Čtvrtina národa je obézní. Pod její vahou úpí vyčerpaná státní kasa
Ještě nedávno vypadal premiér Petr Nečas, kdysi celkem štíhlý chlapec, jako roztékající se sněhulák. A s ním i nejméně polovina jeho kolegů ve vládě a v Parlamentu. Masově se rozpínající tloušťka je přitom jedním z největších strašáků, nejen zdraví, ale i státních rozpočtů. Možná i tato hrozba přinutila šéfa „vlády rozpočtové odpovědnosti“, aby se svým tělem něco dělal.
Díky krabičkové dietě, kterou mu prý naordinovala jeho věrná souputnice Jana Nagyová, začal viditelně hubnout.
Mnoho následovníků ale zatím nemá.
Obezitou vyvolaná onemocnění trápí celkem jeden a půl milionu Čechů a Češek.
Tlustí lidé téměř třikrát častěji trpí cukrovkou a dvakrát častěji je ohrožuje vysoký krevní tlak než jejich spoluobčany. „Náklady na léčbu obézních pacientů se skokem zvyšují. Stejně tak rostou i náklady sociálního systému. Řada těchto lidí totiž přichází o práci a končí v invalidním důchodu,“ varuje poslanec Jiří Skalický (TOP 09), který koncem loňského roku uspořádal na toto téma seminář ve Sněmovně.
Na celém světě žije 1,6 miliardy osob s nadváhou, čtvrtina z nich je obézních. Výskyt této choroby již dosáhl pandemických rozměrů. Každé desáté úmrtí v Evropě jde na vrub tloušťky. Pětadvacetiletý tlouštík má desetkrát větší pravděpodobnost, že předčasně zemře než jeho štíhlý kamarád. V mnoha zemích trpí nadváhou polovina obyvatel, v USA je obezita jednou z nejdražších diagnóz.
Množí se Válečci Jde o závažný rizikový faktor, který vede k rozvoji metabolických onemocnění, jako je například cukrovka nebo lupenka, přispívá k progresi dalších onemocnění pohybového aparátu, je spojen s rizikem kardiovaskulárních chorob. Právě tloušťka může za pětinu nádorových onemocnění. Všechny tyto choroby patří k chronickým, a tedy těm nejdražším. Je provázena řadou psychických problémů a ovlivňuje výkonnost. Lidé s nadváhou mívají nižší příjmy a trpívají depresemi a sebepodceňováním. Ještě horší je, že prudce roste i počet tlustých dětí. Podle Národní zprávy o zdraví a životním stylu dětí a školáků trpí nadváhou či obezitou přibližně pětina chlapců a desetina dívek. Ještě v roce 1995 se léčilo pro obezitu jen necelých devět tisíc dětí. Loni jich bylo již třiapůlkrát více. „Ve Velké Británii je tento problém úplně tragický. V Evropě je pozitivní vývoj jen ve Skandinávii. Díky dobře nastaveným preventivním programům počet tlustých dětí již neroste, ale stagnuje,“ upřesňuje profesor Martin Fried, přednosta obezitologického centra OB klinika. Dětská otylost je nebezpečná.
Nezpůsobuje sice tak výrazné zdravotní komplikace, ale s osmdesátiprocentní pravděpodobností budou tyto děti tlusté i v dospělosti.
Celkem v tuzemsku žije 21 procent obézních obyvatel. V produktivním věku se s obezitou druhého stupně (to je například člověk s hmotností 110 kilogramů při 175 cm výšky) potýká půl milionu lidí, dalších dvě stě tisíc s ještě vyšším stupněm tloušťky.
Tloustnoucí děti částečně vysvětlují, proč se od roku 2000 o tolik zvýšil počet korpulentních dospělých. Jednoduše Válečci vyrostli.
I když podíl otylých v posledním realizovaném průzkumu za rok 2010, který si u agentury Stem/Mark zadává Všeobecná zdravotní pojišťovna, mírně oproti roku 2008 poklesl (viz Hubení v defenzivě). To ale nic nemění na faktu, že za posledních deset let armáda obézních nakynula o polovinu.
