Balíme se. Odcházíme

Mladí lékaři odcházejí nejen kvůli nízkým platům, ale vadí jim systém vzdělávání

Palcové titulky – kampaň Lékařského odborového klubu za vyšší platy nemocničních lékařů graduje. Trochu se v ní ale zapomíná, kdo a proč ji spustil. Mladí lékaři, frustrovaní z věčně se měnícího postgraduálního vzdělávání, chtěli původně hlavně dotlačit ministerstvo zdravotnictví k překopání systému. Problémem atestací u nás jsou finance. Nemocnice, které je absolventům umožňují, za ně dostávají zaplaceno buď od resortu, nebo od jiných zdravotnických zařízení. Denní částka dosahuje v mnoha případech až jedné tisícovky. „Nespokojenost mladých lékařů a jejich snaha odejít ani tak nesouvisí s penězi. Kdyby měli mladí jistotu ve svém dalším vzdělávání místo stávajícího chaosu, kvůli penězům by se ani zdaleka tak nebouřili. Úroveň vzdělávání jim vadí mnohem víc,“ říká významný onkolog a senátor Jan Žaloudík. Vzdělávání postgraduálních studentů bylo jako první zavedeno v Česku v 50. letech. Vysokou laťku si neudrželo. V posledních dvaceti letech navíc prošlo tolika překotnými změnami, že vznikl jeden velký zmatek, podle mnohých navíc zcela neefektivní. „Mladí lékaři nemají dostatečnou perspektivu. Systém postgraduálního vzdělávání není dobrý. Tito lidé nakonec pracují v nemocnicích za otrockých podmínek,“ potvrzuje i Pavel Vepřek, ředitel odboru strategie VZP. Výjimkou nejsou desetinové či pětinové úvazky a k tomu úměrně snížená mzda za práci od nevidím do nevidím. A pak, když to všechno vydrží a po letech praxe se z nich stanou zkušení lékaři, musejí se smířit s tím, že na dobré či vyšší posty se nedostávají podle svých schopností, ale díky protekci či stranické příslušnosti.

Korupce a protekce

„Způsob atestací se za posledních pět let změnil v podstatě od základů třikrát. Je pak možné, že absolvujete původně povinné stáže, za něž zaplatíte, a najednou je vůbec nepotřebujete,“ stěžuje si šéf sdružení Mladí lékaři Martin Švestka. Na výložky si ale může připnout již první frčku. Ministerstvo zdravotnictví totiž stížnosti mladých lékařů vyslyšelo a vzdělávací systém začalo překopávat. Onkolog Jan Žaloudík byl u debat o vzdělávání lékařů od počátku, a říká, že ministr Leoš Heger konečně míří správným směrem. Chce to však podle něj ještě „podstatně hlubší orbu“, než je změna, kterou nyní udělal v podobě novely vyhlášky (viz Atestace podle Hegera).
Problémy se vzděláváním lékařů se vystupňovaly podle jeho názoru za ministra Tomáše Julínka, kdy měla vzdělávání na starost nedávno odvolaná náměstkyně Markéta Hellerová. „Myslím, že si najednou někdo uvědomil, že na vzdělávání lékařů by se dalo dobře vydělat. Ať už nemocnice – znám jednu ze svého regionu, která se už celá třásla na přísun desítek milionů korun – nebo jiné subjekty. Nerozumím například tomu, proč se o specializační vzdělávání lékařů stará externě firma GHS, za pětatřicet milionů korun, když to doposud zvládali dva úředníci na ministerstvu zdravotnictví s jednou excelovou tabulkou. Specializační vzdělávání je přece povinností ministerstva zdravotnictví,“ nebere si servítky senátor.
Za přinejmenším zvláštní považuje i způsob, jakým se rozdělovaly peníze na takzvaná rezidenční místa. Přidělovalo je samo ministerstvo zdravotnictví, na základě žádostí jednotlivých lékařů či zdravotnických zařízení. „Nechceme-li mluvit přímo o korupci, pak to můžeme nazývat jistou nerovnováhou v tom, jak a komu se peníze přidělovaly,“ komentuje onen způsob Žaloudík. A přichází s radikální myšlenkou: specializační vzdělávání lékařů by se podle něj obešlo úplně bez peněz. „Stačilo by uzákonit, že jde o povinnost nemocnic věnovat se vzdělávání lékařů. Nerozumím tomu, proč mají nemocnice dostávat tisíc korun za den za každého lékaře, který touží po atestaci, tak jako to měla má dcera v nemocnici na Vinohradech, a prakticky jen za to, že ji tam nechají postát na chodbě,“ říká.
Údaje z ministerstva zdravotnictví skutečně potvrzují, že třeba Fakultní nemocnice Královské Vinohrady žádala spolu s Fakultní nemocnicí Motol za den vzdělávání studenta nejvyšší sumy – 900 korun za den. „Když mám kolem sebe ta mladá děcka, je to pro mě pocta. A záleží dost na tom lékaři, jestli si bude nárokovat za svou práci stovku nebo pět set nebo víc. Osobně si myslím, že by se za vzdělávání mělo proplácet jen jízdné po republice, a nemělo by se na něm vydělávat,“ dodává. Ministr Heger na to pamatuje: byť se proces vzdělávání neobejde bez peněz úplně, alespoň nařídil „svým“, přímo řízeným nemocnicím, aby maximální částka, kterou budou vybírat, byla 350 korun za den. „Stejně jsme se dohodli i s hejtmany, aby tutéž praxi nařídili svým krajským nemocnicím,“ řekl ministr.
Peníze za stáže ale nejsou zdaleka jediným problémem. Mladé lékaře mnohem více trápí kvalita vzdělávání. „Ve fakultních nemocnicích se naučíme jen velmi málo. Chybí tam školitelé, nemají na výuku jasně vyhrazený čas,“ míní šéf Mladých lékařů. A jeho zkušenosti nepotvrzuje pouze Žaloudík svou poznámkou o tom, že jeho dcera během stáže planě postávala na chodbě. „Když se mladí lékaři vzdělávají v zahraničí, stojí celý den za zády lékařům v nemocnici, a ti se věnují jak pacientům, tak i jim. Podrobně a trpělivě vysvětlují, co dělají a proč, a nechají ty mladé, aby se ptali, kdykoli jim něco není jasné. U nás je zkušený lékař pouze provede nemocnicí a pak jim řekne: teď běžte na dvě tři hodiny ven, mám pacienty,“ popisuje profesor Zdeněk Malý, který strávil léta v zahraničí, mimo jiné na klinice ve Vídni. Tady se zaběhaná rutina asi jen tak rychle nezmění. Zmatky ve vzdělávacím systému a prostor pro menší či větší nepravosti jsou ale signifikantní pro celý zdravotnický systém.

