Chybový faktor na třetí

Jak udržet pětipatrový dům ve vzduchu

„Ihned sklesejte do letové hladiny tři dva nula,“ volá řídící letového provozu posádku airbusu letícího nad oblastní kontrolní věží. „Pane, my se cítíme v této hladině komfortně, nevidím důvod klesat,“ odpovídá pilot. „Zaručuji vám, že za několik minut byste se komfortně necítil. Důvodem by mohl být ten nákladní boeing, který letí přímo na vás…“ Vesele vyznívají historky z letecké branže, nad strohými fakty už tak veselo není. Neslavný rekord v počtu obětí leteckého neštěstí byl ustanoven na Kanárských ostrovech v roce 1977, kdy se na vzletové dráze letiště v Tenerife střetly dva obří Boeingy 747. Během několika vteřin přišlo o život 583 osob. Obě letadla explodovala poté, co bylo jedno doslova rozpáráno druhým. Může se taková událost v době sofistikovaných technologií opakovat?

Každý let by se dal charakterizovat jako souboj posádky a dalších zúčastněných s nepříznivými faktory. Sebemenší chyba může za určitých okolností vyústit v havárii.

Ve statistikách se objevuje přibližně pětadvacet leteckých nehod za rok. Není to mnoho, především díky preventivním opatřením. Například: každá součástka je důkladně testována, aby se cílová úroveň bezpečnosti dostala alespoň na hodnotu 5×10-9 nehod se ztrátou na životech připadajících na hodinu letu. Tato poměrně zamotaná rovnice znamená, že se v porovnání s dřevními dobami letectví postupně přesunul chybový faktor z materiálu na člověka. Statistické údaje vypovídají jasně: téměř osmdesát procent všech neštěstí padá na vrub lidí. Ke katastrofě ale nestačí jediná příčina. Havarovat s letadlem vyžaduje „šňůru“ nešťastných okolností a velkou dávku smůly k tomu. Obvykle se musí zřetězit minimálně tři negativní faktory z kategorií neporozumění, nedodržení operačních postupů, nepozornosti, degradace navigačních či jiných zařízení, technických závad a v neposlední řadě nepřízně počasí.

Rain Man cestuje s Quantasem

Avionika má nakročeno k dokonalosti, přesto stačí drobná chyba v údržbě stroje, při startu přehlédnout nefunkční kontrolku, poté nezachovat standardní bezpečnostní postupy a úřad pro vyšetřování leteckých nehod má rázem plné ruce práce.

Příkladem může být letecké neštěstí v Dominikánské republice z února 1996. Boeing 757-225 stál v hangáru čtyři dny bez zakrytých pitot-statických trubic, jež umožňují monitorovat změnu dynamického tlaku odporu vzduchu a tím vypočítávat rychlost letounu. Protože jedna z nich byla zanesena prachem, ukazoval rychloměr vyšší hodnoty. Tento stav by ale ještě nebyl kritický.

Zkušený kapitán společnosti Birgu Air však při startu nezkontroloval dostatečně důkladně funkčnost palubních přístrojů a především špatně vyhodnotil situaci, když při pozdějším zjištění nepřesnosti rychloměru pouze ohlásil technickou závadu a neřídil se standardními postupy.

(Někoho může překvapit, že třeba kvůli jedné nefunkční kontrolce by se letadlo vlastně nemělo odlepit od země. Boeing 757 je přeci vybaven sofistikovanými systémy, a především dalšími dvěma rychloměry, přičemž ten centrální má nezávislé měření. Jak by tedy tato maličkost mohla způsobit pohromu? Postupy leteckých společností ovšem počítají i s nejméně pravděpodobnou variantou, která by mohla vést k rizikové situaci. Letoun není automobil, piloti nemají k dispozici ruční brzdu.)

Kapitán boeingu se rozhodl k dalšímu nestandardnímu kroku. Nepředal řízení druhému pilotovi, nýbrž si od něj nechal hodnoty „diktovat“. Poté, co se údaje o rychlosti udávané funkčním zařízením v jednom okamžiku náhodně shodovaly s poškozeným přístrojem, druhý pilot oznámil, že je vše v pořádku a kapitán zapnul autopilota. Ani jeden z členů posádky si neuvědomil, že autopilot odebírá údaje právě z trubice, která dodávala špatné údaje. Po dosažení fiktivní rychlosti 647 km/hod. (skutečná byla 410 km/hod.) se ozval výstražný alarm signalizující přetažení a automaticky se snížil tah motorů. Piloti na tento stav nereagovali, což byla poslední kapka. Letadlo se 189 lidmi na palubě se zřítilo deset kilometrů od pobřeží.

