Stojí to za to?

26. 7. 2005

Lékaři si kladou otázku, zda by-passy a angioplastiky skutečně prodlužují pacientům život

Když vyjdete do schodů, začínáte lapat po dechu a bolí vás na prsou. Jdete k lékaři. Rentgenové snímky ukážou, že tepny zásobující vaše srdce jsou velmi zúžené. Lékař vás pošle do nemocnice na chirurgický zákrok, při němž se provede koronární by-pass nebo angioplastika, aby se obnovilo proudění krve do srdce. Přes trauma ze zákroku jste rádi, že se ucpání objevilo včas, protože vás to uchránilo před potenciálně smrtelným srdečním záchvatem.
Šťastný příběh z moderní medicíny má jeden háček: stále více doktorů pochybuje o tom, zda takové operace srdce opravdu prodlužují pacientům život. Jeden z nich, profesor medicíny na Univerzitě Severní Karolíny v Chapel Hillu a autor knihy The Last Well Person (Poslední zdravý člověk) doktor Nortin M. Hadler, žádá americké zdravotnické instituce, aby přehodnotily základní zásady kardiovaskulární péče. Tvrdí, že zvláště provádění by-passů „mělo být zařazeno do archivů už před patnácti lety“.
S tímto extrémním názorem polemizují kardiochirurgové. „Tisíce a tisíce by-passů byly provedeny, protože tento výkon je úspěšný,“ tvrdí doktor Timothy J. Gardner, koeditor časopisu Operative Cardiac Surgery (Operační kardiochirurgie) a kardiotorakální chirurg v nemocnici Christiana Care v delawarském Wilmingtonu.
Avšak data z klinických zkoušek jsou jasná: kromě malé části vážně nemocných pacientů neprodlužují operace by-passů život, ani do budoucna nezabraňují srdečním záchvatům. Totéž platí o angioplastice, kdy se roztahují zúžené cévy a potom se typicky vyztužují kovovými trubičkami zvanými stenty. „Lidé si často myslí, že když tyto zákroky podstoupili, problém se tím vyřešil, jako kdyby jim instalatér vyspravil potrubí novým kusem trubky,“ vysvětluje doktor L. David Hillis, profesor kardiologie na Jihozápadní lékařské fakultě Texaské univerzity, „potíže se tím ale v podstatě neřeší.“
S ohledem na to, že američtí doktoři provádějí každý rok 400 tisíc by-passů a milion angioplastik – v rámci kardiochirurgického oboru, jehož hodnota se odhaduje na sto miliard dolarů ročně – otázka, zda se tyto operace využívají v nadměrném počtu případů, má obrovské zdravotní a ekonomické dopady. „V současnosti je to jedním z hlavních problémů kardiologie,“ uvádí doktor David Waters, šéf oddělení kardiologie na Kalifornské univerzitě v San Francisku.
Je to i součást daleko širšího problému – toho, čemu zdravotničtí experti říkají medikalizace života. „Nikdo z nás nebude žít dlouho bez bolesti hlavy, zad, srdce, pálení žáhy, průjmu, zácpy, smutku, pocitu neklidu nebo nějakých jiných symptomů,“ prohlašuje Hadler. Ovšem v neustálé záplavě zpráv z oboru farmacie a zdravotnictví Američané stále více věří tomu, že tyto symptomy – a mnoho jiných – jsou zdravotními potížemi, které se mohou a mají léčit. „Sami sebe vidíme jako nepřemožitelné, silné a schopné překonat všechny obtíže,“ uvádí Hadler, „a laický tisk až příliš rychle referuje o nejnovější vymoženosti a vymyšlenosti, aniž se ptá, co to je a jestli to má nějaký účinek.“

Vyšší cena, větší riziko.

