Tuhé mrazy, které sevřely českou kotlinu v ledovém krunýři, jako by předznamenaly, jak se letos bude vyvíjet hospodaření klíčových zdravotnických institucí. Přestože Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zatím takový scénář odmítá, je velmi pravděpodobné, že letos se negativní saldo jejích příjmů a nákladů hluboce propadne. Pokud ministr financí Miroslav Kalousek ve druhém pololetí nesáhne do torničky a nezvýší po tři roky zmrazené odvody za děti, důchodce či nezaměstnané, může se největší zdravotní pojišťovna přiblížit ke stavu z podzimu 2005, kdy na ni byla uvalena nucená správa. Ostatně i další pojišťovny zřejmě letos sotva vyjdou. „Očekávám, že na konci roku budeme mít zásobu peněz na hrazení léčebné péče tak na týden,“ varuje například ředitel dvojky trhu, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra, Jaromír Gajdáček. Ještě loni v půlce roku se přitom tato instituce mohla chlubit rezervou, jež jí vystačila na více než dva měsíce.
Nula s chimérou
Loňské hospodaření, respektive saldo příjmů a výdajů VZP, se podle předběžných výsledků dostalo do záporných 4,038 miliardy korun. Pojišťovna si přitom musela vypomoci dvěma miliardami z rezervního fondu, který beze zbytku vyčerpala. Koncem roku se jí sice podařilo nashromáždit 910 milionů korun na základním fondu, z něhož se hradí zdravotní péče, jenže jen za cenu prodlužování splatnosti závazků vůči zdravotnickým zařízením.
Peníze nicméně potřebovala poslat na účet mimořádného přerozdělení, kam musely všechny zdravotní pojišťovny odevzdat třetinu svých zůstatků z počátku loňského roku. Díky přerozdělení si pak VZP mohla v lednu do kasy připsat 3,135 miliardy korun čistého. Ani to jí ale nevyrovná propad v hospodaření z loňska. Z mimořádného přerozdělení naspořených peněz profitovaly ještě Vojenská a Oborová zdravotní pojišťovna, jejichž bilance se dostaly do kritického stavu. Ostatní pojišťovny naopak o třetinu svých polštářů přišly.
Management VZP v tisku letos během ledna již několikrát připustil pro letošní rok tří- až pětimiliardovou ztrátu. Odborníci z pojistného trhu ale propad odhadují až na jedenáct miliard korun. „Schválený zdravotně pojistný plán na letošní rok předpokládá vyrovnané hospodaření. Konkrétní výsledek může výrazně ovlivnit dopad ekonomické krize, který je nyní velmi obtížně odhadnutelný,“ namítá ale mluvčí VZP Jiří Rod. Jistou korekci napovídají i zřejmě přeceněné hodnoty makroekonomických veličin, na jejichž základě byl plán připraven. Počítal totiž, že letos tempo růstu HDP dosáhne 1,5 procenta, objem mezd vzroste o dvě procenta, ale míra nezaměstnanosti byla kupodivu odhadnuta na 9,6 procenta. Již teď se tedy zdá být patrné, že takový plán nelze dodržet. Například lednová predikce ministerstva financí předpokládá tempo domácího produktu jen na úrovni 0,2 procenta.
„Mimořádný příspěvek by měl VZP stabilizovat cash flow na první pololetí. V tom druhém možná začne zpožďovat platby zdravotnickým zařízením, i když by se neměla dostat do kritické situace. Podobná situace hrozí i Vojenské pojišťovně,“ míní náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek.
Spravedlivější rozpočet
Jenže propad může být nakonec daleko větší. Zhruba polovinu z celkového zdravotnického rozpočtu v objemu kolem 240 miliard korun spolyká nemocniční péče. A její úhrady jsou podle názoru pojišťoven na letošní rok nastaveny více než velkoryse. I když v interpretaci tzv. úhradové vyhlášky, jež určuje, kolik se má poskytovatelům zdravotní péče za jejich služby platit, jsou značné rozdíly.
Ministerstvo zdravotnictví předpokládá, že si špitály letos polepší o tři procenta. Zdravotní pojišťovny ovšem namítají, že jim výdaje vzrostou až o desetinu. A naopak samy nemocnice, jež neváhaly původně požadovat o dvanáct procent tučnější příjmy, tvrdí, že se jejich rozpočet proti loňsku o pár procent zcvrkne. Roli přitom nehraje jen slíbený nárůst platů zdravotníkům o šest a čtvrt procenta. „Zdravotní pojišťovny od letoška již nedávají zvlášť peníze na platy personálu, což dělalo celkem čtyři procenta z objemu. O ty tedy dostaneme méně. Souhrnná inflace za poslední dva roky dosáhla tří až 3,5 procenta a letos vlivem růstu sazby DPH poroste o další až čtyři procenta. To je celkem něco kolem deseti procent, a když od nich odečteme tříprocentní navýšení příjmů, jež slibuje ministerstvo, zůstáváme v reálném propadu sedm procent,“ tvrdí například Petr Fiala, místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic. Podle něj se lépe budou mít jen centra specializované péče a velké kolosy.