Postižení tloušťkou začínají přidruženými nemocemi trpět kolem pětačtyřiceti let věku. U těch, již jsou kypří od dětství, se komplikace objevují až o deset let dříve. V období, kdy by měli být na vrcholu sil. „Průměrný český občan dostane cukrovku ve třiceti procentech případů. Ženy s BMI nad 35 už ale mají devadesátiprocentní pravděpodobnost, z mužů jsou to tři pětiny. Lidé s ještě o pět bodů vyšším indexem mají diabetes zaručen vždy,“ upřesňuje profesor Štěpán Svačina z III. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
V kategorii produktivních lidí proto dramaticky rostou náklady na léčbu. Jsou také častěji nemocní, s čímž koreluje pokles pracovní aktivity. „Hrozí, že tento vývoj podřízne ekonomiku státu mnohem dříve než tolik diskutovaní senioři a jejich důchody,“ doplňuje Fried.
Nezřídka se obézní pacient dostane do smrtící spirály, kdy kvůli časté nemocnosti nejprve ztratí zaměstnání a zůstane na podpoře, čímž se sníží jeho příjmy. Postupně pozbude vůli se tloušťce bránit, ztrácí na hybnosti, což končí hospitalizací a někdy i definitivním vyloučením ze společnosti.
Sádlo operacím překáží Ještě v 80. letech minulého století byli obezitologové raritou. V následujícím desetiletí vztah většiny společnosti k onemocnění lapidárně shrnuje výkřik: Ať se tlustí tolik necpou! Až v posledních letech si začali odborníci i část veřejnosti nebezpečný fenomén uvědomovat. I když stále mnoho z nich zavírá před neúprosnou realitou oči. Nejde ale jen o to, že obézní lidé rychleji umírají. I běžné nemoci, jako například infekce či úrazy, se u obézních komplikují a jejich léčba stojí více. „Náklady na běžnou operaci jsou vyšší o čtvrtinu až třicet procent. U těch specializovaných se vžil termín diskriminace obezitou. Jde o ortopedické zákroky či transplantace. Tlustí pacienti se totiž hůře operují, hůře se hojí, operace jsou méně úspěšné. Proto je bohužel nepodstupují pokaždé, i když jsou na zákrok indikováni,“ vysvětluje profesor Fried.
Ze statistik států Evropské unie vyplývá, že přímé roční náklady na zdravotní péči o závažně obézní pacienty dosahují trojnásobku částky za léčbu osob s normální váhou a tvoří kolem desetiny z celkových zdravotnických výdajů. V Česku takový pacient vyjde zdravotní pojišťovnu v průměru na 115 tisíc korun ročně. Náklady ještě narůstají se zvyšujícím se počtem zdravotních komplikací, zejména diabetu 2. stupně.
Jen v Česku žije na 80 tisíc lidí, kteří jsou extrémně otylí. Ti už mají zdravotní obtíže vždy. Za prudký rozvoj obezity může vedle neblahého životního stylu, kdy z denního programu lidí téměř vymizel pohyb, doplněného množstvím nevhodné kalorické stravy, také genetická predispozice. Nemyslí se tím jen korpulentní rodiče. „Je to z dávných dob, kdy tuhé podmínky přežili jen ti silnější. A tuto genetickou informaci si neseme v sobě,“ vysvětluje profesor Fried.
Jak přiškrtit žaludek Na druhou stranu, neblahý fenomén je i výzvou pro průmysl. Ani v sousedním Německu, k němuž jsme poslední desetiletí vzhlíželi jako ke vzoru welfare state, ještě před pár lety neměli k dispozici jediné CT, jehož pomocí by mohli vyšetřovat nadměrné pacienty. Lékaři je proto vozili do výjimečně dobře vybavené zoo v Brémách, jež vlastnila uvedený přístroj v patřičných rozměrech, aby mohla zkoumat nemocná zvířata. Spolu s tučněním společnosti se množí požadavky na zvláštní vybavení nemocnic, jako jsou vedle přístrojů vyztužené židle, operační stoly, speciální polohovací a vyšetřovací lůžka, výtahy s vyšší nosností, uzpůsobené nástroje a mnoho dalších.
Vedle technického a medicínského pokroku v léčbě obezity se také objevují všelijaké doplňky stravy, které mají údajně napomáhat k hubnutí, i když často zůstávají bez jakéhokoli efektu. „Je to obrovský kšeft. Obezita je obtížně léčitelná a pacienti se dokola vracejí. Různé diety či potravinové doplňky jsou komerčně velmi úspěšné, protože ani medicíně se nedaří s tímto problémem zdárně bojovat. Pacienti vydávají hodně peněz za přístupy zbytečné a nevědecké,“ vysvětluje profesor Štěpán Svačina.
Naopak dobře fungují tzv. bariatrické operace. Jedná se o zhruba deset typů výkonů v oblasti trávicího systému, které zmenšují objem žaludku nebo zkracují vstřebávací délku střeva. „Jsou vysoce efektivní. Nejenže vedou ke zhubnutí, ale vymizejí i zdravotní komplikace, které doprovázejí tloušťku,“ zdůrazňuje Svačina. Cukrovka 2. typu, zvýšený krevní tlak, refluxní choroba či hyperlipidemie vymizejí ve více než 90 procentech případů. Stejně často přispívají tyto operace ke zlepšení srdeční činnosti, osteoartrózy, spánkového apnoe či stresové inkontinence. Prvotním impulzem k zákroku tedy nemá být hubnutí, ale nutnost vyléčit život ohrožující nemoci a návrat pacienta do nerizikové skupiny pacientů.
Čtyřiapadesátiletá pacientka, paní Martonová, měla problémy se žaludkem, trpěla cukrovkou a vysokým tlakem. Pravidelně užívala spoustu léků, chodila často na kontroly. Po poradě s lékaři před bezmála třemi lety podstoupila v pražské OB klinice operaci zvanou biliopankreatická diverze. Nyní je již více než rok absolutně bez cukrovky, nemá potíže s tlakem a jako bonus shodila 42 kilogramů. „Je pravda, že operace je velice bolestivá, hlavně první dva měsíce jsou kruté. Ale zbavila jsem se mnohem větších problémů a i váhu mám pod kontrolou, i když dietu nedržím. Zákrok mě přiměl ke změně životního stylu, jím častěji menší porce a změnily se mi chutě. Je to ale běh na dlouhou trať, a i když vám lékaři hodně pomohou, je to hlavně na vás,“ popisuje pacientka efekty léčby. Jedinou nevýhodou je nutnost doživotních kontrol, zda tělu nescházejí důležité živiny, a pravidelné užívání vitaminů. „Pořád je to ale o sto procent menší zátěž než předtím,“ dodává Martonová.
Stop amatérské léčbě Přesto jsou tyto operace poměrně raritně užívanou metodou. Zdravotní pojišťovny jsou ochotny je hradit pacientům s BMI nad 40 nebo nad 35, pokud trpí další chorobou.
Takových lidí v zemi žije několik set tisíc, ale ročně se jich operuje jen zhruba 1500. Průměrná cena zákroku dosahuje 70 až 90 tisíc korun. Což se podle odborníků pojišťovně vrátí nejpozději do tří let, u cukrovkářů o rok dříve. „Operovaných diabetiků je pět maximálně deset procent. Přitom na lécích pro ně lze hodně ušetřit. Diabetes je nejdražší diagnóza na světě. Cukrovka by klidně mohla zcela vymizet, jenže lékaři jsou zafixováni na farmakologické léčbě. Buď na operaci vůbec nepomyslí, nebo ji pacientovi rozmluví, když přijde sám s tímto návrhem,“ upozorňuje Svačina.
I když v západoevropských zemích jsou bariatrické operace častější, například v sousedním Rakousku podstupují bariatrický zákrok ročně čtyři až pět tisíc lidí, ani tady zatím nepronikly ke všem pacientům. Dvě procenta evropské populace patří k těžce obézním, z nich se ovšem operuje pouhá jedna až dvě setiny.
Jak říká profesor Svačina, v Česku se navíc v mnoha případech léčí amatérsky, s pacientem se dostatečně nepracuje před zákrokem a po něm, část nemocných je k němu špatně indikováno. Operovat by se ale mělo až poté, co se vyčerpají možnosti konzervativní léčby, a po shodě multidisciplinárního týmu, jehož součástí je vedle obezitologa gastroenterolog, nutriční terapeut i psycholog. Nezbytnou podmínkou úspěšné operace je zkušený bariatrický chirurg a anesteziolog.
Nejde přitom o to, aby se každý korpulentní pacient hned řezal. Nejprve musí držet dietu, začít se pohybovat a podstoupit kognitivněbehaviorální terapii. Až když tyto nástroje včetně vhodné farmakoterapie selžou, má se volit radikálnější metoda. Profesor Fried odhaduje, že operování pěti až osmi tisíc pacientů ročně by v Česku zastavilo neustálý růst počtu nemocných.
