Nemohla by se cena léčiv určovat v dražbě?
Dirk Van Duppen je v Belgii známý muž. Říkají mu tam doktor lidu nebo také doktor chudých. Tepe „nenasytnost farmaceutických společností“ a jejich „agresivní a přemrštěný marketing“. „Heslo 'svobodná terapeutická volba' nemůže sloužit jako argument pro svobodu drancování zdravotního pojištění,“ tvrdí. Cholesterolog z Antverp, který nějaký čas působil jako lékař v uprchlickém táboře v Libanonu, je hodně levicově zaměřen. Belgická média dospěla k názoru, že je marxista. Nicméně jeho názorům naslouchá belgický socialistický ministr sociálních věcí a veřejného zdraví Rudy Demotte i šéf socialistické strany Steve Stevaert.
Kdo dá nejmíň.
Charismatický doktor s úspěchem podněcuje lidové hnutí za uplatnění novozélandského systému tvorby cen léků prostřednictvím veřejných dražeb jako receptu na příkře rostoucí ceny léků v Belgii. Napsal o tom knihu Válka proti cholesterolu. Proč jsou léky tak drahé. Vzbudila značný ohlas. Princip světově unikátního novozélandského systému spočívá – zjednodušeně řečeno – v tom, že ceny léků a míru úhrad z prostředků veřejného pojištění nestanovují státní úředníci nebo státními úřady vytvořené komise, ale rozhoduje se o nich ve volné soutěži farmaceutických a obchodních firem. V jakési holandské dražbě. Kdo nabídne nejlevnější lék v určité terapeutické skupině zaměřené na léčení shodného neduhu, získává na tři roky úhradu z prostředků pojištění, a tedy významnou tržní výhodu. Ostatní mohou také prodávat, ale bez úhrady z pojištění.
Praxe zahájená v roce 1993 se nejprve týkala pouze léků distribuovaných přes lékárny, teď už je rozšířena i na přípravky dodávané přímo do nemocnic. Ve srovnání s naším systémem, který podle odborníků není zaostalý, nicméně netransparentní, je rozdíl v tom, že v Česku získávají určitou míru úhrady všechny přípravky v anatomicko-terapeutické skupině, ale pouze několik (někdy jeden) v plné výši ceny. Míru úhrad určuje ministerstvo zdravotnictví, ceny léků ministerstvo financí. Na Novém Zélandu i v řadě dalších zemí na to mají samostatného regulátora.
Rub systému.
Van Duppen argumentuje mimo jiné tím, že v Belgii jsou ceny léků třikrát a v některých případech až pětkrát vyšší než na Novém Zélandu a dále rostou. V bohaté zemi Beneluxu prý nejsou vzácné případy, kdy rodiny nemají na některé medikamenty peníze. Zároveň jsou vysávány prostředky zdravotního pojištění. Na Novém Zélandu podle van Duppena ušetřili od roku 1993 zhruba tři sta milionů eur, v Belgii by úspory mohly být mnohem vyšší.
Pochopitelně, nic není černobílé. Legitimní jsou obavy Van Duppenových odpůrců, že takto přísně uplatněný ekonomický princip může vést ke snížení sortimentu nabízených léčiv a komplikacím v případě, že pacient je na určitý lék alergický. Na Novém Zélandu jsou údajně potíže s očkovacími látkami proti hepatitidě nebo malárii. Mimoto je tam asi dvacítka výrobců léků a jejich váha v národní ekonomice není velká. Naproti tomu v Belgii je asi sto padesát silných firem a farmaceutický průmysl je významným tvůrcem HDP.
Dražší než Česko.
České ministerstvo zdravotnictví se svého času o novozélandské zkušenosti živě zajímalo. Nynějších šéf společnosti Infopharm a v dobách Luďka Rubáše a Jana Stráského náměstek ministra zdravotnictví pro lékovou politiku a zdravotní pojištění Josef Suchopár ve druhé polovině devadesátých let navštívil Nový Zéland i Austrálii, aby se na místě seznámil s tamními zkušenostmi. V rychlém sledu změn na ministerstvu zdravotnictví ale nebývá čas nové poznatky vyhodnotit, natož se je pokusit uplatnit.
Bezvýhradné nadšení belgického lékaře Josef Suchopár nesdílí a upozorňuje, že veřejné držby jsou jen jednou ze součástí uceleného systému: „Je to záležitost, kterou nelze vystihnout v několika větách. Obecně je třeba říct, že novozélandské a australské zkušenosti ze zdravotní politiky jsou ve světě ceněny a je v nich hodně inspirativního. Pokud ale vím, ani na Novém Zélandu se nepodařilo všechny potíže vyřešit.“ Bezprostředním důvodem pro nasazení „kiwi diety“ byla podle Josefa Suchopára agresivní léčba kardiovaskulárních chorob, která vedla na Novém Zélandu k úžasné spotřebě léků, třikrát větší než v Česku. Ovšem přes masivní tlak na ceny je cenová hladina na Novém Zélandu pořád v zásadě vyšší než v Česku.
Výzkumná hrozba.