Hejtman kraje Vysočina Jiří Běhounek, který zároveň vede zdravotnickou komisi v Asociaci krajů, uznává, že finanční rámec pro nemocnice na letošní rok je nakonec o něco lepší, než se původně čekalo. „Stejně ale nepokryje růst DPH a platů všem zdravotníkům. Nemocnice, které nebudou mít dostatek pacientů a výkonů, dostanou méně peněz. Některá oddělení i celé provozy zřejmě budou vyčleněny ze sítě. Musí se ale přitom dbát na to, aby se všichni pacienti, i ve špatně dostupných oblastech, dostali k základní nemocniční péči. A to ještě nikdo nezkoumal,“ upozorňuje.
Jak je možné, že lze jedno nařízení interpretovat tak odlišně? Především se letos mění systém financování nemocnic. Od paušálních úhrad se přechází na platby pomocí DRG, tedy za léčení konkrétního pacienta. Výše se odvíjí od jeho diagnózy. Tímto způsobem dostanou nemocnice zhruba tři čtvrtiny úhrad, další část formou balíčkových cen za plánované výkony a zbytek, kdy není možné platbu vyjádřit formou DRG, půjde jako dosud paušálem.
Nový způsob by měl udělat pořádek v nespravedlivostech. Dosud se totiž běžně stávalo, že nemocnici paušální rozpočet každý rok o pár procent rostl, i když léčila méně než v předchozím období. „Řada nemocnic si dokázala zvyšovat individuální hodnotu bodu díky tomu, že dostávala stále více peněz za méně péče. Takže ty, které léčily, byly trestány,“ vysvětluje náměstek Nosek.
Drahé podklady
Nyní by měly peníze téct za pacientem. Ani náhodou to však zatím neznamená, že všechny nemocnice dostanou stejný honorář kupříkladu za operaci slepého střeva. Sazba spravedlivá pro všechny totiž do konstrukce vzorečku vstupuje jen z jedné čtvrtiny. Zbylé tři čtvrtiny se počítají z tzv. individuální sazby konkrétní nemocnice, tedy ceny, za niž dokáže odléčit takzvanou jednotku produkce. Jenže ta má široký rozptyl. U malých nemocnic je to od 15 do 36 tisíc korun na případ, u středně velkých se zhruba deseti tisíci případy ročně se interval pohybuje mezi 20 až 34 tisíci a u těch největších je 18 až 36 tisíc korun.
Jednotnou sazbu přitom ministerstvo zdravotnictví stanovilo na podkladech Národního referenčního centra (NRC) na nečekaně vysokých 29 500 korunách. Původně se totiž mluvilo o částce o zhruba tři tisíce korun nižší. „Vycházíme z referenčního období roku 2010 a sazbu počítáme ze skutečných nákladů nemocnice,“ vysvětluje šéf NRC Pavel Kožený. Nutno podotknout, že poklady nedodávají všechny nemocnice, ale jen dvacítka z nich. A mezi nimi mají převahu ty nejdražší – tedy fakultní. Z pokladů VZP za rok 2009 lze vyčíst, že například individuální sazba motolské fakultky dosahovala bezmála 33 tisíc, Všeobecné fakultky přes 29 tisíc. Díky tomu jednotná základní sazba vyrostla na uvedených devětadvacet tisíc korun, zatímco průměr za všechny nemocnice dosahuje sotva šestadvaceti tisíc.
Vzorec, který ze tří čtvrtin vychází z reálných nákladů konkrétní instituce, je tedy konstruován se snahou nevyšťavit velké a zároveň drahé špitály. Všechny s nižší jednotkovou sazbou by si zároveň měly polepšit, ty dražší víceméně zůstanou na svém. Celý vzorec totiž ještě bude násoben sedmiprocentním přídavkem. Nemůže proto existovat nemocnice, která by si udržela pacienty a zároveň prodělala. Naopak příjmy některých špitálů mohou narůst až o pětinu.
Měsíční prodlevy
Pojišťovny se proto obávají, že ztrácejí páku na lůžková zařízení, když je mají do pololetí přesvědčit k zavírání neproduktivních oddělení a stanic a redukci celé sítě. Například VZP dokonce původně předpokládala, že nemocnicím pošle o půl miliardy méně než loni (viz Varující čísla), i když plán již mírně korigovala směrem nahoru. „Domníváme se, že VZP doposud platila nemocnicím nejvyšší individuální sazbu DRG, a proto je náš odhad nárůstu nákladů odlišný od ostatních zdravotních pojišťoven,“ tvrdí mluvčí Rod.
Stejně tak resort zdravotnictví trvá jen na tříprocentním navýšení příjmů nemocnic, a to za podmínky, že budou léčit stejně pacientů jako v roce 2010 (viz Procenta navíc pro nemocnice). „Ale jinak mají pravdu pojišťovny, když říkají, že nemocnice dostanou proti loňsku více peněz. Koeficienty ve vzorci mají krýt mzdové nároky a zvýšenou sazbu DPH. I tak ale nemocnice budou muset hledat zdroje úspor,“ zdůrazňuje Nosek.
