Ultrapřesná smrt pro nádory

Nové protonové centrum chce první onkologické pacienty léčit již na podzim. Smlouva s VZP ale zatím není podepsána

Na spadnutí je dlouho očekávaný grand opening protonového centra, které bude nejmodernější metodou léčit pacienty s nádory. Zařízení, jež vyrostlo v areálu pražské nemocnice na Bulovce, je vybaveno nejnovější technologií pro radiologickou terapii. „V říjnu bychom měli začít léčit první pacienty,“ říká hlavní lékař protonové terapie Jiří Kubeš. Doufá, že do konce roku do centra zavítá padesát až osmdesát nemocných. Pokud se rozjezd střediska podaří, mohli by se Češi v brzké době zařadit k 80 tisícům onkologicky nemocných z celého světa, kteří byli dosud léčeni touto unikátní terapií. Podle původních informací z roku 2009, kdy se koplo do základního kamene, mělo centrum přijímat první pacienty již letos v létě a do plného provozu naběhnout v polovině roku 2013. Mezi zdravotnickou veřejností se ale začaly v posledních měsících šířit zprávy, že proces se trochu zadrhl. Zdravotní pojišťovny jsou zatím rády. I když je protonová terapie vynikající pro některé typy nádorů, jako vše nové v medicíně je dosud poměrně drahá. Roční výdaje z veřejného zdravotního pojištění na uvedený typ léčení odhadují odborníci na půl miliardy korun. Dosud vůbec není jisté, že pojišťovny ještě letos podepíší s protonovým centrem smlouvu o úhradách za léčbu pacientů. „VZP jedná o možnostech poskytování a úhradě hrazených služeb tohoto typu, nicméně jsme stále na začátku těchto jednání a mluvit zde již nyní o smlouvě v návaznosti na nějaké datum je předčasné,“ upozorňuje mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Jiří Rod.

Terapie s nízkými riziky

Ve světě nyní funguje na pětatřicet protonových center. Nejvíce jich provozují Spojené státy americké, kde vzniklo v roce 1992 první při kalifornské Univerzitě v Loma Lindě. Další centra v posledních dvou desetiletích byla otevřena v Japonsku, Kanadě, Číně, Velké Británii, Francii, Německu, Itálii, Polsku, Rusku, Švédsku, Švýcarsku, Jižní Koreji a Jižní Africe (viz Protonová terapie). Oproti konvenčnější fotonové terapii likviduje protonová léčba okolní zdravou tkáň v mnohem omezenější míře, a to díky tomu, že hlavní „výbuch“ energie exploduje právě v nádoru a potom klesá až k nule, takže zdravé tkáně za nádorem nejsou ozářeny vůbec a ty před ním mnohem menší dávkou. Proto by se v protonovém centru měli léčit hlavně lidé s kriticky lokalizovanými a v podstatě neoperovatelnými nádory například v oblasti oka, míchy, plic, hlavy, krku a prostaty. „Terapie je také velmi vhodná pro dětské pacienty. Klasické ozařování totiž v jejich teprve rostoucím organismu může vyvolat dlouhodobé negativní účinky. U protonu se tato rizika redukují na třetinu,“ vysvětluje Kubeš. Léčeny mohou být také nádory nezhoubné či degenerativní onemocnění oční sítnice. Prozatím ve stadiu výzkumu je využití technologie u Parkinsonovy a Alzheimerovy nemoci či u epilepsie.

Málo záříme

V České republice každoročně onemocní rakovinou na 70 tisíc nových pacientů, přičemž léčba protonem může být dle představ zástupců centra přínosná pro deset až patnáct procent z nich. Pokud je novotvar diagnostikován v časném stadiu, když ještě nemetastazuje jinde v těle, dává pacientům ozařování podobně jako chirurgické odstranění nádoru vysokou šanci na úplné uzdravení. Zahraniční odborné společnosti doporučují jedno protonové centrum na asi deset milionů obyvatel. Léčba se většinou provádí ambulantně a procedura je nebolestivá. Jejich frekvence závisí na velikosti a typu nádoru, celkově kúra probíhá po dobu čtyř až pěti týdnů. Příprava pacienta před ozářením trvá přibližně dvacet minut, samotné ozáření pak asi minutu. Děti léčbu podstupují v celkové anestezii. Myšlenka přivést tuto moderní technologii do České republiky se zrodila již na počátku tisíciletí. Odborné lékařské společnosti stejně jako resort zdravotnictví se proti takové investici nejprve bránili. Standardní radioterapie byla v té době totiž v Česku poměrně zanedbaná, chyběly ozařovací přístroje. V podmínkách, kdy bylo financování této léčby podhodnoceno, se odborníci se obávali příchodu unikátní a drahé technologie určené pro léčbu limitovaného procenta pacientů. V posledních letech ale byla díky bruselským fondům onkologická pracoviště již slušně vybavena a náhled specialistů se posunul. „Díky těmto investicím je v zemi struktura fotonových zářičů akceptovatelná. Myslím, že situace u nás již na vznik protonového centra dozrála. Je třeba ovšem pečlivě racionalizovat indikace,“ zdůrazňuje profesor Jiří Petera z Kliniky onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové a zároveň předseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky.