Existují skutečně pádné důkazy, že více zdravotní péče a agresivnější léčba v celé škále nemocí není nutně lepší. Když doktor Elliott S. Fisher, profesor medicíny na Lékařské fakultě v Dartmouthu, poprvé zkoumal regionální rozdíly ve výdajích na zdravotní péči v USA, předpokládal, že lidé v oblastech s nižšími výdaji budou mít horší zdraví než lidé v regionech, kde se vydává jedenapůlkrát až dvakrát více. Ukázalo se, že opak je pravdou. „Pacienti mají podstatně vyšší riziko úmrtí, když se o ně pečuje v nákladných systémech,“ tvrdí doktor Fisher. Proč? Jednak proto, že více návštěv u lékaře a více testů často vede k nepotřebným výkonům a hospitalizacím, jež s sebou přinášejí rizika. „Má zjištění naznačují, že mrháme 30 procenty zdravotnických výdajů na věci, jež jsou bez užitku a možná i škodí,“ konstatuje.
Tyto úvahy potvrzuje mezinárodní porovnání. Studie sledující ukazatele jako úmrtnost po srdečním záchvatu a délku života po transplantaci ledvin uvádějí, že se v USA vynakládá na zdravotní péči na jednoho člověka dvaapůlkrát více než v jakékoli jiné zemi. Do lepších výsledků se to však nepromítá. To naznačuje, že „investice do zdravotní péče v USA se prostě nevyplácejí“, jak uvádí Gerard Anderson, ředitel Centra pro financování a řízení nemocnic na Bloombergově zdravotnické škole na Univerzitě Johnse Hopkinse a spoluautor studie z roku 2004 zkoumající jedenadvacet různých ukazatelů kvality zdraví v pěti zemích.
Podobné údaje mohou pomoci odhalit pochybné druhy léčby. Klasickým případem je vynětí mandlí. Počátkem 70. let minulého století doktor John E. Wennberg, v současnosti ředitel Centra pro hodnotící klinické vědy na Lékařské fakultě v Dartmouthu, ukázal, že některé nemocnice prováděly tonzilektomii desetkrát častěji než jiné. Ovšem děti z oblastí, kde se tento výkon prováděl málo, na tom nebyly hůře, a tak operace ztratila přízeň veřejnosti. Před nedávnem doktor James N. Weinstein, přednosta oddělení ortopedické chirurgie na Dartmouthském Hitchcockově lékařském centru, zjistil, že u lidí s bolestmi zad je v některých částech země dvacetkrát větší pravděpodobnost než v jiných, že podstoupí operaci. Není však jasné, zda se potom jejich stav zlepší. Weinstein porovnává výsledky u pacientů, jimž se dostává různých druhů léčby, počínaje odpočinkem a fyzioterapií a konče fúzí páteře. Zatím, jak tvrdí, „se utrácejí miliardy dolarů bez kvalitních informací“.
To samozřejmě znepokojuje ty, kteří za zdravotní péči platí, od vlády až po soukromé pojišťovny, které se usilovně snaží zlepšit rovnováhu mezi náklady a přínosy. A nikde nejsou zdravotnické a finanční investice vyšší než v oblasti kardiochirurgie. Podle bankovní skupiny Citigroup pacienti a pojišťovny v USA utratí letos 3,4 miliardy dolarů za stenty obalené léky dodávané společnostmi Boston Scientific Corp. a Johnson & Johnson. V mnoha nemocnicích se kardiologická oddělení stala hlavními ziskovými středisky. „Ukázali jsme, že pro nemocnice je to lukrativní oblast,“ uvádí Paul B. Ginsburg, předseda Centra pro zkoumání změny ve zdravotnictví. Jsou však operace srdce vždy tou nejlepší cestou pro pacienty, kteří je v současnosti podstupují?
Odpověď je zřejmě záporná. Jak Hadler popisuje ve své knize, údaje z klinických zkoušek chirurgie by-passů z konce 70. let minulého století ukazují, že tento výkon prodlužuje život nebo zabraňuje srdečním záchvatům pouze u malého procenta pacientů – u těch, kteří jsou těžce nemocní. Ještě novější zkoušky s angioplastikou ukazují, že snižuje úmrtnost především právě v naléhavých případech. „Lidem, kteří zápasí se srdečními záchvaty, zprůchodnění tepny rozhodně prodlužuje život,“ konstatuje David Waters z Kalifornské univerzity. To neplatí o pacientech se stabilní chronickou nemocí. „Převážná většina operací srdce prováděných v současnosti nemá na délku života pacientů žádný vliv,“ tvrdí David Hillis.
Proč tomu tak je, mohou vysvětlit nejnovější názory na srdeční záchvaty. Tradičně platilo, že pomalé hromadění povlaku v tepnách postupně tyto cévy zužuje. Snížené proudění krve vyvolává bolest v hrudi nebo anginu pectoris. Nakonec se tepny ucpávají a způsobují srdeční záchvaty. Novější doklady naznačují, že na vině není postupné zužování, ale nestabilní povlak, který se odlamuje a zapříčiňuje vznik sraženin. Právě sraženiny ucpávají tepny a způsobují srdeční záchvaty, a proto k takovému množství příhod dochází nečekaně a „neexistují důkazy, že zprůchodnění chronicky zúžených tepen snižuje riziko srdečního záchvatu“, jak soudí Waters.

Dieta a způsob života.

Mnoho kardiologů tvrdí, že lepší cestou ke snižování rizika srdečního záchvatu je boj proti nestálému povlaku agresivní lékovou terapií, jež snižuje hladinu cholesterolu, dietou a změněným způsobem života. Hillis poznamenává, že se to bude asi obtížně prosazovat u pacientů, kteří chtějí rychlé řešení. „Léčebná terapie prostě není tak přitažlivá jako zákrok,“ vysvětluje. „V naší společnosti se předpokládá, že čím je zdravotní péče agresivnější, tím je lepší. Není to pravda. Když ale budu pacientovi vysvětlovat, proč nepotřebuje chirurgický zákrok, v devíti z deseti případů půjde jinam a najde si někoho, kdo zákrok provede.“
Chirurgické zákroky skutečně zmírňují příznaky anginy pectoris a pro některé doktory jsou zaručenou cestou k úspěchu. Kardiolog z Emoryho univerzity doktor Robert A. Guyton, spolupředseda Amerického kardiologického kolegia a výboru Americké srdeční asociace, která vytvořila současné směrnice pro operace by-passů, poukazuje na pacienty sužované bolestí a dýchavičností, kteří měsíc po operaci by-passu „chodí zdraví jako vy nebo já“. „Tvrdit, že celá operace patří do starého železa, je nesmysl,“ prohlašuje Guyton. Stejně tak angioplastika zmírňuje často paralyzující bolest při angině pectoris. „Existuje poměrně hodně dobrých důkazů úlevy od symptomů,“ podotýká doktor Robert Henderson, kardiolog z Nottinghamské městské nemocnice v Británii, který se podílí na zkoumání klíčové angioplastické klinické zkoušky.
Na druhé straně kritikové jako Hadler zdůrazňují rizika. Jak vysvětluje, nejenže je jednoprocentní až dvouprocentní možnost, že pacient při operaci by-passu zemře, ale existuje vysoké riziko komplikací a ve 40 procentech případů možnost kognitivních poruch. Tvrdí, že zdravý, aktivní pacient po operaci je „moderním mýtem“. „Znepokojivě mnoho pacientů už se nikdy znovu nezařadí mezi pracovní síly nebo o sobě neříkají, že jsou zase zdraví,“ argumentuje Hadler.
Poslední studie dokonce pokládají za sporné, zda chirurgický zákrok zmírňuje symptomy. Doktor Roger J. Laham, docent medicíny na Harvardské lékařské fakultě, v červnu referoval o dalších výsledcích namátkové zkoušky zaměřené na laserové zákroky ke zlepšení krevního toku. Pacienti, u nichž byl chirurgický zákrok proveden, pociťovali podstatně méně bolesti a zlepšila se u nich srdeční funkce. Ovšem totéž nastalo u pacientů po fingované operaci – tedy po obdobě placeba. Účinek placeba přetrvával ještě po 30 měsících. Rentgenová vyšetření a další zkoušky ukázaly fyziologické účinky na krevní tok jen u těch pacientů, kteří si mysleli, že prodělali operaci. Podle Lahama by podobný silný účinek placeba mohl vysvětlit „většinu přínosů, jež jsme dosud zaznamenali u balonkové angioplastiky a operacích by-passu“.
Nedávno se objevily také obavy týkající se bezpečnosti stentů obalených léky, které se v současnosti hodně využívají při angioplastice. Když se doktoři poprvé pokusili roztáhnout ucpané tepny balonkem, zjistili, že tepny se brzy znovu stáhly. Proto do nich začali vkládat kovové síťkové stenty, aby zůstaly průchodné. Když se tepny dál znovu ucpávaly, společnosti vymyslely stenty napuštěné léky, jež zpomalují růst buněk, a snižují tak pravděpodobnost, že bude třeba pacientům tepny znovu zprůchodňovat.
Stenty obalené léky byly poprvé schváleny v dubnu roku 2003 a v současnosti tvoří 88 procent všech stentů používaných ve Spojených státech. Když však doktorka patologie Renu Virmaniová, lékařská ředitelka výzkumné služby CVPath Mezinárodního registru patologie, zkoumala srdce nebo srdeční cévy 39 pacientů, kteří zemřeli poté, co dostali nové stenty, v jedenácti případech zjistila sraženiny, jež vznikly více než 30 dnů po zákroku. Zkoumaný vzorek je malý a není jasné, zda sraženiny byly příčinou úmrtí. Je to však velký nárůst oproti její zkušenosti s pacienty, kteří zemřeli poté, co dostali pouze kovové stenty. Jen 12,5 procenta z nich mělo sraženiny vzniklé delší dobu po operaci.
Některým lékařům působí starosti, že u lidí, jimž se dávají nové stenty, by mohlo existovat vyšší riziko vzniku sraženin, které by mohly zapříčiňovat srdeční záchvaty déle než měsíc po operaci. „Ze sta pacientů, kteří dostanou stent obalený léky na rozdíl od stentu z holého kovu, se možná deset vyhne opakované operaci,“ uvádí doktor Eric J. Topol, šéf kardiologického oddělení Clevelandské klinické nadace, „ovšem kolik z nich postihne srdeční záchvat nebo smrt? Možná jednoho z tisíce? To jsme ještě přesně nezjistili.“ Výrobci stentů obalených léky Boston Scientific a Johnson & Johnson tvrdí, že jejich klinické zkoušky neukazují zvýšené riziko sraženin vzniklých delší dobu po zákroku.
Kardiochirurgové bez odporu připouštějí, že existují závažné nezodpovězené otázky. „S kritikou se vyrovnáváme a odpovědnost musíme nést,“ tvrdí kardiotorakální chirurg Timozhy Gardner, „Tvrdě se však pracuje na tom, aby bylo možné vybírat vhodné pacienty, pro které jsou takové druhy léčby nezbytné.“ V běhu jsou také rozsáhlé klinické zkoušky, při nichž se porovnávají chirurgické zákroky s léky snižujícími hladinu cholesterolu a další způsoby léčby, jež přinesou lepší řešení. Pokud zkoušky neprokážou žádné výhody chirurgických zákroků oproti léčivům, „bude to vážné zpochybnění oboru koronárních operací“, jak míní doktor Robert H. Jones, význačný profesor kardiotorakální chirurgie v Lékařském centru Dukeovy univerzity. Co předpovídá? „Jsem chirurg, a tak si myslím, že chirurgie obstojí.“
Přesto odpovědi nemusejí být definitivní, jelikož medicína jde pořád kupředu. „Pokaždé, když tyto studie vyjdou a ukážou, že revaskularizace (zlepšení krevního toku - pozn. red.) není moc účinná, kardiologové řeknou: ,Víte, ta studie byla zahájena před čtyřmi lety a my teď máme dokonalejší stenty a výsledky jsou lepší,‘“ poznamenává David Waters, „ovšem léčebná terapie je také mnohem lepší.“ Laham z Harvardu naznačuje, že je možné, že až 400 tisíc angioplastik prováděných každoročně v USA je lékařsky neodůvodněných. Je si jistý tím, že „pacienty velice přehnaně léčíme“.
Někteří vědci zastávají názor, že rozumným řešením je nechat pacienty, aby se rozhodovali sami. To však vyžaduje poskytování podrobných informací o rizicích i výhodách lékařských výkonů, jako je koronární chirurgie, včetně neznámých veličin. Při zkouškách, kdy jedna skupina dostane informace a druhé skupině se nevěnuje žádná zvláštní pozornost, se dobře informovaní pacienti rozhodují v průměru o 23 procent méně často pro invazivnější, agresivnější postupy než druhá skupina. Bez úplných informací dochází typicky k tomu, že „pacienti nechápou, že mají možnosti volby, a dokonce i když to chápou, často strašně přehánějí výhody operace a strašně podceňují to, že by mohli přijít k újmě,“ uvádí Annette M. Cormierová O'Connorová, klinická epidemioložka z Ottawského lékařského výzkumného ústavu a vedoucí osobnost v oblasti takzvaných pomůcek pro rozhodování.
Jde o modelový postoj, který platí pro medicínu obecně. Jak uvádí Nortin Hadler, přehánění týkající se výhod jde daleko za hranice kardiochirurgie. Příliš mnoho běžných stavů je považováno za nemoci, jež vyžadují léčbu, a příliš mnoho druhů léčby přinášejících nejistý užitek se využívá příliš často. „Hadler velmi zásadně zpochybňuje rozumnost takových úvah,“ tvrdí doktor Glenn D. Pomerantz, vedoucí místopředseda pro globální inovaci ve společnosti Cigna. Hadler doufá, že když se mezi lidmi bude šířit osvěta o hranicích medicíny, pomůže to, aby se méně znepokojovali a byli déle zdraví. Mohlo by to také pomoci léčit churavějící zdravotnictví tak, aby bylo hospodárnější. Koneckonců, málo doktorů bude mít námitky proti základnímu receptu: vyhýbat se drastickým výkonům, které pravděpodobně nepomohou a mohly by vlastně ublížit.

Příliš mnoho operací? Je možné, že v překotné snaze léčit nemoci doktoři provádějí agresivní chirurgické zákroky a další výkony, které nepřinášejí jednoznačný užitek nebo se nevyplatí za peníze vynakládané na zdravotnictví. Zde jsou některé příklady:

KORONÁRNÍ BY-PASSY: Údaje z klinických zkoušek ukazují, že po těchto operacích srdce se prodlužuje život pouze u malé podskupiny pacientů. Bez lepších údajů ze zkoušek nebudeme vědět, zda zlepšení v podobě úlevy od bolestí ospravedlňuje rizika spojená s chirurgickými zákroky.

ANGIOPLASTIKA: Doktoři už provedli přes milion angioplastik a počet těchto operací srdce stoupá. Jediným prokázaným přínosem je méně bolesti, nikoli delší život nebo menší počet srdečních záchvatů. Některým pacientům by více prospělo podávání léků.

OPERACE PÁTEŘE: V některých částech USA se provádějí až dvacetkrát častěji než v jiných u pacientů s podobnými potížemi. Mnoho doktorů v současnosti zpochybňuje užitek, zvláště v případě takzvaných fúzí páteře.

Přehodnocování kardiochirurgie BY-PASSY Při běžných operačních výkonech známých jako by-passy chirurgové zlepšují průtok krve tím, že k srdci připojují nové krevní cévy
OBAVY
» Jednomu až dvěma procentům pacientů hrozí nebezpečí, že zemřou na operačním stole
» Komplikace jako srdeční záchvaty, mrtvice a krevní sraženiny nejsou neobvyklé
» Dvacet až čtyřicet procent pacientů postihuje ztráta paměti, která může trvat rok i déle

ANGIOPLASTIKY U angioplastik chirurgové používají balonky nebo katétry, aby roztáhli zúžené tepny. Potom dovnitř vkládají kovové síťkové trubičky zvané stenty, aby cévy zůstaly rozevřené.
OBAVY
» Existuje nevelké riziko, že pacienti dostanou při operaci srdeční záchvat
» Některým doktorům působí starosti komplikace při použití novějších stentů obalených léky
» Po několika letech se znovu můžou objevit symptomy, protože se cévy začínají znovu ucpávat