I když úhradová vyhláška poměrně razantně stlačuje příjmy laboratoří a radiodiagnostiky, vyšší výdaje na lůžkovou péči se tímto krokem ani zdaleka nevykompenzují. Celkové zadlužení veřejného zdravotního pojištění by mohlo navzdory některým optimistickým předpokladům dosáhnout až osmi procent. Což jsou zhruba měsíční náklady na zdravotní péči. Lze tedy předpokládat, že o tuto dobu se prodlouží lhůty splatnosti faktur za zdravotní služby. „Žádný rok se nestalo, že bychom vydali méně peněz, než se původně předpokládalo. Podle nás letos výdaje na léčení vzrostou o sedm až deset procent. Některé pojišťovny čeká rizikový rok,“ zdůrazňuje ředitel vnitrácké pojišťovny Gajdáček. Pokud ovšem nepřijde lapiduch s transfuzí.
Analýza hospodaření nemocnic
Zisk: nežádoucí status
Krajské a městské nemocnice jsou mnohem větší než soukromé a zdravotní pojišťovny jim platí rychleji než špitálům vlastněným soukromníky
Nemocnice vlastněné krajským či městským úřadem vykazují oproti těm soukromým mnohem častěji ztrátu. Vyplývá to z analýzy společnosti Czech Credit Bureau (CCB). Zaměřila se přitom jen na ty, které mají právní formu obchodní společnosti. Z celkového počtu nemocnic v Česku jsou firmou asi dvě pětiny z nich. Zhruba polovina přitom patří krajským úřadům či městům, druhou půlku ovládají soukromníci. Z nich se vyděluje společnost Agel, jež vlastní osm špitálů. U řady dalších však není možné vlastníka dohledat, protože drží akcie na majitele.
„Navzdory tomu, že krajské a městské nemocnice měly v letech 2008 až 2010 dvojnásobný a případně i ještě vyšší objem aktiv a přidané hodnoty (měřeno mediánem), jejich hospodářský výsledek byl vždy mnohem nižší než u soukromých nemocnic. Navíc v letech 2008 a 2010 dosahoval záporných hodnot,“ upřesňuje analytička CCB Věra Kameníčková.
Soukromé nemocnice vykazovaly v daném období nejen nižší objem osobních nákladů, ale také asi o třetinu nižší tržby. V roce 2010 se však tržby soukromých nemocnic zvýšily meziročně o více než pětinu, zatímco u krajských a městských nemocnic se naopak o dvě procenta snížily.
Spokojenost zaměstnanců především
Přestože obecně jsou nemocnice vlastněné samosprávnými orgány větší, mají větší objem aktiv, produkují více tržeb i přidané hodnoty a na druhou stranu i krátkodobých závazků, ve srovnání se soukromými špitály vykazují ve většině sledovaných ukazatelů výsledky velmi obdobné. „Hodnota žádného z ukazatelů nenaznačuje, že by hospodaření nemocnic zařazených do tohoto souboru bylo v nějakém ohledu kritické, snad s výjimkou ,neziskovosti‘, resp. netvoření zisku v nemocnicích, jejichž vlastníkem je kraj nebo město. Patrně pro jejich vlastníky není zisk až tak důležitým elementem a je pro ně důležitější ,spokojenost‘ zaměstnanců, tedy výše jejich mezd,“ vysvětluje Kameníčková. Ve všech sledovaných letech totiž vykazovaly o něco vyšší podíl osobních nákladů a naopak menší díl na ostatní výdaje včetně například investičních. Celkově vždy hospodařily s vyššími náklady, což se projevuje také v horší rentabilitě tržeb.
Soukromé nemocnice z principu vždy produkovaly lepší hospodářský výsledek než nemocnice krajské a městské. Trend byl ale u obou kategorií podobný: zlepšení v roce 2009 a zhoršení v následujícím období.
Vylepšení dotacemi
Krajské a městské nemocnice se mohou pochlubit nižší zadlužeností. Tady ale zřejmě výraznou roli sehrávají dotace od vlastníků, tedy krajských úřadů a měst. Municipální špitály díky tomu vykazují i lepší likviditu, i když ani u nich nedosahuje optimálních hodnot. V posledních třech letech navíc u soukromníků tento ukazatel rostl, až se v roce 2010 hodnoty u obou skupin téměř sblížily a jen lehce převyšují hodnotu jedna. Zlaté ekonomické pravidlo přitom říká, že ideálně by se likvidita měla pohybovat v úseku mezi 2 až 2,5. Nejen dotace ale vylepšují cash flow nemocnic vlastněných úřady. CCB zjistila, že doba obratu jejich pohledávek je o něco nižší než u soukromých poskytovatelů lůžkové péče. „To naznačuje, že zdravotní pojišťovny jim jako celku platí s menším zpožděním. Navíc se rozdíly mezi nimi v roce 2010 zvětšily,“ upozorňuje na paradox analytička společnosti. Naproti tomu své krátkodobé závazky si obě skupiny plní ve zhruba stejných lhůtách.
