Pojišťovny mají začít soutěžit o ceny léků i služeb zdravotnických zařízení
Bleskovou rychlostí připravilo ministerstvo zdravotnictví věcný záměr nového zákona o zdravotních pojišťovnách. Vláda by se jím měla zabývat během několika málo týdnů, paragrafované znění má vzniknout v létě. Hlavním cílem je posílit pravomoci pojišťoven, aby mohly regulovat a kultivovat síť zdravotnických zařízení, a řídit tak své náklady. Zároveň budou pojišťovny odpovědné za to, že zajistí pro své klienty dostupnou a odpovídající zdravotní péči. Resort spolu s tím připravuje novou verzi zákona o veřejném zdravotním pojištění, která vymezí, na jakou léčbu mají lidé nárok. Kromě věcného obsahu bude určen z časového a geografického hlediska. Tedy jak daleko má mít člověk k lékaři a jak maximálně dlouho má čekat na plánovanou operaci. „Pojištěnec má nárok na zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění v takzvané základní variantě. Současně má právo si zvolit ekonomicky náročnější variantu, kdy mu zdravotní pojišťovna uhradí základ a pojištěnec doplatí pouze rozdíl,“ vysvětluje se v návrhu zákona. Pojišťovnám bude rovněž povoleno zakládat dceřiné společnosti, které by mohly poskytovat připojištění například právě na nadstandardní služby. Vedle toho by samozřejmě v nabídce mohly mít i cestovní či úrazové pojištění.
Vzniká nový sazebník
Šíře nadstandardů aspoň zpočátku nebude nijak široká. Jaká léčba bude pacientům hrazena v základní variantě, by měla kromě ministerstva rozhodovat i Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, respektive odborné lékařské společnosti. Ministerstvo zdravotnictví do konce května hodlá připravit technickou korekci nyní platného sazebníku léčebných výkonů a převést jej do digitální podoby. Poté ho předá k posouzení odborníkům.
„Cílem má být spravedlivější sazebník, který srovná neopodstatněné výkyvy v cenách. Odborné společnosti budou mít za úkol vytipovat, kde mohou pacientům nabídnout luxusnější, nikoliv však z medicínského hlediska účinnější verzi terapie. Pacient si pak bude moci zvolit, co chce a co už ne. Ministerstvo zároveň bude garantovat, že základní varianta léčby bude plně dostačující ke zlepšení jeho zdravotního stavu,“ vysvětluje poradce ministra Pavel Vepřek.
Konečná verze sazebníku bude součástí úhradové vyhlášky pro příští rok, dle níž pojišťovny honorují lékaře a nemocnice. Sazebník má být tak v podstatě vodítkem toho, co bude hrazeno pacientům z veřejného zdravotního pojištění.
Koalice zatím diskutuje otázku, zda nadstandardy budou vymezeny vyhláškou, již by vydávalo ministerstvo zdravotnictví, či zákonem, který by se ovšem musel pravidelně novelizovat s tím, jak pokročí medicínská věda. Do kategorie nadstandardních terapií by mohly spadat například lepší materiály, typicky kyčelní kloub či lehká sádra, anebo robotické zákroky či operace šedého zákalu.
Pozitivní seznamy léků
Zdravotní pojišťovny jsou ve věcném záměru koncipovány jako neziskové organizace svého druhu, jejichž fungování se bude z velké části řídit obchodním zákoníkem. Napříště mají opustit fondové hospodaření a vést normální účetnictví včetně controllingu a reportingu, jak je běžné u obchodních společností. Budou ale muset udržovat určitou minimální míru solventnosti, aby byly schopné dostát svým závazkům vůči pacientům.
Role managementu a správních rad bude posílena. Výměnou za to však budou mít radní právní odpovědnost za své rozhodování, přičemž ručit mají majetkem. Zároveň chce zákon omezit politický tlak na řízení pojišťoven. Změní se totiž systém voleb do správních rad a počet jejich členů klesne na devět až patnáct. Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP) například nyní ovlivňuje třicetičlenná správní rada, přičemž dvě třetiny členů dosazují poslanci a třetinu ministerstvo zdravotnictví.
Pojišťovny mají navíc získat další pravomoci – budou aktivně soutěžit o ceny léků a vést pozitivní seznamy doporučených medikamentů. „Chtěli bychom dospět k podobnému modelu jako v Nizozemsku, kde pojišťovna jednou ročně vyhlásí soutěž mezi dodavateli na konkrétní lék na recept. Vítěz pak získá polovinu trhu, druhý v pořadí třicet procent a bronzový výrobce pětinu trhu,“ vysvětluje ředitel kabinetu ministra Jan Růžička. Tento nástroj by měl účinněji snižovat náklady pojišťoven než dosud navrhovaná generická preskripce.
Podobnému procesu mají být podrobeny i ceny zdravotnických prostředků, kam spadá vše od obvazů třeba až po kardiostimulátory. Nejprve se ale budou muset prostředky kategorizovat do skupin, v nichž je s určitou tolerancí možná jejich záměna. Z kategorizace pak vyplyne, do jaké míry jsou hrazeny z veřejných peněz.
To ale není vše. Pojišťovny mají také soutěžit o služby zdravotnických zařízení. „S poskytovateli budou uzavírat individuální smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb se zřetelem ke kvalitě, ceně a efektivitě zdravotní péče,“ píše se ve věcném záměru. Se svými pojištěnci mají přitom uzavírat dohody o zdravotně pojistném plánu. V budoucnu by tedy měla být umožněna jakási umírněná forma řízené péče, kdy budou pojišťovny ekonomicky motivovat své klienty, aby se léčili u preferovaných lékařů či nemocnic. Časem by si pojišťovny měly konkurovat i výší nominální pojistky, již budou vybírat nad rámec povinných odvodů z mezd.
BOX:
Nový koncept pro zdravotní pojišťovny
– sjednocení právní úpravy zdravotních pojišťoven (nyní VZP funguje dle jiného zákona než ostatní pojišťovny)
– budou zrušeny dozorčí rady
– posílí se role managementu a správních rad s akcentem na kvalitu ekonomického fungování pojišťoven
– zavádí větší průhlednost voleb do správních rad, což má omezit politický tlak na rozhodování pojišťoven; počet členů by se měl pohybovat mezi devíti až patnácti
– umožní pojišťovnám zakládat dceřiné společnosti, které budou provozovat komerční zdravotní pojištění
– společné činnosti budou převedeny na nově ustavenou Kancelář zdravotních pojišťoven, jež bude zároveň fungovat v první instanci jako dohledový orgán; ve druhé instanci, především z hlediska hospodaření, jím bude ministerstvo zdravotnictví
– zákon se zaměří na regulaci institucionální podoby pojišťovny, stanoví podmínky pro provozování veřejného zdravotního pojištění a požadavky pro vydání licence
– zákon definuje požadavky na organizaci zdravotní pojišťovny a její povinnosti a práva vůči pojištěncům, povinnosti při hospodaření a rovněž povinnosti vůči dohledovému orgánu