Je nás málo, chceme víc

Jestliže Mladí lékaři o penězích mluvili až v dalším plánu, neznamená to, že by se nechali ukolébat změnou v atestačním vzdělávání. S níž navíc nejsou tak úplně spokojeni. Vyšší platy požadují také, i když nemají až tak radikální požadavky jako odbory, které trvají na základu ve výši 35 až 75 tisíc. Na spodní hranici má mít nárok každý čerstvý absolvent. Sdružení mladých je méně náročné. Inspirovalo se německou tabulkou a jejím vztahem k průměrné mzdě, který začíná na 1,2 násobku. Své nároky startují na 28 tisících korun měsíčně. „Je nám jasné, že hlavním úkolem absolventů je učit se, hodně sloužit, vzdělávat se. Mzda nemá být horentní,“ vysvětluje Švestka. Tvrdí dokonce, že v případě vyšších platů by si stáže nakupovali za své. „Kdyby měli vzdělávání hradit v reálných cenách, nikdy by jej neuplatili. Vůbec netuší, co chtějí rozvířit,“ varuje ale náměstek ministra zdravotnictví Vítězslav Vavroušek. Mladí jsou přesvědčeni, že v Česku lékaři chybí ve všech oborech a že jejich vyjednávací pozice je díky tomu více než silná. Při pohledu na jednoduché statistiky OECD o počtu lékařů na tisíc obyvatel (viz graf) se však nedá říci, že by Česká republika mezi ostatními zeměmi klubu vyvolených zaostávala. Dalo by se dokonce říci, že je to naopak. Údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky prozrazují, že v roce 2009 v zemi působilo 39 tisíc lékařů, nepočítaje v to stomatology.
„Lékařů celkem nedostatek není, jejich počet odpovídá evropskému průměru. Ovšem je pravda, že nemocničních lékařů je méně, chybí například anesteziologové. Kdo mohl, utekl do privátu. Sféra ambulantních specialistů, s výjimkou praktických lékařů, je tudíž zbytečně přebujelá,“ připomíná ale ministr zdravotnictví Leoš Heger. A jako taková odsává další peníze ze systému.