I přesto v počtu ozařovaných země značně zaostává za vyspělým světem. V USA jsou to dvě třetiny všech onkologicky nemocných, v Evropské unii polovina, ale v Česku zatím jen 37 procent. „Byť se v posledních letech dostupnost radioterapie značně zlepšila a vznikla dobře vybavená pracoviště, ze setrvačnosti ne všichni lékaři odesílají pacienty k léčbě zářením, i když je u nich indikována. Navíc nádorová onemocnění jsou v tuzemsku často zachycena v pozdějších stadiích, kdy již nelze tuto léčbu použít,“ vysvětluje profesor Petera.

I když vznik protonového centra podporuje, ne u všech indikací mají podle jeho slov protonové paprsky jasnou výhodu. Jednoznačný benefit z nich má desetina pacientů léčených radioterapií. „Především u dětí, u nichž klesá riziko vzniku sekundárních nádorů vzniklých zářením a u nádorů dobře ohraničených a v blízkosti citlivých tkání. Slibné výsledky byly prezentovány také u novotvarů plic,“ upřesňuje Petera.

Prahou půjčené pozemky

Protonové centrum se začalo stavět v květnu 2009. Jde o čistě soukromý projekt bratrů Václava a Pavla Laštovkových, jejž financuje dceřiná společnost banky Erste, Immorent. Unikátní technologii dodává belgická společnost IBA, která vybavila zhruba polovinu pracovišť ve světě. Na Bulovce má fungovat celkem pět ozařoven, z toho tři pracují s pohyblivým svazkem, jedna se svazkem pevným a poslední bude určena pro ozařování nádorů oka. Ta by měla začít fungovat nejpozději počátkem roku 2015. Zářiče budou doplňovat moderní diagnostické přístroje – CT, PET/CT a magnetická rezonance, jež umožní lékařům přesně lokalizovat nádor a stanovit přesný ozařovací plán. Pracoviště bude schopno ročně léčit dva a půl tisíce pacientů.
Na projekt banka založila v roce 2008 developerskou společnost Immorent PTC, jejímž prostřednictvím se investice, jež dosahuje tří a půl miliardy korun, financuje. Pozemky na stavbu poskytl pražský magistrát v areálu nemocnice na Bulovce. „Jde o pronájem pozemků o celkové rozloze zhruba šest tisíc čtverečních metrů. Výpůjčka pozemků umožní výstavbu protonového centra a je uzavřena na šest let. Z toho dva roky má investor na získání stavebního povolení, a jakmile vstoupí v platnost, musí do devadesáti dnů zahájit stavbu. Maximálně do šesti let musí být centrum hotové a zahájit zkušební provoz,“ uvedl v roce 2006 dnes již bývalý radní Pavel Klega. Dodal, že Praha bude dodržování smluvních termínů kontrolovat. Vlastní provoz centra bude ošetřen standardní nájemní smlouvou mezi Prahou a společností. Doba nájmu je stanovena na osmdesát let, prvních dvacet let bude nájemce platit 30 korun za čtvereční metr ročně, v dalších letech bude nájem stanoven ve výši v místě a čase obvyklé. Další smlouva bude stanovovat povinnost nájemce převést po ukončení nájmu budovu protonového centra na Prahu.
Provozovatelem zdravotnického zařízení je právě společnost bratrů Laštovků Proton Therapy Center (PTC), jež má uvedený úvěr splácet zhruba deset let po náběhu do plného provozu. Což se mělo stát přesně za rok, teď se ovšem dle informací z trhu bod zlomu poněkud vzdaluje. Zlé jazyky mluví až o ročním zpoždění. Prý se nedostávají peníze. Loni na podzim z projektu odešel dosavadní ředitel Antonín Pečenka a s ním i většina odborného týmu, ještě předtím jej v červenci opustila klíčová osoba, jež za Immorent na investici dohlížela. Dokonce se na trhu spekuluje o tom, že okolo společnosti Immorent PTC krouží zájemci o její koupi. Mluvčí mateřského Immorentu odkázal týdeník Euro s otázkami na PR oddělení klienta, tedy protonové centrum. Jeho představitelé jakékoli zpoždění popírají. Vše podle nich běží, jak má. Tým fyziků, radiačních onkologů a dalších odborníků již prý v centru pracuje. Na podzim přijdou první pacienti na ozařování a již v létě na obecnou diagnostiku, přístroje se právě instalují do připravených ambulancí. Finišuje se i s dokončovacími pracemi na stavbě, upravuje se parkoviště, zahrada, vstupní hala. Rovněž hlavní technologie – cyklotron – se již testuje dodavatelem technologie. V červenci bude PTC žádat o povolení Státní ústav pro jadernou bezpečnost (SÚJB).
„Nyní je řízení o povolení k nakládání se zdroji přerušeno až do 30. září, protože PTC musí doplnit ještě další informace. Jakmile se tak stane, zase jej spustíme, i před uvedeným datem,“ vysvětlila ředitelka odboru usměrňování expozic SÚJB Jana Davídková. Na udělení povolení má úřad standardní lhůtu devadesát dní, pokud bude vše v pořádku. Až poté může začít PTC se zkušebním klinickým provozem, a tedy s dosud nejsložitější fází celého procesu.

