Odpovědní ministerští úředníci zatáhli občana do hry pseudoargumenty
Žádný krok v polistopadové existenci veřejného zdravotního pojištění nevyvolal takovou vlnu občanského zájmu jako zavedení regulačních poplatků. Nemá význam přilévat olej do požáru diskusí o (ne)ústavnosti počinu ministerských úředníků. To ať rozsoudí povolaní. Pozornost je třeba spíše věnovat technice uvedení do praxe, souvislosti regulačních poplatků s ostatními fázemi avizované reformy zdravotnictví a v neposlední řadě i diskusi nad tím, zda regulační poplatky dostojí svému jménu (názvu). Tedy zda skutečně přispějí k regulaci zdravotní péče.
Platit je normální.
Všem odpůrcům poplatků je nutné říct, že poplatky za přístup ke zdravotní péči jsou běžnou zvyklostí i v solidaritou ovládané západní Evropě. Jak píše ekonom Miroslav Zámečník, stali jsme se členy klubu, ve kterém je většina světa. Chudí, bohatí, všichni platí. V „chudém“ Bulharsku jedno „toaletářské“ euro za vyšetření, u léků až 75 procent z ceny. V bohatém a solidárním Německu platí deset eur za den hospitalizace a tak dále. Nemá smysl zacházet do detailů, kdo chce, informace si najde. Zkrátka, platit v ordinacích lékařů je normální. Přesto má český způsob několik „zvláštností“.
Bezproblémový rozběh.
Na důkaz bezproblémového rozběhu regulačních poplatků uspořádali ministerští úředníci po několika lednových dnech tiskovou konferenci. Téměř vrozený stádní syndrom českého naturelu přiměl běžného tuzemského občana k disciplinované platbě v ordinacích. Lékařská horlivost se pak opírá o vědomí, že konečným přístavem regulačních poplatků jsou bankovní účty, kasičky, šuplíky zdravotnických zařízení. Tedy, vše funguje. A zde je první problém. Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že díky poplatkům zůstane více peněz na nákladnou péči.
Dvě procenta.
Podle Health Data Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) je však 89 procent péče v Česku hrazeno z veřejných zdrojů, tedy zdravotními pojišťovnami. O nákladné péči to platí beze zbytku. Jinými slovy, z vybraných poplatků si mohou lékaři maximálně obměnit nábytek v ordinacích, na přímou péči pro pacienty nepůjde z poplatků ani koruna. Navíc odhady o celkovém objemu vybraných poplatků se různí, kolísají od čtyř do více miliard korun. Podle výročních zpráv zdravotních pojišťoven bylo v roce 2006 v systému vybráno na pojistném 180,36925 miliardy korun. Předpokládaná dvě procenta nijak nepřevrátí ekonomickou podstatu fungování celého systému.
Dočasný pokles.
Neobstojí ani argument, že díky poplatkům přestanou pojištěnci chodit k lékaři, a tak v systému zbude více peněz. Možná dočasně poklesne počet návštěv, zkušenosti z jiných zemí však ukazují, že se trendy po roce, dvou vracejí k „normálu“. Minimálně dosahují úrovně, která nemá zásadní vliv na ekonomiku systému. Na Slovensku klesly v první polovině roku 2003 návštěvy lékařů o deset procent a pohotovostí o třináct procent ve srovnání s rokem 2002. Četnost návštěv ambulantních specialistů a pobytů v nemocnicích klesla pouze o dvě procenta. Přitom v prvním roce po zavedení bývá pokles největší.
Omezení na špatné straně.
Až dosud se všechny bitvy na kolbišti veřejného zájmu o zdraví českých občanů odehrávaly mezi pojišťovnami a lékaři, často za asistence státní správy. Občan stál mimo a často byl pouze nechtěným rukojmím stávkových pohotovostí bílých plášťů. Nyní je situace opačná. Občane, plať, uvědom si, že péči nedostáváš zadarmo, konečně budeš u lékaře váženým, rovnocenným partnerem. Tak jednoduché jsou nejčastější obhajoby ministerstva zdravotnictví. Občan byl zatažen do hry pochybnými argumenty. Je to právě on, kdo má svými třiceti až devadesáti korunami zastavit křivku čerpání péče. Bývalý ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Jiří Němec tvrdí na svých seminářích jednu malou, ale přitom zásadní pravdu. Omezení čerpání péče lze dosáhnout především restrikcí na straně poskytovatelů. Tento aspekt se však v rámci zavedených poplatků naprosto vytrácí. Naopak, lékaři získávají dodatečné příjmy, občan, nacházející se před lékařem v okamžiku své zdravotní tísně, nedostává naprosto nic. Na jeho postavení se pramálo zlepší.
Přehmaty.
Asi je zbytečné rozepisovat zcela evidentní přehmaty aplikovaného systému regulačních poplatků - novorozenci v inkubátorech a platby, kdy se do nemocnice zcela evidentně nedostáváte svou vinou, a řada dalších, které jsou nutnou součástí podobného experimentu. Pokud ministerstvo nezmění svůj přístup, řada souvislostí navíc vyplyne navenek až postupem času. Například u ceny léků, kde regulační doplatky hrají jednu z významných rolí, jsou pravidla zatím nastavená tak, že jediný vhodný lék pro českého pacienta bude zřejmě ten nejlevnější. Jinak bude sahat do kapsy, a někdy pořádně hluboko. Způsobuje to rozdílný přístup k referenčním košům při stanovení ceny léku a určení jeho základní úhrady.
Léky s otazníkem.
