Superléky na rakovinu za příliš mnoho peněz

18. 6. 2004

Nové léky prodlužují život, ale jejich cena může položit celý stát

V léčbě rakoviny přichází revoluce a Charles G. Gibson stojí v předních řadách. Právem. Jednapadesátiletý houstonský řidič náklaďáku už dnes neměl být naživu. V červenci roku 2001 mu byl diagnostikován nádor plic v pokročilém stadiu. Jen zlomek takových pacientů přežívá déle než dvanáct měsíců. Po roční vyčerpávající chemoterapii oznámili lékaři Gibsonovi, aby se připravil na svůj konec. Ten se ale místo toho přihlásil do neobvyklého klinického pokusu.
Došlo k prudkému obratu. Doktor Roy S. Herbst, specialista na rakovinu plic v houstonském M. D. Anderson Cancer Center, nasadil Gibsonovi kombinaci nového léku proti rakovině tračníku Avastinu a experimentálního přípravku k léčbě rakoviny plic Tarcevy. Tyto dva výrobky společnosti Genentech patří do nové generace cílených léků určených k zablokování růstu nádoru a zkrocení rakoviny v chronickou, ale zvladatelnou chorobu. Po několika měsících se Gibsonův tumor zmenšil o neslýchaných devadesát procent. „Považuji se za optimistu,“ přiznává Gibson, „ale přesto se mi to zdálo neuvěřitelné.“ Bude teď dostávat dál oba léky, dokud budou držet nemoc v patřičných mezích. Není to sice naprosté vyléčení, avšak lepší než všechny dosavadní možnosti.

Dvacet tisíc ročně.