Rezervovaný postoj, i když pochopitelně z jiných důvodů, zaujímá i Pavol Mazan, ředitel Mezinárodní asociace farmaceutických společností sdružující v Česku působící výrobce patentovaných léčiv. Novozélandský systém označuje za jeden z nejtransparentnějších způsobů cenotvorby v oblasti léků. Funguje podle něho na základě určitých společenských dohod mezi výrobci a osvíceným státem a je otázka, zda je to možné u nás, kde podobná společenská dohoda neexistuje. Slabinou „kiwi modelu“ je podle Pavola Mazana to, že není příliš dobrý v oceňování nových, originálních léků, jejichž vývoj stojí obrovské prostředky. „Kdyby všeobecně fungoval novozélandský model, výzkum by zašel na úbytě,“ tvrdí. Jako protipól uvádí Austrálii, kde je volná tvorba cen a tamní výzkumné kapacity vyvinuly řadu nových medikamentů.
Holandský příklad.
V každém případě je ale vysoká spotřeba léků a závratně rostoucí náklady na ně akutním celosvětovým problémem a zaujmout k němu pozici se chystá i unifikující se Evropa. Vědeckým vyjádřením snahy uplatnit v lékové politice vedle klinických hledisek i kritéria ekonomická je vědní obor farmakoekonomika. Jeho přední česká představitelka Lenka Práznovcová z Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové soudí, že revize lékové politiky v Belgii se bude ubírat spíše než novozélandskou holandskou cestou. V Nizozemsku jsou s uplatněním ekonomických faktorů v lékové cenotvorbě nejdál a jejich zkušenosti jsou využívány v přípravě jednotné evropské pozice. Nizozemci podle Lenky Práznovcové vycházeli především ze zkušeností Kanady a Austrálie. Ani v České republice nepovažuje Lenka Práznovcová za možné novozélandské zkušenosti aplikovat. Měli bychom se podle ní orientovat na standardy, které jsou nám blízké.
Nic nového.
Na ministerstvu zdravotnictví patrně cestovní zprávu Josefa Suchopára někam založili. Tiskové oddělení zaslalo na otázku týdeníku EURO, zda úřad považuje za vhodné využít u nás novozélandské zkušenosti, málo srozumitelnou odpověď. Ačkoliv se v otázce vůbec nevyskytlo slovo „nový“ nebo „nové zkušenosti“, ministerstvo píše: „Vaše otázka je poměrně obecná - domníváme se, že se nejedná o „nové zkušenosti“ - alespoň nám není známý žádný nový systém stanovování cen léčivých přípravků, který by byl prezentován na Novém Zélandě. Pokud jde o proces stanovování cen léčivých přípravků v ČR - tento je zcela v kompetenci ministerstva financí.“
Drahý marketing.
Autor koncepce zdravotnictví pro Miladu Emmerovou, ředitel Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Petr Háva na otázku týdeníku EURO odpověděl, že o novozélandském modelu není podrobně informován. O veřejných dražbách ale prohlásil: „Má to něco do sebe. Výrobci léčiv vydávají 25 až 30 procent nákladů na marketing. Na druhé straně konkurence je sice dobrá věc, ale má i své limity a prodej léčiv má svá specifika. Považuji to jako jednu z inspirací pro Evropu.“
V příloze návrhu ministerské koncepce týkající se lékové politiky stojí, že současný systém stanovování maximálních cen pro výrobce léčiv je do značné míry nefunkční. Jednak zbytečně reguluje ceny tam, kde to není zapotřebí, a zabraňuje tak konkurenci, jednak nefunguje tam, kde konkurence neexistuje a kde by bylo žádoucí upravit cenu administrativně. Koncepce uvádí dvě varianty řešení. Buď stanovit pevné ceny – tato eventualita je ale doplněna výčtem závažných rizik – anebo ponechat maximální ceny pouze pro přípravky, které významným způsobem ovlivňují zdravotní stav pacienta. U ostatních léků by pak byla stanovena pouze takzvaná závazná maximální cena, která je rozhodující pro stanovení úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Pro změnu systému cenotvorby by bylo podle koncepce třeba vytvořit kolektiv ekonomicky vzdělaných úředníků a výsledky lze čekat asi za tři roky. Zhruba ve stejném horizontu by mělo dojít ke změnám u dalších složek ceny léku. Koncepce navrhuje zvlášť stanovit výši distribuční přirážky pro distributora a zvlášť pro lékárníka. Distribuční přirážka by měla být stanovena sestupně, aby byla potlačena motivace lékárníků upřednostňovat dražší léčiva. Podporována by měla být preskripce levných léčiv domácího původu.
Sokolí vzlet.
Zpráva společnosti IMS Health uvádí, že loni v Česku loni stouply tržby farmaceutických firem o nevídaných čtrnáct procent a dosáhly 37 miliard korun. Celkové výdaje na léky činily podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky 52 miliard. To je osmadvacet procent celkových výdajů na zdravotnictví. Rozdíl mezi tržbami farmaceutů a celkovými výdaji připadá na marži lékárníků a obchodníků.