Eliminovat všechny příčiny katastrof je velice obtížné. Důkazem je fakt, že na světě jsou jediné zavedené aerolinky, které se mohou pyšnit čistým štítem na poli leteckých katastrof s následkem úmrtí cestujících. Jedná se o společnost Quantas domestikovanou v Austrálii. Ani jí se ovšem nevyhnuly incidenty, své letouny poškodila při nehodách v letech 1999 a 2000. Dobře jsou na tom i ČSA, jež mají poslední zápis s křížkem z roku 1977.

Kritických pět mil

První letecká nehoda se datuje 16. červnem 1891, kdy se zřítil u Berlína balon Kysibelka. Ve výšce necelých osm set metrů se roztrhl jeho obal a koš s tříčlennou posádkou dopadl na střechu továrny. Všichni přežili, utrpěli pouze lehká zranění. Když spadne letadlo nyní, sádra a obvazy většinou nestačí.

Se zvyšujícím se počtem letů logicky narůstá i počet nehod. Do roku 2007 by se měl podle prognóz vlivem přibližně pětiprocentního růstu leteckého průmyslu zdvojnásobit na asi padesát nehod ročně. Přestože průměrná nehodovost se vytrvale snižuje, počet obětí stoupá. Významnou měrou se na celkovém počtu nehod podílejí především asijské a africké aerolinie, přestože účast těch afrických je na celkovém množství letů téměř zanedbatelná.

Mezi nejvážnější letecké nehody patří CFIT (Controlled Flight Into Terrain) - řízený let do terénu. Letadlo se obvykle nachází ve fázi přiblížení na přistání, a i když je stroj v perfektním technickém stavu, chybu zastane lidský faktor. Let s tragickými následky probíhá většinou za snížené dohlednosti nebo při letech v mracích, špatné podmínky většinou násobí tma.

Další kategorií nehod je Loss of Control - ztráta řízení letadla, způsobená chybou posádky. Krizové situaci předchází řada příčinných faktorů. Řetězec událostí mohou odstartovat bezvýznamné chyby, jež jsou samy o sobě neškodné. Jejich ničivost se však kumulací násobí.

Mnoho lidí není ochotno pochopit, jak se může udržet kovové monstrum ve vzduchu, a stejně tak si mnozí lámou hlavu nad tím, jak se vůbec mohou dvě letadla srazit. Nebe je přeci tak velké a moderní letadla vybavená vysoce sofistikovanými systémy mohou létat za nulové viditelnosti a teoreticky zvládnou i nejsložitější manévry bez zásahu pilota.

Dispečeři vám na to s ironickým povzdechem řeknou, že základní tendencí letadel je dostávat se do kolizního stavu neustále. Vzhledem k vážnosti případného incidentu se musejí letadla udržovat alespoň pět námořních mil (9260 metrů) od sebe, jinak dochází k takzvanému sblížení, které se již považuje za vážné pochybení a vyšetřuje jej komise. Chyby v komunikaci či rozhodnutí může v kritické situaci eliminovat elektronický systém TCAS, jenž zabrání změnou letové hladiny případnému střetu. I když je neomylný a podle pravidel by měl mít „poslední slovo“, ke kolizi letadel v historii nejednou došlo. Zřejmě nejznámějším zářezem zubaté byla srážka nákladního letadla se strojem Tupolev, který nesl na palubě děti mířící na prázdninový pobyt ve Španělsku. V tomto případě byla odhalena zcela konkrétní špatná rozhodnutí řídícího letového provozu i pilota. (Více v textu Peklo o dvou dějstvích.)

