Hledá se „perfektní kontrakt“ pro nejdražší zdravotnictví na světě, prozatím nepříliš úspěšně. Kdo ho vymyslí, toho Nobelova cena nemine
Americké zdravotnictví je nejdražší na světě, přitom z hlediska jeho celkových výsledků dopadá v poměru cena/výkon hůře než většina ostatních vyspělých zemí, ba dokonce i ve srovnání se státy, které nepatří mezi bohaté. Tradiční představa je taková, že dominantní roli v americkém zdravotním systému hraje soukromý sektor, a to jak mezi těmi, kteří léčí, tak mezi těmi, kteří za péčí platí. Málokdo v Evropě, neřkuli v Česku však ví, kdo je ve Spojených státech největším jednotlivým plátcem za poskytnutou péči - federální vláda USA. A nejde o nějakou novinku zavedenou Obamou.
Systém Medicare byl ve skutečnosti schválen už za prezidenta Lyndona B. Johnsona před půlstoletím, kdy většina dnešních Američanů ještě ani nebyla na světě.
I když peníze do programu tečou ze sociální daně (odvod z objemu mezd 2,9 procenta, půl na půl se zaměstnavatelem), hradí se z něj až na výjimky jenom péče o seniory starší 65 let. Nic si přitom nepředplácíte, nešetříte si na zvláštní osobní účet, je to klasický průběžný systém.
Jako takový je pochopitelně vysoce citlivý na demografickou změnu a změnu poměru mezi přispěvateli a čerpajícími. S tím, jak do něj přicházejí další a další silné poválečné ročníky ajak se lidé dožívají díky moderní péči delšího věku, nevyhnutelně roste finanční napětí mezi rychle rostoucími výdaji a zaostávajícími příjmy.
Super nákladní senioři
Letos by měl program spolykat asi 15 procent výdajů federální vlády v celkové výši bezmála 700 miliard dolarů, což je pro srovnání o sto miliard víc než rozpočet Pentagonu. Podíl na výdajích i celková částka by navíc měly dále růst (odhad pro rok 2022 je bilion dolarů). A ještě jedno srovnání - český hrubý národní důchod je něco přes 180 miliard dolarů.
Patnáct procent amerických seniorů pod programem Medicare trpí nejednou chronickou nemocí, ale kombinací šesti a více chorob, přičemž takoví pacienti jsou v průměru dvacetinásobně dražší než ti s jedním onemocněním. Nejde jen o náklady na ambulantní péči, laboratorní vyšetření a léky, ale také o hospitalizace v USA velmi drahé. Celkové náklady na tuto kategorii vyšly Medicare v roce 2014 na částku přes 160 miliard dolarů.
Ani největší ekonomika na světě nad tím nemůže mávat rukou a jsou jenom čtyři možnosti. Zvednout sociální daň („pojistné“), zvednout spoluúčasti a připojištění anebo začít hodně tlačit na efektivnost systému, proces po procesu. První je nepopulární u ekonomicky aktivní části populace, čemuž se nelze ani moc divit, druhá a třetí u seniorů a čtvrtá u poskytovatelů, tedy u doktorů.
Už teď péče v nemocnici podléhá časově odstupňovaným minimálním spoluúčastem a denním spoluúčastem, které se počítají ve stovkách dolarů, ale tímhle nemá smysl se v Česku detailně zabývat, stejně tak ani sazbou pojistného.
Hledá se funkční šém
Co je pro nás podstatné, je nastavení úhradového mechanismu, tedy toho, za co ajak se platí praktikům a specialistům v ambulantní sféře a nemocnicím za provedené výkony v rámci hospitalizace. Protože jestli v něčem české zdravotnictví doopravdy plave, tak jsou to právě úhrady.
Zdravotnictví je mikroekonomicky hodně zajímavou oblastí s četnými informačními asymetriemi, kdy jedna strana neví, zda to, co dělá ta druhá, je skutečně potřebné a v zájmu klienta. Když platíte za výkon, mají dodavatelé samozřejmě zájem jich udělat co nejvíce, přičemž pojišťovna může jen velmi obtížně posoudit, co bylo medicínsky potřebné a co už ne.
Tenhle typ platby převládá v ambulantní sféře a motivuje k tomu, aby se vyšetřovalo hodně, zejména v situaci, kdy se každý s každým soudí. A to je přesně „americký model“, neboť nejen Medicare byl postaven na klasickém „fee for service“ (platba za službu).
V případě nemocnic jsou úhrady nastaveny na případové paušály (DRG), které vycházejí z průměrných nákladů na jednotlivé skupiny případů, a Medicare s 50 miliony lidí dovede tlačit na ceny (podstatně úspěšněji než soukromé pojišťovny, které zároveň neprovozují zdravotnické řetězce) a sankcionovat některé případy opakovaných hospitalizací (zápaly plic, náhrady kloubů), ale i tak se hledá účinnější a nákladově hospodárnější řešení.
Vyšší dívčí
Všechny vyspělé země se stárnoucí populací a stále častěji i země, které ani bohaté nejsou, čelí v podstatě stejnému problému. Jak udržet populaci v dobrém zdravotním stavu co nejdéle a jak za to ve zdravotním systému platit. Elektronizace zdravotnictví včetně mobilních aplikací, dálkového monitoringu a sdílení zdravotních záznamů jsou součástí řešení, ale rozhodně nejsou náhradou za špatně postavené smlouvy, kdy se cíle vzájemně vylučují. Formulace kontraktu v tak složité oblasti, jako je zdravotnictví, je „vyšší dívčí“, a kdyby se to někomu podařilo vyřešit opravdu úspěšně, byla by za to ne jedna, ale rovnou několik Nobelových cen.
Medicare hodně vsadil na skupinové zastřešující kontrakty s tzv. Accountable Care Organizations (ACOs), které motivují poskytovatele k racionální koordinaci a kvalitě péče o pacienty v předem definované spádové oblasti. Už za dva roky by přes tenhle typ úhrad měla jít polovina všech plateb, takže jde o řešení za stovky miliard dolarů.
Praktičtí lékaři, specialisté, nemocnice, poskytovatelé sociální péče, fyzioterapeuti - ti všichni by měli tahat za jeden provaz a podílet se podle dohodnutého klíče na dosažených úsporách formou bonusu.
Ďábel v principu nezpochybnitelně dobré myšlenky samozřejmě spočívá v detailu -jak konkrétně bude síť motivována k tomu, aby se řádně starala, ale zároveň tak činila pokud možno levně?
Od roku 2012, kdy se s kontrakty tohoto typu začalo, uběhlo už poměrně dost času. Funguje to vůbec? Velmi prestižní New England Journal of Medicine uveřejnil letos v červnu studii, která si kladla přesně tuto otázku a metodologicky byla postavena robustně včetně porovnání nákladů s kontrolní skupinou, a to před zavedením skupinových kontraktů s ACOs i po něm.
Nejdřív dobrá zpráva: úspory jsou znatelně a konzistentně vyšší v těch organizacích, které jsou založeny na sdruženích praktiků a ambulantních specialistů, než v těch, které rotují kolem nemocnic. Teď ta horší: v prvním roce se ušetřilo oproti kontrolní skupině v přepočtu 1,4 procenta (asi 144 dolarů na pojištěnce), ve druhém roce celé tři dolary čili nic.
Skeptik by řekl, že jenom včely jsou na med a ten je taky na… Ale vzdát hledání něčeho, co funguje lépe, nelze, protože v opačném případě se to celé finančně zhroutí.
Drazí američtí chronici (2014)
Chronické nemoci Celkové výdaje Podíl pojištěnců Podíl na celkových
(v USD) (v %) výdajích (v %)
0–1 21 669 516 527 35 7
2–3 58 273 430 854 30 18
4–5 82 724 744 278 21 26
6 a více 161 282 073 665 15 50
Celkem 323 949 765 324
PRAMEN: MEDICARE 2014
Všechny vyspělé země se stárnoucí populací a stále častěji i země, které ani bohaté nejsou, čelí v podstatě stejnému problému. Jak udržet populaci v dobrém zdravotním stavu co nejdéle a jak za to ve zdravotním systému platit.
O autorovi| Miroslav Zámečník, zamecnik@mf.cz