Přebujelé služby

Na mizerný základní tabulkový plat si lékaři stěžují oprávněně. I na to, že kdyby neměli služby, díky nimž si mnohdy stejně velkou částku přivydělají, neměli by ani na slanou vodu. Údaje o průměrném příjmu kvalifikovaného lékaře okolo padesáti tisíc hrubého měsíčně, který opravdu není ohromující, jsou ale trochu zkreslené. Za prvé nezahrnují většinu odměn za služby. Aby nemocnice dostály liteře pracovního zákoníku o limitovaném počtu přesčasů, další hodiny lékaři odslouží na základě smlouvy s externí firmou či na dohodu o pracovní činnosti. Tyto výdělky se jim pochopitelně do průměrné mzdy nezapočítávají. Další příplatky vynášejí odměny za výuku čerstvých doktorů, příjmy z grantů či nespočetné vedlejší úvazky na jiných klinikách. Nakonec se jim z toho poskládá pěkný příjem, i když zdaleka ne všem.
„Závisí to na struktuře nemocnice, šikovnosti managementu a politice zřizovatele. Není ale problém, aby si lékaři sáhli k sedmdesáti i více tisícům korun měsíčně. A jsou tací, kteří mají i výrazně více, ale těch už je jen několik,“ potvrzuje náměstek ministra zdravotnictví Vítězslav Vavroušek, který léta vedl nemocnici ve Šternberku. Ačkoliv si i zkušení lékaři stěžují na množství služeb, vzdávat se jich nechtějí. Jsou pro ně totiž vítaným zdrojem příjmů. Jejich sazba se odvíjí od hodinové mzdy, a tak se služeb nezříkají ani primáři či přednostové. A aby váženého pana profesora na noční nikdo nerušil, musí s ním sloužit ještě dva zajíci. „Služby jsou u nás přebujelé. V Británii a dalších vyspělých zemích kvalifikovaní doktoři vůbec neslouží. Služby postihují jen lékaře v tréninku, které jistí kvalifikovaný kolega na telefonu,“ vysvětluje Vepřek. Také on si myslí, že odměňování lékařů by se v Česku mělo změnit. I když trochu jinak, než jak si to přejí odbory. „Diferenciace odměn není ve zdravotnictví ku prospěchu věci, o pacienta vždy pečuje kolektiv, a nelze tedy určit, kdo má větší zásluhu. Hodnotit je dle toho, kolik vydělají na pojišťovně, je také nesmysl. Změna by zamezila i řevnivosti mezi kolegy. V Británii mají lékaři pevně stanovené vysoké platy a za ně léčí i učí a jednou za čas drží pohotovost, za kterou ale nejsou placeni,“ upřesňuje.
A vzpomíná, jak se kdysi, za svého šéfování Fakultní nemocnici Motol, pokusil zavést pevnou částku za hodinu služby. V takové výši, aby se sloužit vyplatilo mladým, ale služebně starším ne. Rychle narazil, zkušení lékaři návrh neakceptovali.

Šikovní ždímou stát

Velké rezervy mají tuzemské nemocnice i v organizaci péče, respektive v její koordinaci. Tam se dají ušetřit velké peníze, které by se daly použít na vyšší platy. Doktoři mají kurýrovat, zatímco pohyb pacienta po nemocnici – tedy plánování vyšetření, jejich výsledků a výkonů – mají hlídat sestry. Místo toho lékař často celé dopoledne řeší a doprošuje se, aby někdo pacientovi udělal CT. „Úspěšné nemocnice ve světě mají jasné protokoly, standardy péče, které striktně říkají, co se má přesně s pacientem udělat, jak se má léčit a kdy půjde domů, případně do ošetřovatelského zařízení,“ zdůrazňuje Vepřek. Nemocnice musí být motivována, aby pacienta co nejdříve vyprovodila ze dveří. Jenže v tuzemských špitálech je plno zbytečných lůžek, která je třeba obsadit, aby se prokázala jejich užitečnost. Úhradový mechanismus je pak přímo nutí, aby každého příchozího položili do postele. Ředitelé nemocnic se proto vší mocí brání zavádění plateb podle diagnóz (tzv. DRG), v jejichž důsledku by se snížila průměrná ošetřovací doba a klesl by počet akutních lůžek. Intenzita práce by vzrostla a nikdo by nemusel redukovat počty pacientů. Do letoška se platby nemocnicím odvíjely podle absurdního klíče. Dostanete 110 procent toho, co loni, pokud vykážete aspoň 90 procent loňských výkonů. Což zavádění DRG přímo brzdí. Ti šikovní si totiž přišli meziročně na o pětinu vyšší roční paušál. Ty nemocnice, které na platby podle diagnóz v minulosti přešly, si nakonec jen snížily základ pro výpočet paušálu a přišly zkrátka. Zkušení ředitelé tedy dělají vše pro to, aby státu pustili žilou. „Vedení nemocnic navíc nemá autoritu. Není hodnoceno podle efektivity, ale podle úkolů, které dostává seshora. Lidé jsou do vedení dosazováni partajemi a prostředí je nemotivuje k lepším výsledkům,“ míní Vepřek.