Zatímco cena bude odvozená od ceny v ekonomicky srovnatelných zemích, základní úhrada se bude odvíjet od úhrady nejlevnějšího generika v dané referenční skupině, případně nejnižší ceny v některé ze zemí EU. V případě nových inovačních léků, které nespadají do žádné z referenčních skupin a jejichž uvedení se dá očekávat v léčbě závažných onemocnění, bude pacient doplácet 30 procent z ceny léku. Z veřejného zdravotního pojištění půjde na lék pouze 70 procent ze stanovené ceny. A ta nebude v případě převratného léku rozhodně malá. Zhoršení dostupnosti péče je v takovém případě nasnadě, pacient nemusí být vždy schopný doplatit zbytek v ceně léku. Navíc jak uvedla v lednu na svých webových stránkách agentura Bloomberg, studie provedená americkými univerzitami (Harvardovou a Michiganskou) dokazuje, že i nízké poplatky demotivují pacienty, aby užívali pravidelně předepsané léky na chronické a jinak závažné nemoci (cukrovka, astma, vysoký krevní tlak). Studie byla provedená na 105 tisících případů a počítala s poplatky už od pěti dolarů. Pokud pacienti mají platit vyšší poplatky, vede je to k rozhodnutí omezit spotřebu léků na chronické choroby, a proto riskují fatální následky.
Kdo „zaplatí“ poplatky.
Navzdory optimismu ze zmíněné lednové ministerské konference je nutné si uvědomit, že zavedení regulačních poplatků má za sebou tu nejsnazší část. Byla vypálena první salva. S odstupem několika týdnů přijdou ke slovu zdravotní pojišťovny, které musejí z hlášení poskytovatelů péče evidovat poplatky na rodná čísla jednotlivých pacientů-pojištěnců. Konfrontace v údajích mezi občanem a pojišťovnou přijde o několik měsíců později, kdy je pojišťovna povinná vracet přeplatek pojištěnci - složenkou, na účet, přímo na přepážce… kdo ví? Chronicky nemocný pojištěnec, pro kterého má být limit ochranou, však i po jeho překročení platí dál, a pojišťovna bude muset přeplatky ve dvouměsíční lhůtě vracet. Podle Petera Pažitného, spoluautora slovenské zdravotní reformy, byly tamní poplatky stanovené tak, aby pokryly předpokládané administrativní náklady. Ty činily pět až sedm slovenských korun na jeden poplatek. V Česku podobný kalkul není známý a zdravotní pojišťovny přistupují ke zvýšené administrativní zátěži různě. Systém započítávání doplatků u léků, trojí různá výše poplatků, některá obecná a nepříliš exaktní ustanovení vyhlášky o regulačních poplatcích, to vše vytváří z evidence poplatků a následné komunikace pojišťovny s pacientem složitou administrativní záležitost, jejíž konkrétní podobu ukážou až následující měsíce.
Absolutní politizace.
Dnes je téměř jisté, že uvedení regulačních poplatků do života přinese autorům avizované reformy medvědí službu. Z několika důvodů. Tím hlavním jsou argumenty, jimiž jsou platby v ordinacích zdůvodněné. Nejde o to ušetřit peníze na nákladnou léčbu, to z poplatků ani nepůjde, zamezit plýtvání péče tím, že se poplatky dotýkají plošně téměř všech. Posílení role pacienta jako zákazníka zní vzhledem k výši plateb až směšně. Právě tyto odpovědi zaznívají z ministerstva nejčastěji.
Obhajoba těmito pseudoargumenty zakrývá hlavní důvody pro reformu. Tedy nejenom my, ale celá vyspělá Evropa stárne, prodlužujeme si život, a přitom se nůžky mezi možnostmi moderní medicíny a penězi, které dáváme do systému, rozevírají. Nejde však o ryze český problém. Potýká se s ním celý svět a řeší jej různě. Českým specifikem je téměř absolutní politizace problému. Reformy důchodů, zdravotnictví a možná i školství patří do oblasti společenské nadstavby, kde by se mělo otáčet kormidlo alespoň za minimálního společenského, politického, elitářského konsenzu. Nic takového dnes u nás neplatí. Avizovaný užitek z poplatků zcela určitě nevyrovná ztrátu z veřejné diskreditace možných reforem. Jejich klíčovým a zásadním prvkem má být změna statutu zdravotních pojišťoven. I zde však autoři prosazují návrh nekonkrétními a nepřesvědčivými argumenty. Převod současných pojišťoven do rukou akcionářů, případně jejich privatizace, orientace na zisk a tak dále je jiné, rozsáhlé, zásadní a mnohem kontroverznější téma než upocený start s regulačními poplatky.
Neučit se z vlastních chyb.
Paradoxně je celkový finanční stav systému veřejného zdravotního pojištění v současnosti v kladných číslech a umožňuje hledání optimálního řešení. Neohrabaná, v poslední době podrážděná komunikace odpovědných úředníků však věští posun směrem k ještě větší nevraživosti a politické nekorektnosti možné diskuse. Osud zdravotnické reformy v rukou současné koalice proto začíná připomínat stav, na který v Česku upozorňuje americký ekonom českého původu Milan Zelený. Ten ve své knize Neučte se z vlastních chyb, tvrdí, že „lidské bytosti nejsou pokusná morčata, aby si na nich politici prubovali svá pomýlení, svá chybování a svá ,učení se‘. Příliš mnoho životů je tím degradováno a často i zničeno. Všechny ty novelizace, dodatky, úpravy, to vše dokazuje, že se naši politici ,učí‘ na úkor svých vlastních, často bezmocných občanů. Musíme se učit z chyb druhých, obzvlášť my Češi“.