Fakta ze dna oceánu

Vypátrat příčinu může být někdy více než obtížné a trvá to i několik let. Příkladem může být vyšetřování nehody z 2. září 1998. Švýcarský dopravce Swissair přinesl do letectví ve své době neobvyklý prvek – televizní obrazovku se separátně voleným programem pro každého cestujícího, čímž chtěl zvýšit prestiž společnosti. Projekt dodatečných úprav v interiéru stroje McDonnell Douglas MD-11 však nakonec vedl ke katastrofě, která si vyžádala životy 229 lidí. Po necelé hodině letu na trase z mezinárodního letiště JFK v New Yorku do Ženevy hlásili piloti kontrolnímu středisku kouř v kabině a žádali vektorování na nejbližší letiště. Nedlouho poté MD-11 zmizel u kanadského pobřeží z dosahu radaru. Záhadné příčině požáru přišel tým vyšetřovatelů na kloub až po dlouhých letech. Trosky byly do posledního kousku vyzvednuty ze dna oceánu a v laboratořích bylo letadlo kompletně sestaveno. Příčinou se ukázalo být vznícení schváleného (!) elektroinstalačního materiálu MPET, který byl součástí videosetu integrovaného do sedadel. Oheň se stal brzy nekontrolovatelným, k čemuž mu dopomohla absence detektoru kouře a chybná úvaha, že zdrojem zápachu je vzduchotechnika. V posledních minutách letu zkolabovala většina nezbytně nutných přístrojů.

Na základě zřejmě nejobtížnějšího výzkumu v historii byly provedeny na všech strojích dodatečné úpravy a nestabilní materiály byly vyřazeny ze seznamu nehořlavých – tudíž povolených.

Jestliže není úterý...

Jedním z důvodů, proč se zřejmě letecké nehody zcela eliminovat nepodaří, je ekonomická efektivita bezpečnostních opatření. A dále vysoké nároky na piloty a řídící letového provozu. Podle statistik udělá posádka, která prošla náročným výcvikem a pravidelně absolvuje přezkoušení, v průměru 1,9 chyby za jeden let. Především v důsledku přetěžování. Situaci popisuje snad nejvýstižněji historka, kdy pilot před zahájením pojíždění žádá řídicí věž o letové povolení. Dispečer zmateně odpoví: „O jaký let se jedná, nemám vás v databázi.“ Pilot kontruje: „Let do Říma, jako každé úterý.“ Řídící: „Ale dneska je pondělí.“ Pilot: „Aha, tak to mám volno.“

Přesto: v dnešní době osciluje poměr sto milionů ulétnutých kilometrů / počet usmrcení okolo hodnoty 0,03. Což samozřejmě lidi s patologickou hrůzou z létání nepřesvědčí. Pro ostatní by to ale mohlo být předmětem obdivu.

Památná neštěstí Černá linka do Prahy Třiatřicetimetrový Boeing 737-300 odstartoval 4. srpna 2005 v 8.00 SELČ z kyperské Larnaky. Po deseti minutách hlásil kapitán letadla problém s klimatizací. Přibližně v 8.40 SELČ vstoupil letoun do řeckého vzdušného prostoru. Kontrolní věži aténského mezinárodního letiště se s posádkou nepodařilo navázat spojení, což v překladu do jazyka bezpečnostních předpisů znamená potenciální únos. Řídící letového provozu „vyčistili“ prostor kolem boeingu, který dostal nálepku letadlo v nouzi. Následovalo vyhlášení poplachu. V tomto okamžiku přebral souhrnné řízení vzdušného prostoru vojenský sektor. Ze základny vzlétla dvojice stíhaček, aby ve vzduchu navázala vizuální kontakt s dopravním letadlem, komunikace v takovém případě probíhá formou standardizovaných signálů prováděných máváním křídel a blikáním světel. Vojenští piloti se zařadili po bok letounu a zpozorovali, že kapitán není na svém místě a druhý pilot sedí zhroucený na sedadle. V kabině byli také dva lidé, kteří se zřejmě pokoušeli stroj řídit. Boeing společnosti Hélios narazil asi čtyřicet pět kilometrů od Atén, kde bylo místo jeho mezipřistání, do hory Varnava a explodoval. V troskách zemřelo všech 121 lidí.

Podle neoficiálních informací byla příčinou tragédie (pomineme-li bezprostřední příčinu - nedostatek paliva) postupná dekomprese, již piloti nevyhodnotili včas. Tlakový systém spustil v první fázi alarm, nad hlavami cestujících se mezitím spustily kyslíkové masky. K tomu se přidala špatná komunikace zkušeného německého kapitána s druhým pilotem, nedokázali se zřejmě dohodnout kvůli špatné angličtině řeckého kolegy. Kapitán šel osobně umlčet alarm, v kabině byl však v té době již silný podtlak. Kvůli nedostatku kyslíku postupně oba upadli do bezvědomí, aniž by si stihli nasadit masky a sklesali s letadlem do hladiny, v níž je okolní vzduch dýchatelný.