Pouhá bariatrická chirurgie tedy společenský problém nevyřeší. Pacienta je nutno sledovat komplexně. Zároveň je prokázáno, že není možné efektivní péči o obézní zajišťovat plošně. Vybavit nemocnici přizpůsobeným nábytkem, nástroji, přístroji a vyškolit personál a lékaře pro péči o nadměrné pacienty představuje náklady v desítkách milionů korun. Jen například operační stůl, který unese dvousetkilového člověka, stojí přes tři miliony korun. Obezitologové proto razí koncept, aby v zemi vzniklo pět až osm XXL center.
Mělo by jít o multidisciplinární zdravotnická zařízení, která budou odborně, technicky a organizačně vybavena pro poskytování péče obézním. Pokud by se tyto zdravotní služby koncentrovaly, měly by se ekonomicky zefektivnit a zároveň by se péče standardizovala. „Pacient by měl zajištěnu péči obezitologickou, bariatrickou a v léčbě přidružených chorob, jako je diabetes či vysoký tlak, ale i v dalších oborech, v gynekologii, ortopedii, očním. Operační týmy v těchto jiných diagnózách by za nimi jezdily,“ vysvětluje Martin Fried. Právě jím řízená OB klinika je v zemi téměř ojedinělým zařízením, které tyto nároky splňuje. I pro nemocné je koncentrace do center příjemnější. Kvitují s povděkem, že nejsou centrem pozornosti jako v běžných nemocnicích, že personál je na péči o ně připraven, že si mohou bez obav sednout na židli či použít toaletu.
Pojišťovny ale zatím nejsou projektem příliš nadšeny. „Bylo by to dobré, ovšem jen v případě, že by se péče o tyto pacienty skutečně přesunula do XXL center. Ale po zkušenostech s onkologickými centry, v nichž prudce narostly náklady, ale jinde neubyly, či se vznikem dialyzační péče v lázních, kdy se opět náklady nepřeskupily, tomu nevěřím. Praktičtí lékaři například získali speciální kód erudice diabetika, takže se u nich zvedly úhrady, což se ale v jiném segmentu neprojevilo poklesem. Z medicínského hlediska mají obezitologové pravdu, ale ekonomický efekt je sporný,“ míní ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Jaromír Gajdáček.
Na sportování nezbylo Bohužel dosud neexistuje ani žádná ucelená koncepce pro léčbu obezity a předcházení jejím škodlivým efektům. „V USA je to již tématem, u nás nikoli,“ podotýká Svačina. Prevence obezity má prý všechny předpoklady, aby byla účinná. „Problém je zaprvé vnímán jako závažný. Zadruhé jsou známy faktory nemoci a stejně tak jsou známy cesty, jak obezitu zastavit,“ vysvětluje hlavní hygienik ČR Vladimír Valenta. Za tloušťku vedle již uvedené genetické predispozice může neadekvátní výživa, nedostatek pohybu a atraktivní podněty k nezdravému životnímu stylu.
Právě pohyb je nejdůležitějším faktorem.
Mnohem důležitějším než kult hubenosti.
„Kdyby lidé zhubli o desetinu své hmotnosti, sníží se výskyt cukrovky o polovinu. Ale pohyb je základ. Silnější člověk, který se třikrát týdně zpotí při cvičení, je zdravější než štíhlý, který se vůbec nehýbe,“ zdůrazňuje Svačina. Jenže v tom je zakopán pes. Jak zjistila zmíněná zpráva o životním stylu dětí, sotva čtvrtina z nich dosahuje na Světovou zdravotnickou organizací doporučovanou hodinu pohybové aktivity denně. S rostoucím věkem navíc chuť hýbat se rychle klesá, naopak převažuje čas strávený pasivně před televizní či počítačovou obrazovkou. „Děti už nechodí po škole zaběhat si ven, jako tomu bylo dřív. Rodiče se o ně bojí a drží je uměle doma. Školáci pak tráví čas u televize a u ní i jedí. Na jídlo se nesoustředí, a pak toho snědí víc, než potřebují,“ popisuje Martin Fried.
