Cena léčby bude limitována. Společnost se musí začít bavit o tom, jak určí, koho léčit a koho již nikoliv.
Každý určitě zná ve svém okolí někoho, kdo trpí nevyléčitelnou chorobou. A přesto se ho lékaři snaží uzdravit. I když naděje není veskrze žádná a péče o takového pacienta stojí hodně peněz. V budoucnu by ale už tato skupina nevyléčitelně nemocných tuto léčbu podstupovat neměla. Nevešla by se totiž do limitu, který se chystají politici a odborníci stanovit.
Milion korun – cena jednoho roku kvalitního života. A zároveň i hranice, po níž budou zdravotní pojišťovny ochotny platit za léčbu. Již během léta by měla vzniknout komise expertů, kteří budou zkoumat, jak je daná léčba účinná v porovnání s jinou terapií a o kolik je dražší. „Cílem je, aby se obhájila přínosnost nových léků či technologií, které jsou sice na jednotku léčení dražší, ale díky výsledkům, jichž dosahují, se vyplatí. Co se nevyplatí, nebude hrazeno z veřejného zdravotního pojištění,“ vysvětluje poradce ministra zdravotnictví Pavel Vepřek.
Přínosnost konkrétní terapie se hodnotí pomocí tzv. nákladové efektivity. V rámci ní se cena dané péče přepočítává na získaný rok života v plné kvalitě (viz Měření nákladové efektivity). Tomuto ukazateli se říká QALY, anglicky quality-adjusted life year. „Nová léčba se posuzuje z pohledu přínosů a nákladů. Většinou je sice lepší, ale také dražší. Smyslem hranice je neplatit velké peníze za minimální přínos. QALY vyjadřuje tento přínos,“ vysvětluje farmakoekonom Tomáš Doležal.
Výsledkem by mělo být spravedlivější rozdělení peněz. Měření nákladové efektivity má zvýšit transparentnost toho, na co se peníze ve zdravotnictví vydávají a přinést lepší využití peněz. Už to nebude lékař, kdo bude muset rozhodovat o tom, kterému pacientovi se dostane účinné, ale zároveň drahé léčby a který se již do pořadníku nedostane. Principy nákladové efektivity na hodnocení léků vnáší do českého řádu právě projednávaná novela zákona o veřejném zdravotním pojištění.
350 tisíc nikoho nebolí
Hodnotit by se neměly ale jenom náklady na léky. Zkoumáním efektivnosti by měly procházet i výdaje na zdravotnické prostředky, přístroje, investice do zdravotnických zařízení, preventivní a screeningové programy či na síť ambulantní sféry. „Vzhledem k neustálému pokroku ve vývoji nových léčebných postupů a metod lze předpokládat, že jejich mimořádně nákladná část by více či méně mohla přesáhnout ekonomické možnosti stávajícího systému. Z tohoto pohledu by orientační stanovení hranice ochoty platit mohlo mít svůj praktický důvod,“ míní asistent ředitele Revírní bratrské pokladny Jan Vomlela.
Hranici dnes definují mnohé vyspělé státy, které již dříve pochopily, že na veškeré léčení ve zdravotnickém rozpočtu peníze nenajdou, jako třeba Velká Británie, Švýcarsko, Nizozemsko, Belgie či skandinávské země (viz Hranice ochoty platit). Stanovují ji většinou v rozmezí.
Podle doporučení Světové zdravotnické organizace bude český maximální limit vymezen na trojnásobku HDP na hlavu, což je momentálně něco přes milion korun. Spodní interval bude na úrovni HDP na hlavu, tedy kolem 350 tisíc korun. Vše, co bude levnější, bude automaticky a bez dalších úvah zahrnuto do zdravotního pojištění. „Léčba, jejíž cena se bude pohybovat v daném intervalu, bude srovnávána s jinými užívanými technologiemi. To, co se dostane přes trojnásobek HDP na obyvatele, bude z pojištění vyškrtnuto,“ doplňuje Vepřek.
Někdo léčen nebude
Pod drobnohled ale nepůjdou jen nové postupy a metody, které by chtěly prorazit i do českého zdravotnictví. Časem se budou zkoumat i současné terapie. „Hodnocením by měla projít veškerá nákladná péče, vedle zmíněných léčiv i léčba spojená s použitím drahých přístrojů (robotická chirurgie, CyberKnife atd.) a finančně náročného zdravotnického materiálu,“ upozorňuje ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra Jaromír Gajdáček.
Namále tak budou mít kupříkladu robotické operace pro jiné diagnózy, než je rakovina prostaty. Ve všech indikacích, kde je oproti obvyklé laparoskopické operaci přínos zanedbatelný.