Úhrady zatím otevřené

Ještě předtím ale musí představitelé centra dohodnout úhrady se zdravotními pojišťovnami. Samo ozařování protonovým paprskem je dražší než konvenční radioterapie. V průměru na jednoho pacienta by mělo jít o půl milionu korun. Počáteční výdaje však do jisté míry kompenzuje nízká míra vedlejších účinků, na jejichž léčení tedy není nutné vynakládat další peníze. Profesor Petera říká, že protonová terapie je asi 1,3- až 1,5krát dražší než konvenční ozařování, lékař Kubeš mluví jen o rozmezí 1,2- až 1,3násobku. „Z našeho pohledu není tato nová kapacita nezbytná, ale její potřebnost musejí posoudit zdravotní pojišťovny,“ uvádí mluvčí ministerstva zdravotnictví Vlastimil Sršeň. Centrum disponuje smouvou o smlouvě budoucí s VZP, jíž podepsal Antonín Pečenka v době, kdy byl nuceným správcem pojišťovny. Příslib definuje podmínky pro uzavření standardní smlouvy. „Je třeba zvažovat řadu faktorů, které jednání o úhradách ovlivňují. V užším kontextu se jedná například o samotný charakter těchto hrazených zdravotních služeb, které jsou v českém prostředí zcela nové. V širším kontextu se pak může jednat o dopad těchto zdravotních služeb na objemy srovnatelné zdravotní péče dosud poskytovaných jinými zdravotnickými zařízeními,“ vysvětluje mluvčí pojišťovny. Otázka případné úhrady je podle jeho slov zatím stále otevřená. Ačkoli může mít tato nová technologie řadu odpůrců, jako ostatně vždy novoty mívají, z dostupných zdrojů se zdá, že pro některé typy pacientů je tím nejlepším, co mohou dostat. Proto by byla škoda, kdyby se nepodařilo nesrovnalosti vyřešit a protonové paprsky by zůstaly českým pacientům nedostupné. „Protonové centrum v Praze má být na špičkové úrovni. Teoretické předpoklady, že řadě pacientů pomůže, tady jsou. Jen je nutné pečlivě zvažovat indikace a i nadále podporovat dosavadní pracoviště, která rozvíjejí moderní metody fotonové terapie,“ zdůrazňuje profesor Petera.

Protonová terapie

Metoda byla vyvíjena již od roku 1946 americkým fyzikem Robertem R. Wilsonem. Kladně nabité částice jádra vodíku jsou v cyklotronu urychleny na zhruba poloviční rychlost světla. Poté jsou usměrněny magnetickým polem do velmi úzkého paprsku a s vysokou mírou přesnosti přeneseny do novotvaru.
Většinu energie předá protonové záření výhradně nádorové tkáni. V porovnání s dosavadními postupy šetří zdravé tkáně před nádorem a téměř nepoškozuje zdravé tkáně za ním.
Ve světě pracuje na pětatřicet protonových center, nejvíce jich je v USA.
První vzniklo v roce 1990 při kalifornské Univerzitě v Loma Lindě.