Ti rodiče, kteří chtějí aktivně vést děti ke sportu, mají ale ztíženou situaci. S odlivem veřejných peněz z tohoto sektoru, naposledy iniciovaným ministrem financí Miroslavem Kalouskem, který výtěžek z loterií, jenž do té doby doplňoval sportovní rozpočet, předal obcím, se prudce zvedají náklady na aktivní kroužky. I rodiče s průměrnou mzdou si horko těžko mohou dovolit platit ročně několik tisíc, někdy i desítek tisíc za pohybovou aktivitu potomků. A což teprve ty tři pětiny zaměstnanců, kteří nedosahují ani na průměrný výdělek. Mnoho studií přitom potvrzuje, že jedna koruna vložená do podpory masového sportování ušetří státu třikrát tolik na erárních výdajích.
Marná učebnice „Řešení obezity není jen zdravotnickým problémem, ale celospolečenským,“ zdůrazňuje Gajdáček. Souhlasí s ním i ostatní. Nemají přitom na mysli jen marketingové kampaně, ale například budování cyklostezek, veřejných sportovišť, podporu pohybových programů ve školách. Restrikce nefungují, jak zjistili i Dánové, kteří letos upouštějí od teprve před pár lety zavedené daně na tučné potraviny. Naopak účinnější by mohla být motivace formou bonusů ze zdravotního pojištění těm, kteří dodržují lékařova doporučení.
Například Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR postupně zavádí speciální zdravotnické programy pro rizikové pacienty.
Praktický lékař je odměňován za to, že optimalizuje péči o ně. K preventivním programům patří projekt Zdraví jako vášeň, který se snaží motivovat ke zdravému životnímu stylu. Ale to jsou zatím jen střípky, které nemají celospolečenský dopad. Před několika lety sice vznikla Národní rada pro léčbu obezity, ale nakonec se jen párkrát sešla, a pak tiše zanikla.
Kupodivu ani mezi odbornou veřejností nejsou znalosti o nebezpečnosti obezity běžné. Jak uvedl hygienik Valenta, z výzkumu mezi libereckými praktickými lékaři vyplynulo, že pouze ve 28 procentech případů byli pacienti s nadváhou poučeni o výživě.
A celých pětapadesát procent mediků je přesvědčeno, že otázky prevence vůbec není třeba probírat v ordinaci praktických lékařů.
Profesor Svačina nedávno oponoval novou učebnici o životním stylu pro sedmé třídy základních škol. „Je to naprosto promarněná příležitost. Našel jsem v ní nejméně dvacet zdravotnických nesmyslů,“ říká zklamaně.
Experti potvrzují, že je třeba rozšířit povědomí mezi praktickými doktory o tom, že obézní pacienti potřebují obezitologickou léčbu. Stejně jako mezi lidmi představu, že nejsou odsouzeni k neustálému přibývání na váze a že jim lze pomoci. Přestože bylo prokázáno, že šedesát procent lidí kvůli genetické dispozici tloustne, i když se jinak chová stejně jako jejich štíhlí kolegové. „Nejde jen o to, že obézní umírají o deset až dvanáct let dříve, když se s nimi nepracuje. Ale mladí tlustí jsou mnohonásobně častěji v pracovní neschopnosti či nezaměstnaní. A i když žijí kratší dobu, jsou drazí. Místo aby platili daně a další odvody, vlastně jen čerpají,“ varuje profesor Fried. Prostě zdaleka ne vždy platí pořekadlo, kdo šetří, má za tři.
Pohyb je základ. Silnější člověk, který se třikrát týdně zpotí při cvičení, je zdravější než štíhlý, který se vůbec nehýbe Magická hranice 25 BMI (body mass index) Výpočet: podíl hmotnosti osoby v kilogramech a její výšky v metrech, umocněno na druhou (kg/m2)
Graf
Podváha BMI nižší než 18,5
Tělesná hmotnost v normě BMI v rozmezí 18,5–24,9
Nadváha, tzv. preobezita BMI v rozmezí 25,0–29,9
Obezita I. stupně BMI v rozmezí 30,0–34,9
Obezita II. stupně BMI v rozmezí 35,0–39,9
Obezita III. stupně BMI vyšší než 40
Tři pětiny tlouštíků Rozdělení obyvatel ČR dle BMI (v %)
Podváha 2
Morbidní obezita 2
Obezita II. stupeň 6
Obezita I. stupeň 15
Ideální váha 41
Nadváha 35
pramen: Obezita v ČR, výzkum Stem/Mark pro VZP
Hubení v defenzivě Vývoj obezity od roku 2000, dle BMI (v %)
pramen: Obezita v ČR, výzkum Stem/Mark pro VZP
O autorovi| Marcela Alföldi Šperkerová • alfoldi@mf.cz