Náhodné zlepšení? Vůbec ne, odpovídají onkologové, kteří jsou přesvědčeni, že Gibsonovy výsledky mohou být během několika let běžné. Jeden aspekt této léčby však zatím zůstává velkou překážkou: mimořádně vysoká cena. Obvyklá chemoterapie stojí měsíčně několik stovek dolarů, zatímco nitrožilně aplikovaný Avastin spolyká 4400 dolarů měsíčně. Očekává se, že Tarceva, pilulka, kterou americký Úřad pro potraviny a léky pravděpodobně koncem tohoto roku schválí k používání, se bude cenou blížit ke dvěma tisícům dolarů za měsíc.
Takové ceny, typické pro nové terapie cílené na specifické buněčné mutace, hrozí nadměrně zatížit už tak napjatý systém léčebné péče. Odhaduje se, že ve Spojených státech bude letos diagnostikována rakovina plic asi u 174 tisíc lidí. Kdyby byť malá část těchto nemocných absolvovala některý z typů cílené léčby, náklady by byly obrovské. A jak by se přijetí a používání takových léků šířilo, narůstaly by náklady geometrickou řadou a účet státního zdravotnictví by se nafoukl až do stratosféry. Už tak si léčba rakoviny vyžádá podle National Cancer Institute celostátně 64 miliard dolarů ročně v přímých nákladech a dalších 125 miliard v ušlé produktivitě. Protože rakovina ohrožuje nejvíce skupinu obyvatelstva nad 65 let, budou náklady nepochybně se stárnutím populace narůstat. „Jak bychom si mohli dovolit nabírat další léky za dvacet tisíc dolarů ročně, když už takové máme?“ ptá se Michael A. Friedman, ředitel City of Hope National Medical Center v Los Angeles, a dodává, „To by mohlo státní zdravotní rozpočet úplně vyčerpat.“ Vzhledem k rychlému rozvoji budou Spojené státy brzy čelit těžkému rozhodování, kolik chtějí utratit za léčbu rakoviny – a komu se léčby dostane. Hrozícímu hlavolamu s náklady byla přesto na první celostátní konferenci o rakovině, konané 5. až 8. června, věnována jen malá pozornost. Ačkoliv byla sedmadvaceti tisícům účastníků shromáždění Americké společnosti klinické onkologie v New Orleans předložena řada přelomových výsledků, žádné semináře věnované nákladům se nekonaly.
Není pochyb, že nad spoustou věcí lze jásat. Nejuspokojivější pro onkology je pokrok v úspěšné léčbě nejúpornějších rakovinných zabijáků – nádorů plic, tračníku, prsu a prostaty. Studie za studií prokazovaly, že jak nová generace cílených terapií, tak lepší použití starších chemoterapeutických léků jsou schopny prodloužit nejčastější dobu přežití pacientů s rakovinou v rozvinutém stadiu, jež dosud znamenala rozsudek smrti. „Pouhé pomyšlení na to, že můžete spolknout pár tablet, a výrazně tím zmenšit tumor plic či tračníku, je ohromující,“ poznamenává Robert J. Mayer, šéf oddělení gastrointestinální onkologie v bostonském Dana-Farber Cancer Institute. „Je to převratný, báječný nový svět,“ tvrdí Mayer.
Nic ale není zadarmo. Nové terapie umožnily lékařům v uplynulých pěti letech téměř zdvojnásobit nejčastější dobu přežití pacientů s pokročilou rakovinou tračníku na 22 měsíců. Během této doby, jak připomíná Leonard Saltz z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center v New Yorku, velkoobchodní cena léků použitých u jediného pacienta s rakovinou tračníku vyletěla z pěti set dolarů v roce 1999 na dnešních 250 tisíc. Pojišťovny byly ochotné to hradit, protože léky jsou pořád ještě levnější než operace. A pacienti dosud nepřežívali tak dlouho, aby se stali příliš drahou zátěží. S prodlužující se dobou přežití se tyto náklady stávají čím dál větším problémem. „V pokladně prostě není dost peněz na léčbu všech,“ upozorňuje Saltz.
Farmaceutické společnosti trvají na tom, že léky musí být tak drahé, aby vyrovnaly náklady na vývoj, které dosahují až osmi set milionů dolarů na jednotlivý lék. S tím, jak budou lékaři objevovat nová využití, by ale ceny měly klesat. Léky, jako je Erbitux společnosti ImClone Systems nebo Avastin, jsou sice schválené k léčbě rakoviny tračníku, ale působí i na mutace, vyskytující se v celé řadě tumorů. Například Erbitux, jehož měsíční dávka přijde na dvanáct tisíc dolarů, získal značnou pozornost účastníků konference Americké společnosti klinické onkologie díky klinickému výzkumu, který prokázal, že lék může prodloužit nejčastější dobu přežití pacientů trpících některým z nádorů v oblasti hlavy a krku z dvaceti osmi na padesát čtyři měsíců. Generální ředitel společnosti ImClone Daniel S. Lynch prohlašuje, že pokud bude lék schválen pro více typů rakoviny, budou muset jeho cenu znovu zvážit.
Pomocí by byly lepší diagnostické testy. Většina terapií stále dosahuje nízkých procent úspěšnosti: lék Iressa společnosti AstraZeneca, jehož použití přijde na 1700 dolarů měsíčně, funguje jen u deseti procent pacientů s rakovinou plic. Vědci pracují na metodách, jak určit vztah mezi specifickými mutacemi a účinností léku tak, aby jej nepodávali zbylým devadesáti procentům. Vývoj takových testů je však obtížný. A pacienti navíc chtějí vyzkoušet jakýkoli lék, o němž se domnívají, že by jim mohl pomoci.
Onkologové, farmaceutické společnosti a vlády se budou muset zaměřit na vyhledávání nejvhodnějších cest snižování cen. Bodem, od něhož by mohli začít, je větší důraz na diagnostiku a efektivní schvalovací proces. A společnost zatím musí čelit obtížnému dilematu: vyplatí se léčba za každých okolností bez ohledu na to, jak nízké jsou šance na úspěch? A pokud ne, jak budeme rozhodovat, kdo lék dostane, a komu jej odepřeme?