Přehled o lůžkách

S vnitřními změnami souhlasí i náměstek Vavroušek. „Jinak organizovat péči v nemocnici ale vyžaduje vyšší typ řízení. Management pak musí mít přehled o každém lůžku. Je to na ředitelích nemocnic a dohodách se zdravotními pojišťovnami,“ zdůrazňuje. V dobře řízených nemocnicích ve světě se osvědčila praxe s velkou centrální pohotovostí (emergency) vybavenou lůžky i sály, jíž musí projít každý pacient, který přijde do nemocnice s akutním problémem. Starají se o něj především lékaři ve výcviku. Pacienta vyšetří, a pošlou ho domů, anebo ho uloží přímo na pohotovosti, a až ráno se rozhoduje, jestli půjde na oddělení. Pokud je to nezbytné, svolá se operační tým, který funguje na telefonu. Na odděleních se i ve dne přijímají pouze objednaní nemocní. „Naproti tomu u nás kliniky bojují o pacienty, šéfové oddělení stále musí prokazovat, že jsou užiteční,“ říká Vepřek.
Přebujelé požadavky na personální a přístrojové vybavení jednotlivých pracovišť vznikly za vlády exministryně Zuzany Rothové. Ta je ale zaváděla s jiným cílem. Doufalo se, že polovina nemocnic přísné normy nesplní, a budou se zavírat. Nemocnice je však převezly a tvrdily, že požadavkům dostojí. Přitom by stačilo zavádět lůžka společná pro více oddělení, soustředit je dle typu péče. Po několika dnech akutní péče by se pacienti odváželi k doléčení či rehabilitaci do vedlejšího ústavu. Pak by nároky na počty sester a lékařů podstatně klesly. Výsledek? Zase by zbylo více na platy.

Čekání na výpovědi

„Nemůžeme bránit lékařům v odchodech do zahraničí. Ale měli bychom jim připravit takové podmínky, aby se chtěli vrátit. Intenzita práce například v Německu je mnohem vyšší. Takové zkušenosti v české nemocnici jsou pak k nezaplacení,“ zdůrazňuje náměstek Vavroušek. Kdyby se naplnily výhrůžky lékařských odborů, které dennodenně informují o tom, že v tom či onom regionu již podalo výpověď 50, 60 i 80 procent doktorů, či by se jako jeden muž zvedli k odchodu anesteziologové, jichž je už beztak nedostatek, nastala by zřejmě katastrofa. A pak by vláda musela sáhnout k „nestandardním krokům“. Pokud bude odchodů méně, vznikne prostor pro rušení některých nemocničních oddělení, i když to spíše než koncepční řešení bude z nouze ctnost. „Některé činnosti, například v oblasti základní péče nebo v technické a administrativní sféře, by mohl převzít další personál. A na ty lékaře, kteří zůstanou, pak zbude více peněz,“ dodává ministr Leoš Heger.

Atestace podle Hegera - Od počátku ledna příštího roku mění ministerstvo zdravotnictví systém postgraduálního vzdělávání lékařů.
- Rozšiřuje se počet základních kmenů z deseti na šestnáct. Rozsah povinného kolečka klesá na šest měsíců, z toho po dvou měsících připadá chirurgii, internímu lékařství a anesteziologii s intenzivní medicínou.
- Ostatní 18měsíční příprava v základním kmeni proběhne podle příslušného oboru, jejichž počet ministerstvo zvyšuje na 41. - Větší část vzdělávání proběhne na akreditovaných pracovištích nižšího typu, než jsou fakultní nemocnice. Tam budou mladí muset stážovat povinně jen po dobu půl roku.
- U fakultních nemocnic bude stáží zastropována na 350 Kč za den.
- Vázací smlouvy budou dle ministerstva výrazně omezeny.
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR