Absurdita umírání

17. 12. 2012

V rozvoji mobilní hospicové péče stát nikam nepokročil. Poslední počin se sociálními dávkami ohrožuje životaschopnost kamenných zařízení

Člověk už si v této zemi opravdu připadá jako blázen. Nesmyslné paragrafy se přebíjejí s dalšími absurdnostmi, až se pozorovateli zdá, že snad soutěží o titul Blbost roku. Z této dílny pochází i listopadové nařízení v oblasti sociálních dávek, které resort práce a sociálních věcí v důvodové zprávě označil za pouhou legislativně technickou úpravu. „Žijeme v napětí, jak zvládneme příští rok. Nejenže již několik let klesají provozní dotace poskytované z rozpočtu ministerstva práce a sociálních věcí, ale díru v rozpočtech nadělají i změny v udělování příspěvku na péči,“ varuje šéf Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče a Hospice sv. Lazara v Plzni Jakub Forejt.

Ministerstvo ještě pod vedením Jaromíra Drábka připravilo novelu, která mění pravidla pro příspěvek na péči. Na ten mají nárok lidé, kteří jsou odkázáni na pomoc druhých. „Naši klienti si o něj mohou požádat poté, co odejdou z nemocnice. Žádost je schválena, až když pracovník úřadu práce provede sociální šetření na místě. Úřady práce na to mají 60 dní. Pokud pacient mezitím zemře, řízení se zastavuje a nic se zpětně nevyplácí. Průměrná doba pobytu v našem hospici je přitom 31 dní,“ popisuje absurdní situaci ředitel zařízení. Nutno zdůraznit, že příspěvek na péči tvoří více než desetinu rozpočtu, a nejinak tomu bude i v ostatních českých hospicích.

Nebude na personál Možná to není nutné zdůrazňovat, ale hospic je místo, kam se uchylují nevyléčitelně a těžce nemocní lidé v okamžiku, kdy jim akutní medicína již nemůže nic nabídnout. Název dostaly podle instituce hospiců – míst pro odpočinek poutníků, která vznikla ve čtvrtém století, jak připomíná wikipedie. Jejich hlavním cílem je maximálně vylepšit kvalitu života nemocných, nejčastěji s onkologickou diagnózou, v jeho závěrečné části a umožnit důstojný odchod. Napomáhá k tomu tzv. paliativní medicína, jež se snaží odstranit, nebo alespoň zmírnit bolesti a jiné nepříjemné fyzické projevy nemoci. Hospice také podporují intenzivní kontakt klienta s rodinou.

Valnou většinu těch českých zřídila občanská sdružení, iniciovaná často charitou či církví. Protože nechtějí sloužit jen VIP klientům, snaží se na co nejnižší úrovni držet denní taxy. Pacienti doplácejí na pobyt od zhruba dvou set až po pětistovku včetně regulačního poplatku, zcela nemajetným bývají i odpouštěny. Uvedené změny v oblasti sociální politiky ale mohou komfort hospicových služeb značně zhoršit. „Pokud budou dále příjmy padat, budeme muset omezit personál,“ obává se šéf asociace.

První Hospic Anežky České byl otevřen v roce 1996 v Červeném Kostelci především zásluhou lékařky Marie Svatošové. Nyní je v Česku k dispozici zhruba pět set lůžek v kamenných hospicích, které jsou přitom víceméně rovnoměrně rozloženy po celé republice (viz Hospice v Česku). Tento počet odpovídá doporučení WHO disponovat pěti lůžky na 100 tisíc obyvatel.

