Můžete odkládat změnu, flikovat něco, co je v podstatě špatně, ale ono vás to jednou dožene. Dokonale se nám to povedlo hned ve dvou klíčových oblastech českého zdravotnictví - v obou případech prostřednictvím žalob u Ústavního soudu. Ten má nahradit svým rozhodnutím to, co nedokázala udělat exekutiva ani obě komory parlamentu za více než dvacet let.
Otázkou je, zda na ctihodné soudce nenakládáme příliš mnoho pokud jde o očekávání, že oni nás zbaví „bulharských konstant“, tedy matematických přepočtů, jejichž cílem je, aby to nějak vyšlo.
Případ první: úhrady zdravotní péče
Netrvalo ani pět let od spuštění nového systému financování zdravotní péče prostřednictvím zdravotního pojištění 1. ledna 1992, než se ukázalo, že si Česko nemůže dovolit úhrady založené na platbách za výkon. Bodejť by ano, když na jedné straně byli poskytovatelé péče motivováni maximalizovat výkony a vykázané body, za které měli dostat zaplaceno - co bod, to koruna. Plátci péče, tedy zdravotní pojišťovny, neměly - a v podstatě dodnes nemají - šanci účinně a levně rozpoznat, co je racionálně a důvodně poskytnutá zdravotní péče, a co je bohapusté „točení výkonů“. Samotný pojištěnec, jakmile se dostane do role pacienta, a není zatížen žádnou přímou platbou, samozřejmě neodmítá péči a další vyšetření u odborného specialisty pochopitelně také ne.
Je vám úplně jasné, že takhle založený systém je v podstatě jenom hladce vyasfaltovanou dálnicí, po níž sviští náklady na zdravotní péči, které svou dynamikou daleko předbíhají zdroj svých příjmů (dynamiku mezd a platů) směrem k finančnímu kolapsu. Alternativou je dupnutí na brzdu v podobě opuštění systému výkonových úhrad v mnoha oblastech. To se u nás stalo v roce 1997, kdy praktičtí lékaři pro děti i dospělé přešli na kapitační platby (v podstatě platba za registrovaného pojištěnce), ambulantní specialisté dostali regulaci na výkonové platbě (při překročení se jim odměna krátí) a nemocnice přešly v podstatě na paušály (to co loni plus pár procent navrch).
Zejména v případě úhrad nemocnicím to bylo od začátku vnímáno jako provizorium, samo o sobě nespravedlivé, protože kdo si „natočil výkony“ bez ohledu na jejich racionalitu, bude odměněn v každém dalším roce, a to prostřednictvím indexace. Novou spravedlnost měl zajistit systém založený na diagnostických skupinách (DRG), což je americký vynález, jehož prostřednictvím platí vláda v USA za zdravotní péči pro seniory nad 65 let v rámci programu Medicare. Těch skupin bývá kolem tisícovky. V podstatě jsou to relativní ceny, které vyžadují neustálé poměřování a ověřování nákladů na srovnatelné případy od co největšího počtu dodavatelů. Celé kouzlo spočívá v tom, že za stejné věci platíte stejně. Přešly na něj mnohé zdravotní systémy mnohem větší než je Česko. Pro nás je relevantní Německo s jeho dlouhým přechodným obdobím a specializovanou institucí na sběr dat. Taky to tam nebylo a není jednoduché.
Ekonomickou historii českého zdravotnictví najdete zde.
Přečtěte si více o zdravotní péči:
Lázeňská péče má svá pravidla. Nástup si nemůžete sami vybírat
Odmítli vám lázně? Můžete se odvolat
Touto dobou už bylo jasné, že v Česku s jeho genezí úhrad za akutní lůžkovou péči neplatíme za stejné věci stejně, což se ví už od roku 1997, a s DRG jako řešením koketujeme asi tak patnáct let. Dokonce jsme ho slavnostně „restartovali“, protože ten starý nebyl dost chytrý. Vždycky byl a je problém v tom, že „to nevychází“, což znamená, že přechod na tenhle model úhrad by znamenal, že fakultní nemocnice by nedokázaly uhradit jejich podstatně vyšší režie. A protože „český systém“ je ovládán fakultními nemocnicemi, znamenal by přechod na úhrady podle DRG buď finanční krizi „fakultek“ a ohrožení péče v nich (nemyslitelné), anebo takové navýšení úhrad, aby byli všichni spokojeni. Ale ty miliardy navíc nemáme.
Zjevné nespravedlnosti v úhradách jsou samozřejmě oprávněným důvodem ke stížnosti k Ústavnímu soudu, kterou loni podala skupina 51 senátorů. Jak se k tomu má Ústavní soud postavit? Nařídit přechod na DRG se lhůtami a rozumným přechodným obdobím. Podívejte na Německo, které je osminásobně větší, ale i komplikovanější, a také to zvládli, mimo jiné díky instituci na sběr dat. Stížnost k ÚS je natolik široce koncipovaná, že může spustit důkladnou reformu celého systému. Bylo by přitom ale vhodné .