Katastrofa katastrof se udála na zemi K největšímu neštěstí v historii civilního letectví došlo 27. března 1977 na Kanárských ostrovech. Fatální události předcházel výbuch bomby na letišti Las Palmas, kam měly namířeno mimo jiné Boeingy 747 americké společnosti PanAm a nizozemské KLM. Letiště v Tenerife bylo rázem přeplněno, stroje byly zaparkovány i na pojížděcích drahách, kde blokovaly přístup na dráhu. Obří letoun KLM velikosti pětipatrového domu dostal povolení k pojíždění po dráze až na práh, do startovací pozice. Za ním pojížděl stroj PanAm, jenž dostal od dispečera instrukci k opuštění dráhy a měl dát přednost boeingu společnosti KLM. Piloti nizozemských aerolinek, kteří se blížili bezpečnostnímu časovému limitu doby strávené v kokpitu, si však instrukce špatně vyložili. Chybovala i posádka PanAm, která přejela správnou odbočku z dráhy. Významnou roli sehrála rovněž nepřízeň počasí, mlha a nízké mraky.

Boeing 747 společnosti KLM bez řádného povolení řídicí věže nastavil plný výkon motorů a započal rozjezd na vzlet přímo proti stroji PanAm. Piloti obou letadel se spatřili 9,5 vteřiny před srážkou. Boeing PanAm se snažil uhnout na stranu, ale byl zasažen podvozkem vzlétajícího stroje, který jej při rychlosti 260 km/hod. rozpáral jako konzervu. Letoun KLM dopadl o sto padesát metrů dál. Oba stroje začaly hořet, ztráty na životech byly obrovské, na straně KLM zemřelo všech 234 pasažérů a čtrnáct členů posádky, v letadle PanAm přišlo o život 317 pasažérů a devět členů posádky, 76 lidí se zachránilo duchapřítomným útěkem. Řídicí věž kvůli neprostupné mlze zaznamenala nehodu se zpožděním. Kromě pilotů KLM nesli svůj podíl viny i dispečeři, kteří nepodchytili nedorozumění při nestandardní frazeologii.

Peklo o dvou dějstvích O tom, že se v moderní době mohou srazit letadla na čistém nebi, přesvědčila nehoda u Bodamského jezera na jihu Německa. Odehrála se 1. července 2002 a zahynulo při ní 71 lidí, z toho 52 dětí z Baškirska. Události, jež „připravily“ ideální podmínky pro incident, se začaly odehrávat dlouho před samotnou nehodou. Curyšský řídící letového provozu, Dán Peter Nielsen, který měl letovou oblast na starosti, byl na stanovišti sám. Jeho kolega odešel na pauzu, což byla v noci běžná praxe.

Problémy se nasčítaly. V den neštěstí nebyl stoprocentně funkční radarový systém, technici na něm prováděli údržbu, a proto pracoval v záložním režimu. Elektronická funkce STCA, která dispečera automaticky upozorní na potenciální konflikt pípnutím a změnou barvy ikony letadla, nebyla k dispozici. Řetězec negativních faktorů doplnilo nefunkční telefonické spojení. Kolegové z Německa se proto marně snažili švýcarského řídícího telefonicky upozornit na kolizní stav. Vlastní příčinou střetu bylo povolení letadla Tu-154 Baškirských aerolinií, které letělo z Moskvy do Barcelony, dostat se do stejné letové hladiny, v níž se nacházel nákladní Boeing 757 patřící kurýrní společnosti DHL. Švýcarský dispečer vydal příkaz ke klesání Tu-154 pouhých padesát vteřin před kolizí. Pokyn řídícího se sice odlišoval od palubního protisrážkového systému TCAS, který pracuje nezávisle na pozemních systémech, ale posádka tupolevu reagovala pozdě a neuposlechla TCAS, jenž má prioritu.

Největší části letadel, včetně kompletní motorové části Tu-154, dopadly na obilné pole necelé tři kilometry od dvacetitisícového města Überlingen.

Tragickou dohrou byly události mimo místo katastrofy. Na terase svého domu byl v únoru 2004 bývalý dispečer Peter Nielsen ubodán. Útočníkem byl Rus Vitalij Kalojev, jemuž při nehodě v Überlingenu zemřela manželka a dvě děti. Soud vyměřil muži, který spáchal čin před zraky Nielsenovy rodiny, trest odnětí svobody v délce osmi let.