Výraznou pomoc ve finanční stabilitě přinesla těmto zařízením loňská novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která paliativní medicínu ukotvila ve výčtu zdravotních služeb. Díky tomu byla propojena s kódem ošetřovacího dne a hospice získaly pevnou platbu na pacienta a den v průměrné výši 1300 korun. Platby od zdravotních pojišťoven se tak staly objemově největší položkou v příjmech hospiců (viz Napjatá bilance). „Plus je v tom, že máme stejnou pozici u všech pojišťoven a že se ceny srovnaly, a to směrem nahoru,“ vysvětluje Forejt. Náklady na jednoho pacienta ale dosahují v průměru dvou tisíc korun na den. Skoro třetinu rozpočtu proto musejí doplňovat dotace, ať už z uvedeného ministerstva práce a sociálních věcí, či od krajů a měst, případně dary. Ani jedna z těchto položek ale není nárokovou, a proto se musí management dost ohánět.

Přístroje na cestách Jak profesionálové přiznávají, suma lůžek kamenných hospiců by pro potřeby země mohla stačit. Pokud by ovšem byla doprovázena odpovídající kapacitou mobilních hospiců. Ta je ale bohužel zatím v plenkách, podle představ profesionálů z oboru by měla terénní péče pokrývat zhruba desetinásobek domácích lůžek. „Setkali jsme se s ředitelem hospice z texaského Houstonu. Ten říkal, že poskytují pouze mobilní služby. Přijedou za klientem, dovezou přístroje, léky, lůžko a vycvičí personál z příbuzenstva. Pochopitelně jsou nepřetržitě na telefonu připraveni přijet,“ popisuje bývalý viceprezident asociace hospiců, nyní zástupce starostky Prahy 3 Josef Heller. Kdo viděl film Invaze barbarů, ví, o čem je řeč.

V zákoně o zdravotních službách, který letos vstoupil v platnost, je sice paliativní péče v domácím prostředí pacienta zakotvena, prakticky ovšem není zdravotními pojišťovnami hrazena. Sice se již před časem podařilo vyrazit z pojišťoven tzv. signální kód, po jehož použití padají všechny restrikce na výdaje za pacienta, tedy na počet návštěv, léky, opiáty a různé pomůcky. V praxi je ale jeho užití v podstatě raritní. Proto se výbor České společnosti paliativní medicíny obrátil na dnes již exředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Pavla Horáka se žádostí, aby byly úhrady této péče ze zdravotního pojištění zajištěny. Paliativní odborníci se o zakotvení mobilních hospiců v rámci zdravotního systému snaží deset let. „Služba, díky níž mohou i pacienti s komplikovanými symptomy zůstat až do konce života s vysoce odbornou péčí doma, zatím v naší zemi regulérně možná není. A je jen otázkou sil a naděje těch, kteří ji na pár místech v ČR poskytují bez smlouvy s pojišťovnami, jak dlouho ještě vydrží ukazovat, že v nabídce zdravotních služeb pro nevyléčitelně nemocné existuje prázdný prostor mezi péčí v lůžkových zařízeních a péčí zajištěnou praktickým lékařem a agenturami home care,“ uvádí na svých stránkách Česká společnost paliativní medicíny.

u nás chyběla. „Péče o terminální nemocné je » VZP ovšem nemá pocit, že by tato péče zabezpečena současnou sítí smluvních zařízení domácí zdravotní péče… V případě potřeby zajišťuje péči o tyto pacienty registrující praktický lékař návštěvami v jejich domácím prostředí,“ namítl Horák ve své odpovědi letos v srpnu. Což ale není dle mínění odborníků možné. Praktický lékař nemůže vykonávat pohotovostní službu 24 hodin denně, sedm dní v týdnu, jak by pacienti v terminálním stadiu potřebovali. Už jen proto, že provozuje vlastní ordinaci.

Mobilní hospic by měl navrch disponovat speciálním vybavením, aby je mohl půjčovat rodinám, personál musí být vyškolen, aby dokázal pacientovi poskytovat specializovanou péči, a to kdykoli na zavolání. Nehledě na to, že praktičtí lékaři obvykle nechtějí mít nic společného s předepisováním opiátů. „Navíc je úkolem hospice, a to i domácího, neřešit jen fyzickou stránku pacienta, ale i duchovní, rodinu, věci poslední, což klasické home care služby, které většinou fungují jen v běžných pracovních hodinách a poskytují základní sesterský servis, těžko mohou zvládnout,“ upozorňuje Forejt.