Případ druhý: corporate governance zdravotních pojišťoven
Nějak se budeme muset vypořádat také se systémem správy zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, který opět na základě návrhu 19 senátorů (v čele s MUDr. Alenou Dernerovou) posuzoval Ústavní soud, ale v tomto případě již rozhodl. Opět lze konstatovat, že v tomto případě si současná úprava koledovala o nějakou gramotnější úpravu, než je ta současná. Ta určuje jako navrhovatele kandidátů do správních a dozorčích rad nejen „reprezentativní zaměstnavatele“, ale i „reprezentativní odborové organizace“, přičemž na základě kvóra odvozeného od podílu na odvedeném pojistném se kandidáti nejen navrhují, ale i volí. Jistěže musejí být pojištěnci.
Problém to je, ale řešitelný, dokonce docela systémově, a nejlépe to vyplyne opět z historie. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se v roce 1992 začaly zakládat jako konkurence VZP. Ta sice měla na začátku monopol, ale bez plného přerozdělení vybraného pojistného (jež přišlo mnohem později) nebylo těžké vyzobat z koláče rozinky v podobě relativně zdravějších a lépe vydělávajících pojištěnců. Tohle byla forma benefitu - dokonce i v systému, kde pojistné je odvozeno od hrubé mzdy (13,5 procenta, z toho 9 procent zaměstnavatel). Stačilo vsadit na to, že přejdou hlavně kmenoví zaměstnanci a jejich rodinní příslušníci (nikoli senioři a méně atraktivní pojištěnci) z méně výdělečných nepříslušných oborů.
Na rozdíl od historicky vzniklých systémů byl ten náš totiž po roce 1992 od samého začátku koncipován jako otevřený - přehlásit se mohl od VZP každý - nicméně sázka vyšla. Netrvalo dlouho a chytřejší ředitelé pojišťoven začali přemýšlet o tom, že by dávali bonusy za nečerpání péče. Ještě méně času ovšem zabralo, než začaly „slabší kusy“ bankrotovat, anebo hledaly zachránce pod křídly někoho silnějšího - z někdejších 27 pojišťoven jich do dneska zůstalo sedm.
Nejste spokojeni se svou zdravotní pojišťovnou? Čtěte, jak ji změnit
Jinak řečeno, původní kmeny pojištěnců se velmi naředily a volební mechanismus se stával s každým dalším naředěním (pojištěnci mohou pojišťovnu měnit, což je správně) méně obhajitelným. Jsou-li zaměstnanecké pojišťovny produktem fúze, lze nějaké právo nominovat volitele dohledat z rodokmenu zakladatelů a korekce přes změnu zaměstnavatelů s nějakým minimální podílem je v pořádku. V případě odborářských volitelů je to však dnes v podstatě neobhajitelné s tím, že striktně vzato nemají spojitost ani na platby pojistného, ani na pojištěnce, které nereprezentují, nota bene jsou-li mezi nimi třeba OSVČ. Systém je nepochybně diskriminační, a měl by se změnit.
Ústavní soud stanovil lhůtu do konce září 2019, dokdy je třeba jej upravit. Je to vyšší dívčí. Můžeme si klidně vyrobit internetovou demokracii pro statisíce až miliony pojištěnců, akorát riskujeme to, že „systém“ bude předmětem snadného únosu. Žijeme v Česku a měli bychom vědět, co v hovorové češtině znamená slovo „velrybář“, a že zdravotní pojišťovny hospodaří s veřejnými penězi v řádu miliard až desítek miliard korun ročně. Připusťme zároveň, že nemá smysl udělat ze zaměstnaneckých pojišťoven pouhou kopii VZP i v této oblasti a volit orgány prostřednictvím poslanců, krajských zastupitelů, atd.
Asi nejrozumnější je zachovat nějakou kombinaci nominantů státu (koneckonců je tady platba za státní pojištěnce) a dalších plátců pojistného, tedy zaměstnavatelů (podle odvedeného pojistného) a zástupců samoplátců/pojištěnců minimálního klíče. Alternativně konstituovat jinak představenstvo (stát, nebo zakladatelé, s vyšším požadavkem na kapitál) a jinak dozorčí radu (pojištěnci prostřednictvím sdružení s minimálním kvórem pro nominaci kandidátů, samoplátci a zaměstnavatelé prostřednictvím podobného klíče). Hlavně by nebylo dobré sedat na horká kamna a opakovat stejné chyby investičních fondů, kampeliček a posobně.