Velká debata nastane v onkologii. To je totiž oblast, jež dle zdravotních pojišťoven patří jak v objemu, tak ve výdajích na jednoho pacienta, k nejnákladnějším. „Každoročně je diagnostikováno zhruba 70 tisíc nových onkologických pacientů a přibližně půl milionu pacientů v Česku žije s diagnózou nádorového onemocnění,“ upřesňuje Gajdáček.
Bohužel, zdaleka ne všechny pacienty je možné vyléčit. A přitom léčba je velmi drahá. Chemoterapie vychází na desetitisíce korun měsíčně, biologická léčba na statitisíce. Pacienti ve čtvrtém stádiu nádorového onemocnění již nejsou vyléčitelní, jen jim lze o několik měsíců prodloužit život.
Nejvíce kritizována bývá například léčba rakoviny plic. Ta je úspěšná jen tehdy, když lze nemocného operovat, tedy v počátečním stadiu. Jenže nemoc je v této fázi obtížně diagnostikovatelná. „Musíme se začít bavit o tom, že někdo nebude léčen. Je to ale velký etický problém, lidé z toho budou nesmírně pohoršeni. Uvědomte si, jakou revoluci způsobily regulační poplatky, a to šlo jen o 30 korun,“ upozorňuje předseda České onkologické společnosti Jiří Vorlíček.
A vzpomíná, jak byl nazýván vrahem, když před deseti lety nastolil otázku, zda by se lidem v terminální fázi neměla poskytovat již jen paliativní léčba, tedy pouze zmírňující obtíže.
Neoprodlužovat utrpení
Vedle onkologie by se hodnocení nákladové efektivity mělo primárně zaměřit i na další vysoce náročnou péči, jako je biologická či kardiochirurgická léčba. „Asi 60 procent výdajů z veřejného zdravotního pojištění čerpá přibližně desetina pojištěnců právě na nejnákladnější zdravotní péči. Pro některé z těchto pacientů však léčba neznamená pokrok s nemocí, ale jen prodlužování utrpení. Této skupiny pacientů by se mělo týkat rozhodnutí, jestli by neměla dostat jiný typ péče,“ vysvětluje Gajdáček.
Na biologickou léčbu, již lze aplikovat i pro pacienty s roztroušenou sklerózou, s revmatoidní artritidou či s idiopatickými střevními záněty, vzhledem k vysoké ceně už nyní zdaleka nedosáhnou všichni pacienti. Ale ani ta je nevyléčí, dokáže jen průběh nemoci zpomalit. „Biologická léčba by se měla nasazovat u časných diagnóz. V době, kdy například u nemocného roztroušenou sklerózou dokáže o několik let odvrátit invaliditu. Pro její použití se musí určit rozumné a přesné indikace a zároveň se musí hlídat, kdy ještě zabírá,“ vysvětluje poradce ministra Vepřek.
Hodnocením by ale měly projít i na dávno používané postupy a metody. „Dodnes v českém zdravotnictví přetrvává řada zastaralých postupů a léků. Při hodnocení nákladové efektivity by bylo možno z hrazené péče vyloučit metody, které přinášejí ztráty,“ upozorňuje mluvčí VZP Jiří Rod.
Výdaje a přínosy léčby se ale nemají počítat vždy jen na jednoho pacienta. Důležitou roli hraje i objem. K nejdražším onemocněním proto patří i léčba chroniků, kardiovaskulárních chorob, cukrovky či hemodialýza. Tyto diagnózy nejsou sice drahé na jednoho pacienta, ale protože postihují velkou skupinu obyvatel, například diabetiků je v Česku k osmi set tisícům, dělají do zdravotnického rozpočtu velký zásek. Nový zázračný lék na cukrovku pro všechny by tak byl v souhrnu velmi drahý, byť by zdaleka nepřekročil stanovenou hranici ve výši trojnásobku HDP na hlavu.
Ale ani pak naděje nemusí pohasínat. „Když úřad vydá rozhodnutí, že nějaká terapie není nákladově efektivní, začínají jednání s výrobcem. Ten třeba sníží cenu. Nebo se dohodnou na sdíleném riziku, kdy pojišťovny zaplatí za léčbu jen těch pacientů, u nichž byla úspěšná,“ vysvětluje farmakoekonom Doležal.
Viagra jen z vlastní kapsy
Jenže hodnocení nákladové efektivity nemá jen samé plusy. „Zhoršuje kvalitu péče o staré a dlouhodobě nemocné,“ upozorňuje profesor Vorlíček. Když se například díky očkování proti pneumokokovi zachrání život tříletého dítěte, získá tím dalších sedmdesát let života. Naproti tomu, u seniora je zisk dalších let násobně nižší a nákladová efektivita dané terapie je tak podstatně horší. Proto se musí parametr QALY používat opatrně. „Nákladová efektivita nemůže být jediným kritériem. Kdyby se nezaplatila léčba někomu na smrt nemocnému, bylo by to v rozporu s Listinou základních práv a svobod,“ upozorňuje právník Ondřej Dostál. Některé země, jako třeba Švédsko či Nizozemsko, zvyšují hranici ochoty platit, když roste závažnost onemocnění. Jiné přípravky se zase z úhrad vyřazují. Například Viagru a další léky na potenci jejich uživatelé velebí za to, jak jim zvýšily kvalitu života, přesto se společnost rozhodla, že tyto pilulky si má každý platit sám. Na druhém konci žebříčku jsou ale nemoci, jejichž diagnóza je smrtící, a proto ochota platit léčbu roste. Platí to například jak pro některé druhy rakovin, tak pro tzv. vzácná onemocnění, která jsou charakteristická tím, že postihují méně než pět z deseti tisíc obyvatel. Většinou jsou genetického původu a často se projeví již u malých dětí. K těmto onemocněním patří diagnózy jako plicní hypertenze, cystická fibróza, hemofilie, Turnerův syndrom, mukopolysacharidóza a mnoho dalších. V Česku žije přibližně 20 tisíc takových pacientů, z nichž asi třetina se nedožije pěti let věku. Léčba některých vzácných onemocnění je přitom velmi drahá. Například léky užívané k enzymové substituční léčbě stojí dvacet až třicet milionů korun ročně. Protože ale těchto případů je v každé zemi vždy jen málo, terapie se pacientům hradí. Podobná je i situace s transplantacemi orgánů. I ty stojí na jeden případ velké peníze. Když se ale tyto náklady rozpočítají do mnoha dalších let, jež díky zákroku pacient získá, klesá pak cena na jednotku (rok života) a cena terapie se do stanoveného limitu vejde. Diskuse o nákladové efektivitě jsou ale v Česku teprve na počátku. Ještě hodně let uplyne, než naznačené postupy zdomácní v českém prostředí. Nyní chybí nejen odborníci, kteří si umějí s problematikou poradit, ale i exaktní data o terapiích. „Od politického rozhodnutí, že se stanoví hranice ochoty platit, k tomu, že se měření nákladové efektivity v dané zemi naostro zavedlo, uplynulo ve většině zemí pět až deset let,“ upozorňuje Doležal.
MĚŘENÍ NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY: QALY
K porovnání nákladů a přínosů jednotlivých terapií se používá ukazatel QALY (quality-adjusted life year, rok získaného života v plné kvalitě). Metoda QALY měří, jak dlouho a v jaké kvalitě díky léčbě může konkrétní pacient žít a zároveň porovnává různé typy procedur. Při měření kvality života se zvažuje řada faktorů, například úroveň bolesti, mobilita pacienta či jeho pocity. Kvalita života se může pohybovat od záporných hodnot (nejhorší možný zdravotní stav) přes 0 (smrt) až do 1 (nejlepší zdraví). Poté, co QALY porovná, jak moc lze něčí život prodloužit a zlepšit, zvažuje se efektivita nákladů vynaložených na léčbu. Počítá se, kolik stojí náklady na léky a další ošetření na QALY – na jeden rok života v plné kvalitě.
Příklad:
Pacient X trpí vážným, život ohrožujícím onemocněním.
- Jestli pokračuje v dosavadní standardní léčbě, bude žít ještě jeden rok a kvalita jeho života dosáhne hodnoty 0,4.
- Kdyby ale dostal nové léky, bude žít ještě jeden rok a tři měsíce a kvalita života se mu zvedne na hodnotu 0,6
Nová léčba se porovnává se standardní péčí na získané QALY takto:
- standardní léčba: 1 (1 rok života navíc) x 0,4 = 0,4 QALY
- nová léčba: 1,25 (1 rok a 3 měsíce navíc) x 0,6 = 0,75 QALY
Z toho plyne, že pacientovi X nová léčba přidá 0,35 QALY (tedy 0,75 – 0,4 QALY = 0,35 QALY).
- Nové léky stojí 10 000 liber, standardní 3000 liber.
Aby se vypočítal náklad na jeden QALY, rozdíl mezi těmito cenami (7000 liber) se dělí získaným QALY (0,35). Po přepočítání zjistíme, že nové léky by stály 20 000 liber na jeden rok života v plné kvalitě, tedy na QALY. Zdroj: The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Hranice ochoty platit
(výše na QALY)
Velká Británie 30 000 liber
Austrálie 69 900 australských dolarů
Nový Zéland 20 000 novozélandských dolarů
Kanada 80 000 kanadských dolarů
USA 93 500 dolarů
Nizozemsko 80 000 eur
Slovensko 26 500 eur