Ve prospěch pacienta?

Zakotvení terénních hospicových služeb do zdravotního systému by mohlo přinést úspory, tato služba vyjde levněji než pobyt v nemocnici. „Navíc by se tato péče profesionalizovala a standardizovala, aby všichni poskytovali služby na požadované úrovni, jako je tomu u kamenných zařízení,“ upozorňuje Heller. Prezentace zveřejněná na stránkách České společností paliativní medicíny uvádí, že standardy nyní naplňují sotva čtyři mobilní hospice.

Tato služba se ale pravděpodobně dočká rozvoje až v okamžiku, kdy bude činnost hospiců včetně těch kamenných plně pochopena napříč zdravotnickým systémem. „Onkologická pracoviště se snaží léčit pacienty co nejlépe. Toto prostředí ale není schopné zajistit důstojné ukončení života pacientů. Vazba mezi onkologickou a hospicovou péčí často nefunguje,“ upozorňuje ředitel pro strategii České průmyslové zdravotní pojišťovny Pavel Frňka. Rodiny si často musejí samy pracně hledat, zda se někdo dokáže o jejich blízké postarat na konci jejich cesty. Tak aby zbytečně netrpěli, aby neměli psychické problémy a smířili se s tím, že konec je na dohled. V hospici na jedno lůžko připadá až 1,5 zdravotníka. S pacientem je stále někdo z personálu, zachází se s ním jako s člověkem, rodina má neomezený přístup. To ale není v silách nemocnic.

„Bohužel, akutní lůžková zařízení mají tendenci ponechávat si pacienty co nejdéle. Když už je pošlou do hospice, je to na poslední dva až tři dny, kdy už jim není možné poskytnout další služby. Paliativní péče pak neplní svůj efekt,“ souhlasí Heller. Jak vysvětluje Forejt, v plzeňském zařízení sv. Lazara mírně roste počet lidí, kteří v něm pobudou sotva den. „V těchto případech už neměl lékař překlad vůbec napsat, lidé rychle zemřou v důsledku stresu,“ míní.

Existuje celá škála důvodů, proč spolupráce nefunguje. Od těch idealistických, kdy ošetřující lékař nevěří, že už vyčerpal všechny léčebné postupy, až po ty prozaické, motivované penězi. Nikoli ovšem ve prospěch nemocného, nýbrž nemocnice. Pacient je propuštěn až v momentě, kdy je tzv. ekonomicky vytěžen. „Přitom zkušený lékař velmi dobře pozná, kdy už akutní medicína nemůže vůbec nic udělat,“ míní Forejt. Pobyt v hospici potom dokáže pacientovi prodloužit život klidně o týdny.

Dobré je, že dluhu jsou si vědomi i na ministerstvu zdravotnictví. „Na navázání terminální péče se musí zapracovat jak prakticky, tak eticky. Někdy už prostě další vlna chemoterapie není přínosná. Od péče kurabilní se musí přejít na paliativní,“ souhlasí náměstek ministra Ferdinand Polák. Nehledě na tolikrát vzývané úspory. Denní taxa za akutní lůžko tvoří násobek ceny těch následných. l

Napjatá bilance

Přehled hospodaření plzeňského Hospice sv. Lazara

v roce 2011 (v tis. Kč)

Provozní výnosy

Příjmy od zdravotních pojišťoven 9 126

Příspěvek na péči 2 751

Příjmy z vlastní činnosti 2 490

Přijaté dary – fyzické osoby 333

Přijaté dary – právnické osoby 62

Dary – obce 49

Dary – ostatní 25

Členské příspěvky 3