se pustili i do zdravotnictví, kde je všechno mnohem těžší? GRYGAR: Ano, energie jsou jednoduché: neřešíte kvalitu a logistiku, to je jasně dané. A nehrozí, že by dodavatel přestal ze dne na den dodávat. Je to bezpečný byznys.
Dříve jsme se zabývali restrukturalizacemi a při tom je první věc, kterou uděláte, že se podíváte na vstupy. Protože to jsou náklady, s nimiž se dá pracovat nejrychleji. A nevidím jediný důvod, proč by nemocnice nemohly fungovat jako standardní firmy - včetně toho, že se snaží ušetřit na nákladech. Vždyť ony jsou to přece fabriky s půlmiliardou korun! A když si vezmete, že v nich pracujete řádově se 45 až 51 procenty ovlivnitelných nákladů, máte ve hře obrovský objem věcí, které můžete ovlivnit. Prakticky veškeré nákupy. Zkrátka tu cítíme obrovský potenciál.

EURO: Firem, které prodávají software pro e-aukce, je však mnoho, nemocnice si je mohou dělat samy a nemusejí platit vám. GRYGAR: Software je jenom ruka. Co s ní budete dělat, to je však jiná věc. Software sám o sobě ještě nezajišťuje efektivitu. My nabízíme komplexní služby. A to od auditu, kdy nás zajímá, s jakými náklady nemocnice pracuje, až po zajištění smlouvy s vítězem a garance toho, že dodrží, co slíbil.

EURO: Popište to. Jak to konkrétně probíhá? GRYGAR: Přijdeme do nemocnice a podíváme se na veškeré nákupy, které v ní udělali. Ty pak seřadíme do komoditních skupin, které pojmenováváme a definujeme. Popisujeme vlastnosti oněch materiálů. A když pak sami lékaři, kteří byli určeni garanty zakázky za kvalitu zadání, prohlásí, ano, s tímto takto souhlasíme, to je vyhovující kvalita pro naši práci, můžeme oslovit zájemce a spustit aukci.
Nejdříve je ale nutné připravit aukční síň, aby se dalo srovnávat srovnatelné a vyhodnocovat, co je nejlepší nabídka. To je i jedna z věcí, proč to nemocnice samotné zatím neumějí dělat. Jednak na to nemají lidi a jednak nemají motivaci k šetření.
My už s tím, co máme, oslovili i jednu zdravotní pojišťovnu, a byli jako mlsní psi, když to viděli. Pochopitelně. Z toho materiálu mohou nastavovat ceny třeba zvlášť účtovaného materiálu v číselnících. A věřte mi, to není jednoduché, nadefinovat třeba různé typy u implantátů nebo očních čoček, katetrů a stentů… Jsou jich mraky.

EURO: S čím jste začínali? GRYGAR: No… s jídlem.

EURO: Proč to říkáte tak zdráhavě? GRYGAR: Protože mám k zemědělcům blízko a doma mi to vždycky vytmaví. Aukce jsou samozřejmě velká zbraň vůči dodavatelům.

EURO: A dále? GRYGAR: Spotřební zdravotní materiál i roztoky a pozvolna jdeme i do léků a implantátů.

EURO: Jenže léky, to je trochu odlišná věc. Ne všichni pacienti přece zaberou na lék, který shodou okolností vyhrál soutěž. To přece není komodita, s níž se můžete klidně pustit do soutěže. GRYGAR: Musím říct, že s tím nemáme zkušenosti. Jsme v přípravných fázích. Ale i přesto: lékárníci musejí nadefinovat účinnou látku, lékovou formu a vzájemnou možnou záměnu. Je pravda, že snazší je to u generických léků. Tam je smíte vzít všechny a pustit do aukce, a smrsknout jejich ceny, protože jde o tutéž látku, jen je těch balení na trhu třeba dvacet.

EURO: Nejsou aukce až příliš krutou zbraní vůči dodavatelům? GRYGAR: Jenže nevyhnutelnou. Jsme na chvostu za tím, co e-aukcemi řeší Amerika a Evropská unie. U nás je to minimum věcí a přitom existuje Národní plán elektronizace zadávání veřejných zakázek. Vláda se tady k něčemu zavázala. Kolik procent z veřejných zakázek se bude plnit elektronickou cestou. Ale nejsou mechanismy, jak si plnění vynutit, takže se víceméně nic neděje. Nicméně už i to je jakýsi dokument.

EURO: S kolika nemocnicemi spolupracujete? GRYGAR: Zatím jsme ve čtyřech. A děláme jim stále více věcí. Nás se jen tak nezbaví! Ale vážně, vidí, kolik je možné ušetřit, a tak je zajímají další a další náklady, které se dají ovlivnit. Stáváme se tak vlastně součástí managementu nemocnice, byť zvenku.

EURO: Kolik jim pomůžete ušetřit? GRYGAR: Na malých zakázkách dvousettisícového rozsahu jsme schopni ušetřit v některých případech mezi dvaceti a třiceti procenty. V těch větších, řekněme průměrně patnáct procent.

EURO: Jakým způsobem jste placeni? GRYGAR: Procentem z úspor. Tím jsme ohromili. Nastavili jsme obchodní model tak, že nemocnice nic neriskuje.

EURO: A kolik to procento dělá? GRYGAR: To je individuální. Ale proč bychom to neřekli: řádově jde o třetinu z dosažených úspor.